SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama : Muntofingah, S. Farm., Apt.

Tempat/tanggal lahir : Kebumen, 31 Maret 1994
NIP : 19940331 201902 2 008
Pangkat/Gol. Ruang : III/b
Jabatan : Apoteker
Agama : Islam
Pendidikan : S-1 Profesi Apoteker
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Rumah : Desa Bendogarap RT 01 RW 03, Kecamatan Klirong,
Kabupaten Kebumen
No. Telp./HP : 089 636 461 078

Dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Bersedia mengikuti dan menjadi Peserta Program Dana Sosial Kematian yang
diselenggarakan oleh Dewan Pengurus KORPRI Kabupaten Cilacap.
2. Tidak berkeberatan dan bersedia apabila gaji/honor saya diambil/dipotong langsung
oleh juru bayar (Bendahara Gaji Bagian Keuangan)/BPD Jateng cabang Cilacap atau
membayar langsung melalui sub. unit/ pengurus kecamatan KORPRI bagi pensiunan,
uang sebesar Rp. 1.000,- (seribu rupiah) setiap ada anggota KORPRI yang mengikuti
Program Dana Sosial Kematian yang meninggal dunia.
3. Bersedia tidak mendapatkan hak dari Program Dana Sosial Kematian apabila selama
2 (dua) bulan tidak membayar tersebut angka 2.

Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dengan sebenar-
benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun serta dapat digunakan sebagai alat
bukti yang sah.

Cilacap, 26 April 2019

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Cilacap
Selaku Penasihat KORPRI Yang Membuat Pernyataan,

dr. MARWOTO, M. Si. MUNTOFINGAH, S. Farm., Apt.

Pembina Tk. I NIP. 19940331 201902 2 008
NIP. 19610307 198803 1 005