MAKASSAR, 4 Maret 2019

KEPADA YTH.
BAPAK GUBERNUR SULAWESI SELATAN
DI -
MAKASSAR

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : dr. ANDI AYU LESTARI

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : PALATTAE, 30 JANUARI 1989
PENDIDIKAN TERAKHIR : PROFESI DOKTER
PEKERJAAN : DOKTER UMUM
ALAMAT : JL. DR.SUTOMO, BALANGNIPA, KEC.SINJAI
UTARA KAB. SINJAI
NO. TELP. / HP. : 081283343301

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN UNTUK DAPAT DIANGKAT

MENJADI CALON PETUGAS HAJI DAERAH (TPHD Pelayanan Bimbingan
Ibadah/TPHD Pelayanan Umum/TKHD) TAHUN 1440H/2019M.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK KAMI LAMPIRKAN BAHAN-
BAHAN SEBAGAI BERIKUT :
1. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI PETUGAS HAJI DAERAH (TPHD
Pelayanan Bimbingan Ibadah/TPHD Pelayanan Umum/TKHD);
2. FAKTA INTEGRITAS PETUGAS HAJI DAERAH;
3. BIODATA CALON PETUGAS HAJI DAERAH;
4. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT DALAM PROSES HUKUM YANG SEDANG
BERJALAN;
5. FOTO COPY KARTU TANDA PENDUDUK (Wilayah Provinsi Sulawesi Selatan);
6. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT DARI DOKTER;
7. SURAT KETERANGAN SEBAGAI UNSUR DARI KBIH DAN /ATAU DARI KEMENTERIAN
AGAMA untuk TPHD Pembimbing Haji;
8. SERTIFIKAT SEBAGAI PEMBIMBING HAJI untuk TPHD Bidang Pelayanan Bimbingan
Ibadah;
9. FOTO COPY IJASAH S.1 untuk TPHD Bidang Pelayanan Umum;
10. FOTO COPY IJASAH KEDOKTERAN dan STR untuk TKHD;

DEMIKIAN PERMOHONAN INI KAMI AJUKAN, ATAS PERHATIAN BAPAK

DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

YANG BERMOHON,

(dr.ANDI AYU LESTARI)

 BIODATA CALON PETUGAS HAJI DAERAH PROVINSI SULAWESI SELATAN
A. BIODATA :
1. Nama : dr. ANDI AYU LESTARI
2. Tempat & Tanggal Lahir : PALATTAE, 30 JANUARI 1989
3. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
4. Alamat : JL. DR. SUTOMO BALANGNIPA KEC. SINJAI UTARA
5. No. Telp./HP. : 081283343301
6. Email : andi_ayu_lestari@yahoo.com

B. DATA KELUARGA
1. Nama Istri/Suami : dr. H. ANDI MUH. AKRAM KASTIRAN
2. Nama Anak : ANDI ALSYAZAN SYAQUILLE MULTAZAM

C. JENJANG PENDIDIKAN :
1. SD, SD INPRES 10/73 PALATTAE Tamat Tahun 2001
2. SMP, SMPN 1 KAHU Tamat Tahun 2004
3. SMA, SMAN 1 KAHU Tamat Tahun 2007
4. S1 FAKULTAS KEDOKTERAN UNDIP Tamat Tahun 2012
5. PROFESI DOKTER UNIVERSITAS DIPONEGORO Tamat Tahun 2015

D. PENGALAMAN PEKERJAAN :
1. Kordinator Marketing Bimbingan Belajar UKMPPD PT.Anugrah Optima Mandiri,
Jakarta (2015-Sekarang)
2. Tutor Bimbingan UKMPPD 2016
3. Penangung Jawab UKS Semesta Health Center, Semarang (2016)
4. Dokter Internship RSUD Sinjai (2016-2017)
5. Dokter Umum Klinik Adifa (2016)
6. Dokter Umum RSUD Sinjai (2017- Sekarang)
7. Dokter Case Manager RSUD Sinjai ( 2018-Sekarang)

E. PENGALAMAN ORGANISASI :
1. Anggota PMR SMP 1 KAHU 2003
2. Sekertaris Remaja Mesjid SMP 1 KAHU 2003
3. Sekertaris KOPERASI SMA 1 KAHU
4. Sekertasi Himpunan Pelajar Islam Cabang Bone 2005
5. Anggota KAMMI 2008
6. Bendahara Ikatan Kekeluargaan Mahasiswa Sulawesi Selatan 2008
7. Komisi Interna SENAT FK UNDIP 2008
8. Staf Departemen Syiar ROHIS BEM KU UNDIP 2009
9. Ketua Devisi Ilmiah Kelompok Study Mahasiswa FK UNDIP 2009
10. Anggota Komite Medik RSUD Sinjai 2017 - Sekarang
11. Anggota IDI Pengembangan Ilimiah 2017- Sekarang

Demikian biodata ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sinjai, 4 Maret 2019

Yang membuat pernyataan,

( dr. ANDI AYU LESTARI )

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN SEBAGAI CALON PETUGAS HAJI DAERAH
PROVINSI SULAWESI SELATAN
TAHUN 1440H/2019M

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ANDI AYU LESTARI
Tempat dan Tanggal Lahir : PALATTAE, 30 JANUARI 1989

Pendidikan Terakhir : PROFESI DOKTER

Alamat : JL.DR.SUTOMO, BALANGNIPA,KEC. SINJAI UTARA KAB.

SINJAI

Pekerjaan : DOKTER UMUM

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditunjuk sebagai TPHD/TKHD Tahun 2019,
saya sanggup melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab, bekerja sesuai jadwal,
tidak akan mengajukan permohonan pulang lebih awal serta tidak akan memahrami atau
dimahrami (istri/suami, orang tua/anak kandung) baik sebagai petugas haji maupun
sebagai jemaah haji.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dan atau tekanan dari siapapun.

Makassar, 4 Maret 2019

Yang membuat pernyataan,

MATERAI
6.000

( dr. ANDI AYU LESTARI )

 FAKTA INTEGRITAS PETUGAS HAJI DAERAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. ANDI AYU LESTARI
Tempat dan Tanggal Lahir : PALATTAE, 30 JANUARI 1989

Pendidikan Terakhir : PROFESI DOKTER

Alamat : JL.DR.SUTOMO, BALANGNIPA, KEC. SINJAI UTARA KAB.SINJAI

Pekerjaan : DOKTER UMUM

Menyatakan dan berkomitmen sanggup melaksanakan tugas sebagai Tim Petugas Haji Daerah
(TPHD)/Tim Kesehatan Haji Daerah (TKHD) Tahun 1440H/2019M dengan baik sesuai dengan
ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Jujur, bertanggung jawab dan
melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari saya terbukti
melakukan kecurangan dan pelanggaran, saya sanggup mempertanggungjawabkan sesuai
dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Makassar, 4 MARET 2019

Yang membuat pernyataan,

( dr. ANDI AYU LESTARI )

 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT DALAM PROSES HUKUM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ANDI AYU LESTARI

Tempat dan Tanggal Lahir : PALATTAE,30 JANUARI 1989

Pendidikan Terakhir : PROFESI DOKTER

Alamat : JL. DR.SUTOMO BALANGNIPA, KEC.SINJAI UTARA

KAB.SINJAI

Pekerjaan : DOKTER UMUM

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa tidak terlibat dalam

proses hukum yang sedang berjalan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan

bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar.

Makassar, 4 MARET 2019

Yang membuat pernyataan,

MATERAI
6.000

( dr. ANDI AYU LESTARI )