PERJANJIAN KERJASAMA

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BENAI

DENGAN
KOORDINATOR WILAYAH DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA KECAMATAN BENAI
TENTANG
PEMBENTUKAN DOKTER KECIL DAN GURU UKS TINGKAT
SEKOLAH DASAR (SD) SE KECEMATAN BENAI

UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BENAI

KECAMATAN BENAI
KABUPATEN KUANTAN SINGINGI
TAHUN 2019

PIHAK I PIHAK II
 PERJANJIAN KERJASAMA
UPTD KESEHATAN PUSKESMAS BENAI
DENGAN
KOORDINATOR WILAYAH DINAS PENDIDIKAN
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA KECAMATAN BENAI
TENTANG
PEMBENTUKAN DOKTER KECIL DAN GURU UKS TINGKAT
SEKOLAH DASAR (SD) SE KECEMATAN BENAI
NOMOR : 440/27/UPTD Kes-BNI/I/2019
NOMOR : 007/SD-002/BN/2019/42.2

Pada hari ini Kamis tanggal Tujuh Belas bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama                   : ADAM SMET, S.Kep
Jabatan                 : Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Benai
Alamat                  : Jl. Agussalim Desa Benai Kecil Kecamatan Benai
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Kesehatan Puskesmas Benai
Kecamatan Benai, Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama                    : ARNALIS, S.Pd

Jabatan                : Ketua K3S Kecamatan Benai
Alamat                  : Jl Soekarno-Hatta Kelurahan Benai Kecamatan Benai
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah Dasar (SD) se Kecamatan Benai
Kabupaten Kuantan Singingi, Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK tanpa mengurangi
ketentuan hukum yang berlaku kedua belah pihak sepakat menjalin kerjasama (selanjutnya
disebut “Perjanjian”) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam
pasal-pasal berikut:

PASAL 1
DEFENISI DAN PENGERTIAN

1. Dokter kecil adalah siswa yang memenuhi kriteria dan telah dilatih untuk ikut
melaksanakan sebagian usaha pemeliharaan dan peningkatan kesehatan terhadap diri
sendiri, teman, keluarga dan lingkungannya.
2. Guru UKS adalah Guru olahraga yang telah dilatih untuk ikut melaksanakan sebagian
kegiatan UKS di sekolah termasuk PHBS di sekolah.

PIHAK I PIHAK II
 PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Pihak Pertama sepakat memberi materi pelatihan baik teori maupun praktik tentang
kesehatan kepada Pihak Kedua.
2. Pihak Kedua sepakat menerima materi pelatihan baik teori maupun praktik tentang
kesehatan dari Pihak Pertama.

PASAL 3
KETENTUAN PELATIHAN

1. Umum
     Materi pelatihan baik teori maupun praktik tentang kesehatan diberikan oleh Pihak
Pertama kepada siswa dan guru yang dikelola oleh Pihak Kedua dengan ketentuan  :
a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Pelatihan Dokter kecil dan Guru UKS
b. Pelatihan dikelola olah Pihak Pertama, termasuk Kepanitiaan dan Nara sumber
c. Kriteria siswa yang akan dikirim oleh Pihak Kedua adalah anak didik yang pada saat
pelatihan terdaftar di sekolah tersebut.
d. Kriteria guru yang akan dikirim oleh Pihak Kedua adalah guru olahraga yang pada saat
pelatihan terdaftar di sekolah tersebut.
2. Pihak Pertama berkewajiban mempersiapkan dan memberikan Materi pelatihan sebagai
berikut  :
a. Dasar Kebijkan Pelatihan Dokter kecil dan Guru UKS
b. BLC (dinamika kelompok)
c. Dokter kecil
d. Guru UKS dan PHBS di sekolah
e. Program Usaha Kesehatan Sekolah
f. Obat-obatan sederhana
g. Pertolongan Pertama pada Kecelakaan (P3K)
h. Pembidaian
i. Pencegahan Penyakit Menular (P2M)
j. Kesehatan pribadi
k. Imunisasi
l. Kesehatan Gigi dan Mulut
m. Kesehatan Pribadi
n. Kesehatan Lingkungan
o. Pemeriksaan Mata dan Telinga
p. Ilmu Gizi

PIHAK I PIHAK II
 q. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
3. Pihak Kedua mempunyai kewajiban :
a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik sesuai dengan kriteria
dan jumlah yang telah ditentukan, yaitu :
1) Telah menduduki kelas 4 dan 5 yang belum pernah mengikuti pelatihan dokter kecil
2) Berprestasi di sekolah
3) Berbadan sehat
4) Berwatak pemimpin dan bertanggungjawab
5) Berpenampilan bersih dan berperilaku sehat
6) Berbudi pekerti baik dan suka menolong
7) Di izinkan oleh orang tua
8) Jumlah siswa yang dikirimkan sesuai dengan yang telah disepakati, yaitu 5 orang
siswa per sekolah, kecuali ada beberapa sekolah yang mengirimkan 2 atau 3 siswa
karena sesuai dengan jumlah siswa di sekolah
b. Menyiapkan dan mengirimkan Guru sesuai dengan kriteria dan jumlah yang telah
ditentukan, yaitu guru olahraga.
c. Siswa dan Guru calon Dokter Kecil dan calon Guru UKS Membawa Surat Perintah
Tugas (SPT) dari sekolah masing-masing sebagai kelengkapan administrasi.
4. Pihak Pertama berhak mendapatkan Jasa, SK dan sertifikat sebagai pengelola dan Nara
Sumber sesuai dengan yang telah disepakati pada saat sosialisasi pembentukan Dokter
kecil dan guru UKS pada hari Kamis tanggal 10 Januari tahun 2019.
5. Pihak Kedua berhak memperoleh Dokter kecil dan Guru UKS yang terlatih, yang telah
memiliki SK dan sertifikat yang di tandatangani oleh Bapak Camat Kecamatan Benai serta
kedua belah Pihak, memiliki Pin Dokter kecil, pin Guru UKS, dan mempunyai Modul UKS

PASAL 4
TEMPAT PELATIHAN DAN PELANTIKAN

Pelatihan dan Pelantikan Dokter kecil dan Guru UKS akan dilaksanakan di Gedung Serba
Guna Kecamatan Benai.

PASAL 5
WAKTU PELATIHAN DAN PELANTIKAN

Waktu pelatihan dan pelantikan sesuai dengan kesepakatan kedua belah Pihak, yaitu
pelatihan akan dilaksanakan pada tanggal 26, 27, dan 28 Februari tahun 2019 dimulai dari
jam 08.00 WIB sampai jam 14.00 WIB, serta pelantikan akan dilaksanakan pada tanggal 28
Februari tahun 2019 dimulai jam 14.15 WIB sampai selesai.

PIHAK I PIHAK II
 PASAL 6
PEMBIAYAAN

Semua biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Kedua
sesuai ketentuan yang telah disepakati pada saat sosialisasi Pembentukan Dokter Kecil dan
Guru UKS pada hari kamis tanggal 10 Januari tahun 2019 yang dibayarkan selambat-
lambatnya tanggal 15 Februari tahun 2019 yang dikumpulkan oleh Bendahara Korwil
Disdikpora Kecamatan Benai.

PASAL 7
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

1.      Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan oleh kedua belah pihak
2.      Perjanjian ini sepakat berakhir setelah pelantikan dan resmi di tutup oleh kedua belah pihak

PASAL 8
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

PASAL 9
ATURAN PERALIHAN

Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 7,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan yang menyangkut
kedua belah pihak.

PASAL 10
ATURAN PENUTUP

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak.
3. Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermaterai, dan kedua belah pihak mempunyai
perjanjian ini

Demikian perjanjian ini dan diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

PIHAK I PIHAK II
 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
Kepala UPTD Kesehatan Puskesmas Benai Ketua K3S Kecamatan Benai

ADAM SMET, S. Kep ARNALIS, S.Pd

NIP. 19750111 199501 1 001 NIP. 19610304 198210 1 002

Mengetahui,

KOORDINATOR WILAYAH CAMAT BENAI

Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kecamatan Benai

SABARUDDIN, S. Pd MASNUR JUDIN, MM

NIP. 19590919 198008 1 002 NIP. 19671221 199303 1 003

PIHAK I PIHAK II