Perihal : ​Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan Kota Manado

Di

Manado

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama Lengkap : Dr.Stanly Fanny Musak

Alamat : Winangun Lingk IV Manado

Tempat/Tanggal Lahir : Manado, 29 September 1973

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tahun Lulusan : 2006

Nomor STR : 7111100317074648

Nomor Rekomendasi OP : 63 / IDI - MDO / R / I / 2018

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) untuk tempat
praktik yang ke ...... dengan alamat di :

1. RSUP Prof.Dr.R.D.Kandou, Jln. Raya Tanawangko No.56 Malalayang Manado

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

a. Fotocopy Surat Tanda Registrasi Dokter (STR) yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh KKI;
b. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat praktiknya;
c. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik;
d. Pas foto berwarna ukuran 4x6 (3 lembar) dan 3x4 (2 lembar);
e. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter gigi yang bekerja di instansi /
fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi / fasilitas kesehatan lain secara
purna waktu.

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terima kasih.

Manado, 18 Januari 2018

Pemohon.

Dr. Stannly Fanny Musak

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Stannly Fanny Musak

Tempat/Tanggal Lahir : Manado, 29 September 1973

Alamat : Winangun Lingk IV Manado

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tahun Lulus : 2006

Nomor STR : 7111100317074648

Nomor Rekomendasi OP : 63 / IDI - MDO / R / I / 2018

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya memiliki tempat praktek sebagai berikut :

1. RSUP Prof. Dr. R.D. Kandou, Jln. Raya Tanawangko No.56 Malalayang Manado

2.

3.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Manado, 18 Januari 2018.

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Dr. Stannly Fanny Musak