PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA

TK RAUDATUSH SHIBYAN
DENGAN
TENTANG
RUJUKAN UKS

Nomor : 001 / YPA TK RS / XI / 2019

Nomor : 045 / 198.b / PKM IX / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Nurhidayah , S.Pd

NIP : 196602122006042004
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : TK Raudatush Shibyan
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama TK Raudatush Shibyan Pejeruk
Ampenan Kota Mataram selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Srianingsih,SST, M.Kes

NIP : 197608142002122011
Jabatan : Kepala Puskesmas Pejeruk
Unit Kerja : Puskesmas Pejeruk Dinas Kesehatan Kabupaten Kota Mataram
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Pejeruk Kota
Mataram selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku yang kedua belah pihak
sepakat mengadakan perjanjian kerja sama dengan ketentuan-ketentuan yang
diatur dalam pasal-pasal berikut:

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1. Kerja sama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan
kesehatan pada remaja / siswa
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat , serta derajat kesehatan
siswa dan menciptakan lingkungan yang sehat,sehingga memungkinkan
pertumbuhan dan perkembangan yang harmonis dan optimal
3. Menjadikan Puskesmas dan Sekolah sebagai sarana pembinaan,promosi
kesehatan,konseling,pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat,pelayanan
kesehatan serta rujukan bagi siswa

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang di
kelola oleh Pihak Pertama dengan ketentuan :

1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani
Perjanjian Kerja sama Program dan Pelayanan Kesehatan Sekolah .
2. Kriteria siswa yang di layani adalah anak didik yang pada saat pelayanan
kesehatan terdaftar di sekolah tersebut.

Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai

 berikut:
a. Pemeriksaan DDTK AnakUsia dini /balita( Deteksi Tumbuh
Kembang)
b. Penimbangan BB,pengukuran TB
c. Pemberian Imunisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program
d. Pemberian vitamin A dan obat cacing
e. Penyuluhan kesehatan kepada siswa
f. Pemeriksaan gigi
g. Rujukan apabila di perlukan

3. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan siswa di kelas/ruang UKS atau aula pada waktu
pelayanan kesehatan
b. Menyiapkan paling sedikit 2(dua) orang guru untuk mendamping
pelaksanaan pelayanan kesehatan
c. Melaksanakan skrening ( penjaringan) kesehatan terhadap siswa
sebelum pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3

Pelayanan Kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun Puskesmas sesuai

dengan sarana dan prasarana yang tersedia

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4

Waktu pelayaan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak

PEMBIAYAAN
Pasal 5

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak
Pertama dan Kedua sesuai kesepakatan dan ketentuan PERDA yang berlaku :

1. Pembiayaan oleh Pihak Kedua meliputi :

a. Honor dan transport perjalanan dinas Petugas Puskesmas ke sekolah
dengan tujuan melakukan pelayanan kesehatan untuk kegiatan rutin
Puskesmas
b. Biaya penyelenggaraan rapat atau pelatihan yang diselenggarakan di
Puskesmas sesuai dengan program kerja dan anggaran Puskesmas

2. Pembiayaan oleh Pihak Pertama meliputi :

a. Honor dan transport perjalanan Dinas Petugas / Guru ke Puskesmas dalam
mengikuti kegiatan koordinasi maupun Pelatihan
b. Biaya Pengadaan sarana dan prasarana kesehatan serta obat-obatan di
UKS Sekolah
c. Biaya konsumsi Pelatihan yang di selenggarakan di sekolah
d. Biaya pelayanan kesehatan siswa yang di rujuk ke Puskesmas sesuia
ketentuan Perda yang berlaku

MASA BERLAKUKANYA PERJANJIAN

 Pasal 6

1. Perjanjian ini berlaku selama 2 (dua) tahun terhitung sejak ditetapkannya

2. Perjanjian ini sepakat di perpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
pihak

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini,kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8

Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam
pasal 6,dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan
pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak

ATURAN PENUTUP
Pasal 9

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan
kedua belah pihak

Demikian surat perjanjian ini di ketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan di tanda tangani di : Mataram

Pada tanggal : 05 September 2019

Pihak Pertama Pihak Kedua

Nurhidayah,S.Pd Srianingsih, SST . M.Kes

NIP.196602122006042004 NIP.197608142002122011
 TEAM DOKTER CILIK
TK RAUDATUSH
SHIBYAN
PERIODE 2019 - 2020

TEAM DOKTER CILIK TEAM DOKTER CILIK TEAM DOKTER CILIK

CUCI TANGAN: PERTOLONGAN GOSOK GIGI :
PERTAMA: 1. Arkan
1. Radin
2. Aqila
2. Syima 1. Alisa
3. Uwais
3. Hafidz 2. Putri

Radin ( Kelompok A)