LAMPIRAN 1-A EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI

KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983

DAFTAR KELUARGA APARATUR SIPIL NEGARA

I. Yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama : dr. Hikmawati, Sp.S.,M.Kes
2. NIP : 19720820 200212 2 005
3. Pangkat/ Golongan : Pembina / IV. a
4. Jabatan/Pekerjaan : Staf Medis Fungsional
5. Instansi : Rumah Sakit Daerah Sinjai
6. Tempat dan Tgl Lahir : Bakunge, 20 Agustus 1972
7. Jenis kelamin : Perempuan
8. Agama : Islam
9. Alamat : Jl. Jenderal Sudirman No.47, Kel. Biringere, , Kec.Sinjai Utara,
Kab.Sinjai
II. Susunan Keluarga :
1. Istri/ Suami

JENIS TGL TANDA

NO NAMA KELAMIN PERKAWINAN ALAMAT TANGAN KET
SUAMI/
ISTRI
1 2 3 4 5 6 7
1. Budiman, S.Pt Laki-laki 02 – 01 - 2003 Jl. Jenderal Sudirman SUAMI
No.47, Kel. Biringere,
, Kec. Sinjai Utara,
Kab.Sinjai
2. Anak

NO NAMA JENIS TGL LAHIR NAMA AYAH/IBU KET

KELAMIN
1 2 3 4 5 6
1. Moh. Amier Budiman Laki - Laki 23-09-2003 Budiman, S.Pt / AK
dr. Hikmawati,Sp.S.,M.Kes

2. Siti Aulia Budiman Perempuan 21-04-2005 Budiman, S.Pt / AK

dr. Hikmawati,Sp.S.,M.Kes

3. Moh. Anwar Budiman Laki - Laki 04-03-2009 Budiman, S.Pt / AK

dr. Hikmawati,Sp.S.,M.Kes

Sinjai, 05 Februari 2020

Mengetahui :
Direktur RSUD, Yang menerangkan,

dr. H. AMALUDDIN, Sp.PD dr. Hikmawati, Sp.S.,M.Kes

NIP. 19630618 198910 1 002 NIP. 19720820 200212 2 005
 LAMPIRAN 1-A EDARAN KEPALA BADAN ADMINISTRASI
KEPEGAWAIAN NEGARA
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983
LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1. Yang bertanda tangan dibawah ini

a. Nama : dr. Hikmawati, Sp.S.,M.Kes
b. Nip : 19720820 200212 2 005
c. Pangkat / Gol. Ruang : Pembina / IV. a
d. Jabatan : Staf Medis Fungsional
e. Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Sinjai
f. Tempat dan Tgl.Lahir : Bakunge, 20 Agustus 1972
g. Jenis Kelamin : Perempuan
h. Agama : Islam
i. Alamat : Jl. Jenderal Sudirman No.47, Kel. Biringere, , Kec.Sinjai Utara,
Kab. Sinjai
2. Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa Saya :
a. Pada Tanggal : 02 – 01 - 2003
b. Di : Dusun Pakkita
Telah Melangsungkan Perkawinan Pertama dengan Wanita /Pria. Sebagai berikut di bawah
ini :
a. Nama : Budiman, S.Pt
b. Nip : 19710521 200502 1 002
c. Pangkat/Gol.ruang : Pembina/ IV.a
d. Jabatan / Pekerjaan : PNS
e. Satuan Organisasi : Dinas Perikanan Kab. Sinjai
f. Tempat dan Tgl. Lahir : Pompanua, 21 Mei 1971
g. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
h. Agama : Islam
j. Alamat : Jl. Jenderal Sudirman No.47, Kel. Biringere, , Kec.Sinjai Utara,
Kab. Sinjai
Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan :
a. Salinan Sah surat nikah/ akta Perkawinan sebanyak 1 ( Satu ) Lembar
b. Pas foto Isteri/ Suami saya ukuran sebanyak 2 X 3 cm sebanyak 2 (Dua) Lembar
5. Berhubungan dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat Perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberian KARIS / KARSU bagi istri/ Suami saya
6. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

HORMAT SAYA

dr. Hikmawati, Sp.S.,M.Kes

NIP : 19720820 200212 2 005