PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

FORMULIR LAMARAN
Gandakan formulir lampiran ini sebanyak 3 rangkap.
Berikan tanda tangan dan pasfoto disebelah kanan lampiran ini.
Kembalikan 3 rangkap formulir ini beserta semua lampiran yang diperlukan dengan
TERCATAT kepada :

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN -

KEMENTERIAN KESEHATAN
u.p. PUSAT PENINGKATAN MUTU SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
Jl. Hang Jebat III Blok F 3 Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12120
Telepon (021) 7245517, 7224819, 7224940, 7224876, Fax (021)-7258057
Tanda Tangan

Data Permohonan Pelamar

Kode Pendaftaran : 2017/20/71/15154
2 0 1 7 / 2 0 / 7 1 / 1 5 1 5 4
Nama Pelamar : dr. Reinhard Godpriest Tuerah
Status Pelamar : Pelamar Baru

Nomor STR : 7111100113143519

Instansi Pengusul : Departemen Pemerintahan

Nama Instansi Pengusul : Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo

Propinsi : Gorontalo

Kabupaten / Kota : Kab. Gorontalo

Surat Rekomendasi : RSU-DINKES, Nomor : 800/3597/RSUD-DUNDA

Tanggal Surat Rekomendasi : 20 November 2017

Unit Kerja dan Status Kepegawaian

Unit Kerja : RSUD DR.M.M. Dunda Limboto, Kab. Gorontalo - Gorontalo

Jenis dan Status Kepegawaian : Honorer/Kontrak, Lainnya

Keterangan Kepegawaian : Tenaga Kontrak

NIP : -

Kabupaten / Kota dan Propinsi : Kab. Gorontalo - Gorontalo

Tanggal Mulai Tugas : 01 September 2016

Rencana Penempatan
Unit Kerja : RSUD dr. M.M. Dunda Limboto

Propinsi : Gorontalo

Kabupaten / Kota : Kab. Gorontalo

BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI

1. Nama Lengkap : dr. Reinhard Godpriest Tuerah

2. Tempat dan Tanggal Lahir : Manado / 11 Mei 1988

3. Jenis Kelamin : pria

4. Agama : Kristen

5. Alamat Korespondensi : Alamat Rumah :

Bumi Nyiur Lingkungan Satu Kecamatan Wanea Bumi Nyiur Lingkungan Satu Kecamatan Wanea
Manado Manado

Telepon : 085240777824 Telepon : 085240777824

Fax :- Fax :-

HP : 085240777824 HP : 085240777824

Riwayat Keluarga

Ayah Ibu

Nama : Drs. Frans Berthi Tuerah Nama : Katrien Boseke SPdK

Agama : Kristen Agama : Kristen

Pekerjaan / Jabatan : PNS Pekerjaan / Jabatan : PNS

Istri

Nama : dr. Riviany Cindy Tandaju

Tempat / Tanggal Lahir : Manado / 1989-08-12

Pekerjaan / Jabatan : Dokter Umum

Alamat : Bumi Nyiur Lingkungan Satu

kecamatan wanea Manado

Tanggal Perkawinan : 16 Oktober 2016

Data Anak

1 Reivand Jeshaiah Manado 04 Juli 2017 Tidak ada

Tuerah
BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Sekolah Dasar :

SD Negeri 66 Manado, Manado (2000)

2. Sekolah Menengah Pertama :

SLTP Negeri 7, Manado (2003)

3. Sekolah Menengah Atas :

SMA Negeri 1 , Manado (2006)

4. Fakultas Kedokteran :

Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi, Manado (2010)

5. Fakultas Kedokteran :

Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi, Manado (2012)

BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN

1. Sebutkan pekerjaan atau jabatan dipemerintahan maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas, serta nama, dan
jabatan atasan langsung secara kronologik.

- Dokter Umum PTT Daerah Provinsi Kalimantan Tengah (Kabupaten Barito Timur) Periode Oktober 2013-
September 2015
-Dokter Umum tenaga kontrak Rsud Dorris Silvanus Palangkaraya Kalimantan Tengah (Januari 2016-Juni 2016
- Dokter Umum Tenaga Kontrak RSUD dr.M.M Dunda Limboto (Agustus 2016-sekarang)

2. Jabatan Sekarang
(Sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan / bestlit terakhir).

Tenaga Kontrak

3. Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta.

dr.Moh.Natsir M.Abdul,M.Kes
(Direktur RSUD dr.M.M.Dunda Limboto)

4. Karya ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya.

Perbandingan Pap Smear dan IVA

5. Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya :

(sebutkan kedudukan saudara pada organisasi / ormas tersebut).

6. Penghargaan dari pemerintah atau swasta (lampirkan foto kopinya).

-
BAGIAN IV : PROGRAM STUDI DAN PUSAT PENDIDIKAN YANG DIINGINKAN

1. Program studi yang diinginkan :

Ilmu Penyakit Mata

2. Pusat pendidikan yang diinginkan :

Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi

3. Waktu mulai pendidikan yang diinginkan :

4. Uraian alasan untuk jawaban diatas :

Ingin Mendapatkan Bantuan Biaya Pendidikan PPSDM KEMENKES

5. Referensi nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh pusat pendidikan untuk informasi dari saudara

Dari Organisasi Profesi :

dr. Fajri Matoka, SpM, Kepala SMF Ilmu Kesehatan Mata RSUD dr.M.M Dunda

Jl.Ahmad A.Wahab No.53

Dari Jabatan :

dr. Moh. Natsir M. Abdul,M.Kes, Direktur RSUD dr.M.M.Dunda Limboto

Jl.Ahmad A.Wahab No.53

Bebas :

DR. Roni Sampir, S.Kep,M.kes, Kadis Kesehatan Kab Gorontalo

Jl. Ahmad A. Wahab Limboto

Bagian V : Pernyataan

Saya, ...dr. Reinhard Godpriest Tuerah... yang bertanda tangan dibawah ini dengan disaksikan oleh
..................................................... Kadinkes Provinsi/Mewakili, dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Semua keterangan yang ditulis di atas adalah BENAR.
2. Jika saya diterima dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis tersebut, maka saya akan mentaati segala ketentuan yang
berlaku.
3. Setelah selesai pendidikan saya akan mentaati seperti peraturan yang berlaku.

..........................., .....23 November 2017.....

Mengetahui/Menyetujui : Pelamar

Materai
6000

____________________________________ dr. Reinhard Godpriest Tuerah

(Nama, tanda tangan, cap, Kadinkes Provinsi/Mewakili) Nama pelamar, tanda tangan
diatas materai