PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DARUL AZHAR
Jalan Batu Benawa RT.09 Desa Bersujud, Kecamatan Simpang Empat
Kode Post : 72213 Email : puskesmas_darulazhar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

No: B/445.1/ /PKM.DA-TU.4/VI/2023

Yang terhormat,
Kepala KUA
Di Tempat

Telah datang ke Puskesmas Darul Azhar calon pengantin (catin)

Sebagai berikut:
 Catin Perempuan
 Nama : NADIA KHAIRUNNISA
 Tanggal Lahir : Sungai Kecil, 17 Februari 2003
 Alamat : Gg. Anda RT.08 Desa Bersujud Kec. Simpang Empat,
Kab. Tanah Bumbu
 Catin Laki-Laki
 Nama : DIKA WAHYUDI
 Tangal Lahir : Kampung Baru, 06 Januari 2000
 Alamat : Perum Datar Laga Desa Kupang Berkah Jaya
Kec. Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu

Terhadap catin tersebut diatas telah kami lakukan pelayanan kesehatan meliputi konseling dan
pemeriksaan kesehatan.
Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan semestinya.

Simpang Empat, 09 Juni 2023

dr. Rizki Tri Agustin

NIP. 19880817 202202 2 001

*) KUA/Kantor Catatan Sipil/Lembaga Agama

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DARUL AZHAR
Jalan Batu Benawa RT.09 Desa Bersujud, Kecamatan Simpang Empat
Kode Post : 72213 Email : puskesmas_darulazhar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

No: B/445.1/114/PKM.DA-TU.4/III/2023

Yang terhormat,
Kepala*……………………….
Di …………………………….

Telah datang ke Puskesmas Darul Azhar calon pengantin (catin)

Sebagai berikut:
1. Catin Laki-laki
 Nama : Deni Suryani
 Tanggal Lahir/Umur : Batulicin, 01 Januari 2001
 Alamat : Gg. Rahmat RT 006 RW 002 Desa Kamppung Baru Kec.
Simpang Empat
2. Catin Perempuan
 Nama : Ulan
 Tanggal Lahir : Kotabaru, 11 Maret 2001
 Alamat : Jl. Setia Kawan RT 009 Desa Barokah Kec. Simpang Empat

Terhadap catin tersebut diatas telah kami lakukan pelayanan kesehatan meliputi konseling dan
pemeriksaan kesehatan.
Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan semestinya.

Simpang Empat, 06 Februari 2021

dr. Resky Aulia Nisa

*) KUA/Kantor Catatan Sipil/Lembaga Agama

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DARUL AZHAR
Jalan Batu Benawa RT.09 Desa Bersujud, Kecamatan Simpang Empat
Kode Post : 72213 Email : puskesmas_darulazhar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

No: B/445.1/ /PKM.DA-TU.4/III/2023

Yang terhormat,
Kepala*……………………….
Di …………………………….

Telah datang ke Puskesmas Darul Azhar calon pengantin (catin)

Sebagai berikut:
1. Catin Laki-laki
 Nama : TUTUT PRASETYO BUWONO
 Tanggal Lahir/Umur : Kotabaru, 23 Mei 1987
 Alamat : Bangun Rejo RT 002 RW 001 Desa Bangun Rejo.
Kec. Pulau Laut Tanjung Selayar Kab. Kotabaru
2. Catin Perempuan
 Nama : SRI WAHYUNI
 Tanggal Lahir : Kotabaru, 13 September 1990
 Alamat : Jl. Kebanjiran No.32 RT 002 Kel.Tungkaran pangeran
Kec.Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu

Terhadap catin tersebut diatas telah kami lakukan pelayanan kesehatan meliputi konseling dan
pemeriksaan kesehatan. HCG NEGATIF (Pasien Tidak Hamil).
Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan semestinya.

Simpang Empat, 11 Maret 2023

dr. Ferisa Aprintha

NIP. 19910427 202012 2 017

*) KUA/Kantor Catatan Sipil/Lembaga Agama

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DARUL AZHAR
Jalan Batu Benawa RT.09 Desa Bersujud, Kecamatan Simpang Empat
Kode Post : 72213 Email : puskesmas_darulazhar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

No: B/445.1/114/PKM.DA-TU.4/II/2021

Yang terhormat,
Kepala*……………………….
Di …………………………….

Telah datang ke Puskesmas Darul Azhar calon pengantin (catin)

Sebagai berikut:
3. Catin Laki-laki
 Nama : Deni Suryani
 Tanggal Lahir/Umur : Batulicin, 01 Januari 2001
 Alamat : Gg. Rahmat RT 006 RW 002 Desa Kamppung Baru Kec.
Simpang Empat
4. Catin Perempuan
 Nama : Ulan
 Tanggal Lahir : Kotabaru, 11 Maret 2001
 Alamat : Jl. Setia Kawan RT 009 Desa Barokah Kec. Simpang Empat

Terhadap catin tersebut diatas telah kami lakukan pelayanan kesehatan meliputi konseling dan
pemeriksaan kesehatan.
Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan semestinya.

Simpang Empat, 06 Februari 2021

dr. Ani Rahmawati

NIP. 19910507 201903 2 018

*) KUA/Kantor Catatan Sipil/Lembaga Agama

 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DARUL AZHAR
Jalan Batu Benawa RT.09 Desa Bersujud, Kecamatan Simpang Empat
Kode Post : 72213 Email : puskesmas_darulazhar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON PENGANTIN

No: B/445.1/ /PKM.DA-TU.4/II/2021

Yang terhormat,
Kepala*……………………….
Di …………………………….

Telah datang ke Puskesmas Darul Azhar calon pengantin (catin)

Sebagai berikut:
5. Catin Laki-laki
 Nama :
 Tanggal Lahir/Umur :
 Alamat :

6. Catin Perempuan
 Nama :
 Tanggal Lahir :
 Alamat :

Terhadap catin tersebut diatas telah kami lakukan pelayanan kesehatan meliputi konseling dan
pemeriksaan kesehatan.
Demikian surat keterangan kesehatan ini dibuat dengan sebenarnya dan digunakan semestinya.

Simpang Empat, 2021

dr…………………………………
NIP.

*) KUA/Kantor Catatan Sipil/Lembaga Agama