PEMERINTAH KABUPATEN WAY

KANAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH
Alamat::Jl.Nakula sadewa No 2 Kampung Serupa Indah
No telp. 085269596114 Kode Pos 34762

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UPT PUSKESMAS SERUPA INDAH KABUPATEN WAY KANAN
DENGAN
KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN PAKUAN RATU KABUPATEN WAY
KANAN

NOMOR : 445/ / PKM-SI/I/ 2024

Yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama : Ns. Suardi Ahmad, S.Kep., M.M

NIP : 198212082008041001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Serupa Indah

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Serupa Indah yang
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama : Abu Sujak, S.Ag

Nip : 19700930 200312 1 001
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina / IV A
Jabatan : Kepala KUA Kecamatan Pakuan Ratu
Alamat : Pakuan Ratu
Kabupaten Way Kanan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kantor Urusan Agama, yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerja sama dengan ketentuan ketentuan yang di atur
dalam pasal-pasal berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Pihak Kedua sepakat menerima pelayanan kesehatan dari pihak pertama.

2. Pihak pertama sepakat memberikan pelayanan kesehatan kepada pihak
kedua.
3. Tingginya angka kematian ibu (AKI) yaitu sebesar 359/100.000 kelahiran hidup.
Membuat Pemerintah meluncurkan berbagai upaya kesehatan untuk mengendalikan
Angka kematian ibu Yaitu salah satunya dengan pemeriksaan kesehatan dan
pemberian imunisasi bagi calon pengantin.
4. Tes kesehatan ini diperlukan untuk memeriksa kesiapan tubuh kedua calon
mempelai untuk Punya anak , juga memastikan bahwa tubuh mereka bebas penyakit
berbahaya yang bisa di tularkan ke pasangan lewat hubungan seksual.
5. Hasil tes kesehatan sebelum menikah ini menjadi salah satu syarat yang harus di
berikan dalam Berkas pengajuan surat nikah ke KUA. Karena itu termasuk salah
satu hal yang penting dalam Persiapan pernikahan. Tes kesehatan pranikah bisa
anda lakukan di rumah sakit maupun Puskesmas.
6. Mengetahui kondisi pasangan serta proyeksi pernikahan yang berkaitan dengan
masalah Kesehatan reproduksi (fertilitas) genetika(keturunan).
7.Memperoleh kesiapan mental karena sudah mengetahui kondisi kesehatan calon
pasangan hidupnya.

PASAL 2
PROSEDUR PELAYAN

1. Umum
Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh pihak pertama kepada calon
pengantin yang dikelola oleh pihak kedua dengan ketentuan sebagai berikut :
A. Antara pihak pertama dan pihak kedua telah sepakat dan menandatangani
perjanjian kerjasama pelayanan kesehatan.
B. Kriteria calon pengantin yang dilayani adalah calon pengantin yang akan
menjalani akad nikah di KUA di wilayah kerja Puskesmas Serupa Indah.
C.Pelayanan diberikan kepada pihak kedua, setelah konfirmasi pada hari
sebelumnya pelayanan sesuai dengan kondisi saat ini dengan tetap melaksanakan
protokol kesehatan.
D. Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan calon pengantin dan pasangan
mendapatkan Sertifikat layak kawin maka pasangan akan menyerahkan ke pihak ke
dua.
E.Pelaksanaan bimbingan perkawinan tatap muka disesuaikan dengan
menggunakan modul Bimbingan yang telah disusun oleh kementerian agama.
F. Hadir bersama pasangan .

2. Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh pihak kedua adalah sebagai

berikut :
A. Pemberian imunisasi kepada calon pengantin
B. Pembuatan Surat Keterangan Imunisasi untuk calon pengantin
C. Melakukan pemeriksaan Tekanan Darah, Berat Badan,HB, HIV, Siphilis dan
HIV.
D. konseling kesehatan kepada calon pengantin.

3. Pihak kedua mempunyai kewajiban sebagai berikut :

A. Menyiapkan dan mengirimkan data calon pengantin
 B. Memberitakukan calon pengantin untuk mendapatkan pelayanan imunisasi
di puskesmas
Serupa Indah.
C. Menyiapkan calon pengantin yang akan diberikan pelayanan kesehatan.

PASAL 3
TEMPAT PELAYANAN

Pelayanan Kesehatan dilaksanakan di UPT Puskesmas Serupa Indah.

PASAL 4
ALUR PELAYANAN

ALUR PELAYANAN LINTAS SEKTOR

Surat pengantar
KUA Pemeriksaan kesehatan

Pasangan calon pengantin Pendaftaran, pencatatan pelaporan

Pelayanan kesehatan

- Pemeriksaan kesehatan

- pemberian KIE kespro

Sertifakat caten (sertifikat layak kawin) -
Imunisasi TT
Pasangan pengantin

ALUR PELAYANAN DALAM GEDUNG PUSKESMAS

DAFTA BP LAB TT APOTI

PEMERIKSAAN KONSELIN K
TB, BB, KASIR
TD,LILA

PASAL 5
Segala biaya pemeriksaan kesehatan calon pengantin dibebankan kepada calon
pengantin.

PASAL 6
JANGKA WAKTU

1) Perjanjian kerjasama ini berlaku sejak tanggal 4 Januari 2023 sebagai awal
dimulainya kerjasama UPT Puskesmas Serupa Indah dengan Kantor
Urusan Agama kecamatan Pakuan Ratu Kabupaten Way Kanan.
2) Apabila perjanjian ini tidak berjalan sesuai yang disepakati, maka KEDUA
BELAH PIHAK akan menempuh jalan musyawarah.

PASAL 7
KETENTUAN LAIN-LAIN

1) Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam dalam perjanjian ini
akan diatur dalam perjanjian tambahan dan merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.
2) Perjanjian ini tetap berlaku walaupun terjadi pergantian kepemimpinan pejabat
baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA.

PASAL 8
KETENTUAN PENUTUP

1) Tiap lembar yang merupakan bagian dari surat perjanjian , setelah dibaca
diparaf oleh KEDUA BELAH PIHAK pada sudut kanan bawah.
2) Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) distampel pada rangkap
pertama dan kedua sebagai naskah asli, dan semua rangkap mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

DITETAPKAN : SERUPA INDAH

PADA TANGGAL : 02 - 01 - 2024

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KANTOR URUSAN AGAMA KEPALA PUSKESMAS SERUPA INDAH

ABU SUJAK, S.Ag Ns. Suardi Ahmad, S.Kep., M.M

NIP . 19700930 200312 1 001 NIP. 198212082008041001

MENGETAHUI
CAMAT PAKUAN RATU
Hj. NURLELA, S.Pd.M.MPd
NIP . 19680612 199408 2 001