Rangkasbitung, 04 Maret 2019

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lebak
cq. PANITIA REKRUTMEN ENUMERATOR RIFASKES 2019
di
Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NURANI MAHMUDATUL ALIYAH
Tempat/Tanggal lahir :
BANDUNG, 29 April 1996
Usia :
23 Tahun
Jenis Kelamin :
PEREMPUAN
Pendidikan Terakhir :
D-III ANALIS KESEHATAN
Status Pekerjaan :
Bekerja
Status Pernikahan :
Belum Menikah
Alamat Domisili :
KP. RUMBUT RT/RW 001/002 DESA KADUAGUNG BARAT KECAMATAN
CIBADAK KABUPATEN LEBAK
Alamat Sesuai KTP : KP. RUMBUT RT/RW 001/002 DESA KADUAGUNG BARAT KECAMATAN
CIBADAK KABUPATEN LEBAK
No. Hp : 089529117380
Alamat Email : nmaliyah@gmail.com

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak/Ibu, untuk dapat menerima saya sebagai calon
Enumerator RIFASKES 2019.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, bersama ini saya lampirkan beberapa persyaratan sebagai
berikut :
1. Surat lamaran
2. SKCK
3. Fotocopy ijazah terakhir dan transkrip nilai dilegalisir (1 lembar)
4. Foto copy KTP (1 lembar)
5. Foto copy kartu BPJS/KIS atau asuransi lain (1 lembar)
6. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Puskesmas/RS Pemerintah (1 lembar)
7. Surat Pernyataan bermeterai yang berisi :
a. Tidak sedang menjalani pendidikan
b. Tidak sedang hamil dan masa nifas atau menyusui selama proses pengumpulan data
c. Bersedia ditempatkan dimanapun
d. Bersedia mematuhi perundang-undangan dan etika selama riset

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan pertimbangannya Saya ucapkan
terimakasih.

Hormat Saya,

NURANI MAHMUDATUL ALIYAH

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : NURANI MAHMUDATUL ALIYAH
Tempat / Tanggal Lahir : BANDUNG, 29 APRIL 1996
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
No. KTP (NIK) : 3602186904960001
Alamat Lengkap : KP. RUMBUT RT/RW 001/002 DESA KADUAGUNG BARAT
KECAMATAN CIBADAK KABUPATEN LEBAK

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tidak sedang menjalani pendidikan
2. Tidak dalam keadaan hamil/bersedia tidak hamil, dan tidak dalam masa nifas selama
pengumpulan data*;
3. Bersedia ditempatkan dimanapun
4. Bersedia mematuhi perundang-undangan dan etika yang berlaku selama riset
berlangsung.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun. Apabila dikemudian hari ternyata melanggar atau pernyataan ini tidak
benar maka saya siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum yang
berlaku.

Rangkasbitung, 04 Maret 2019

Yang membuat pernyataan,

(materai 6000)

NURANI MAHMUDATUL ALIYAH

Keterangan :
*Bagi perempuan