Tuban, 23 Januari 2021

Hal : Permohonan Tenaga Non PNS Kepada :

Dinas Kesehatan Kab. Tuban Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Tahun 2021 Kabupaten Tuban

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Arie Ratna Safitri, A.Md. Keb
Tempat Tanggal Lahir : Tuban, 19 April 1992
Pendidikan : D III Kebidanan
Nama Jabatan : Bidan
Alamat KTP : Ds.Latsari Rt 012 Rw 004 Kab. Tuban
No. Telp / HP dan alamat email : 082143189774 / arieratna65@gmail.com

Bermaksud untuk menjadi Tenaga Non PNS Dinas Kesehatan Kabupaten Tuban tahun 2021, dan
sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Fotocopy Ijazah dan Transkip Nilai yang di legalisir
2. Fotocopy KTP dan KK
3. Fotocopy STR yang masih berlaku
4. Pas foto 4 x 6 sebanyak 2 lembar
5. Pengalaman Kerja
6. Daftar Riwayat Hidup
7. Fotocopy Sertifikat Pelatihan
8. Surat Pernyataan

Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan saya bersedia bertanggung jawab.
Demikian permohonan ini dan atas perhatiannya saya sampaikan terima kasih.

Hormat Saya,

(Arie Ratna Safitri, A.Md. Keb)

SURAT PERNYATAAN
 Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Arie Ratna Safitri, A.Md. Keb
Tempat/Tanggal Lahir : Tuban, 19 April 1992
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan Yang Dilamar : Bidan
Alamat Sesuai KTP : Ds. Latsari Rt 012 Rw 004 Kec. Bancar
Kab. Tuban
No. Telepon/HP : : 082143189774

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Bersedia dikontrak menjadi tenaga Non PNS di Dinas Kesehatan/ RSUD R. Ali Manshur /
Puskesmas dan bersedia di tugaskan di seluruh wilayah kabupaten Tuban,
2. Tidak terikat kontrak kerja dengan instansi pemerintah maupun swasta,
3. Tidak menuntut untuk diangkat menjadi CPNS,

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sungguhnya dan saya bersedia dituntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yng diambil oleh Pemerintah
Kabupaten Tuban, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Jatirogo, 23 Januari 2021

Yang membuat pernyataan,

(Arie Ratna Safitri, Amd. Keb)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. IDENTITAS DIRI
Nama : Arie Ratna Safitri
Tempat,tanggal lahir : Tuban, 19 April 1992
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat KTP : Ds. Latsari Rt 012 Rw 004 Kec.
Bancar Kab. Tuban
No. Telepon : 082143189774
B. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Tahun 1998-2004 SDN Latsari 04
2. Tahun 2004-2007 SMP Nu Bancar
3. Tahun 2007-2010 SMA Negeri Jatirogo
4. Tahun 2010-2013 D III Kebidanan Akes Rajekwesi Bojonegoro
C. SERTIFIKAT KOMPETENSI
1. Tahun 2015 Pelatihan Klinik Standarisasi Asuhan Persalinan Normal
2. Tahun 2020 Pelatihan Klinik Standarisasi Teknologi Kontrasepsi Terkini
D. PENGALAMAN KERJA
1. RSUD R. Ali Manshur Jatirogo mulai tanggal 01 Juli 2019 sampai dengan sekarang
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
dipertanggung jawabkan
 PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
DINAS KESEHATAN
RSUD R. ALI MANSHURJATIROGO
Jln.Raya Timur No.131 Jatirogo Telp (0356) 551064
Email : rsud.alimanshur19@gmail.com Kode Pos (62362) TUBAN

SURAT KETERANGAN
No.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. NOOR ISTICHAWARI. MM
NIP : NIP. 19660617 200212 2 003
Pangkat/ golongan : Pembina Tingkat I/ IV B
Jabatan : Direktur RSUD R. Ali Manshur Jatirogo
Instansi : RSUD R. Ali Manshur Jatirogo

Dengan ini menerangkan dengan sebenarnya, bahwa :

Nama : Fina Efi Lestari Liana, AMd.Keb
Tempat, tgl lahir : Tuban, 01 April 1997
Alamat :Dsn. Mundri RT 001 RW 005 Desa Sidodadi Kecamatan
Bangilan Kabupaten Tuban

Bahwa nama tersebut adalah sebagai Bidan yang melakukan Praktik Asuhan Kebidanan di
wilayah kerja RSUD R. Ali Manshur Jatirogo terhitung mulai tanggal 05 Nopember 2019 sampai
dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenar-benarnnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
MAH SAKIT
@gmail.com Pos 62362 TU

Jatirogo, 23 Januari 2021

Direktur RSUD R. Ali Manshur Jatirogo

Kabupaten Tuban

dr. Hj. NOOR ISTICHAWARI. MM

NIP. 19660617 200212 2 003