PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU

DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 13 BATAM
NSS : 3010 0610 1013 NPSN : 11002455 NIS : 300290
Alamat : Teluk Kangkung Kelurahan Pulau Terong
Kec. Belakang Padang Kota Batam
Telp. 085272601501 Email : smantigabelas@yahoo.co.id Kode Pos : 29417

PERJANJIAN KERJASAMA
UPT PUSKESMAS BELAKANG PADANG
DINAS KESEHATAN KOTA BATAM
DENGAN
SMA NEGERI 13 BATAM

Nomor : P/800/095/III/SMAN 13 BTM/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

. Nama : SYAMSURIJAL, SKM

Jabatan : Kepala Puskesmas Belakang padang
Unit Kerja : Puskesmas Belakang padang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Belakang padang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

Nama : GATOT HANDOKO, S.Pd, MM

Jabatan : Kepala SMA NEGERI 13 BATAM
Unit Kerja : SMA NEGERI 13 BATAM

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama SMA NEGERI 13 BATAM selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-kelentuan yang diatur dalam pasal -
pasal berikut :

KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pilhak pertama kepada siswa di sekolah yang
dikelola oleh Pihak Kedua dengan ketentuan:

1
 1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Program Kesehatan di Sekolah Selama Pembelajaran tatap muka di masa
pandemi
2. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah SMA NEGERI 13 BATAM.
3. Puskesmas adalah Puskesmas Kecamatan Belakang padang
4. Sekolah adalah SMA NEGERI 13 BATAM
5. Peserta didik adalah siswa dan siswi yang terdaftar di SMA NEGERI 13 BATAM

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan pada
Peserta Didik SMA NEGERI 13 BATAM
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan
menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan dan
perkembangan yang harmonis dan optimal.
3. Menjadikan Puskesmas dan Sekolah sebagai sarana pembinaan, promosi kesehatan,
konseling, pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat, pelayanan kesehatan serta
rujukan bagi Peserta Didik SMA NEGERI 13 BATAM.

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 3

Pelayanan Kesehatan Rutin yang mcnjadi tugas dan tanggung jawab Pihak pertama adalah
sebagai berikut :
1. Melakukan penyuluhan secara berkala pada Stake holder SMA NEGERI 13 BATAM
tentang Kesehatan terutama hal-hal yang berhubungan dengan Pembelajaran tatap muka
(PTM) pada masa pandemic Covid-19
2. Melakukan screening kesehatan pada waktu tertentu pada peserta didik SMA NEGERI
13 BATAM
3. Melakukan Penjaringan kesehatan peserta didik terutama kelas awal (kelas X
(Sepuluh) dan kelas XI (Sebelas) setiap setahun sekali.
4. Melatih kader kesehatan Siswa SMA NEGERI 13 BATAM ( Dokter kecil, Jumantik, dll)
5. Melakukan survey dan intervensi PHBS tatanan sekolah
6. Melakukan inspcksi sanitasi lingkungan sekolah
7. Melakukan pcmbinaan keteladanan gizi dan isnpeksi sanitasi makanan jajanan / kantin

2
 sekolah
Pasal 4

Jenis pelayanan dan kegiatan insidentil yang menjadi tanggungjawab pihak Pertama.
1. Melatih siswa terpilih untuk kegiatan duta kesehatan anak sekolah, sosialisasi lomba poster
dan lomba melukis tentang tema kesehatan yang diadakan di lingkungan Dinas Kcschatan atau
instansi terkait
2. Melakukan penyuluhan kesehatan dengan tema secara sesuai permintaan dari pihak kedua.
3. Menerima rujukan layanan kesehatan Siswa/siswi dan melakukan konseling Siswa/siswi
beresiko masalah kesehatan atas rujukan dari sekolah
4. Memberikan pelayanan kesehatan Siswa/siswi melalui TIM UKS sekolah ddibawah
bimbingan Puskesmas Belakang padang
5. Melakukan rujukan apabila diperlukan.
6. Memberikan pelatihan guru UKS
7. Melakukan pemantauan dan pembinaan Usaha Kesehatan Sekolah

Pasal 5

Pihak Kedua mempunyai tugas dan tanggungjawab sebagai berikut:

1. Melakukan Koordinasi kepada pihak pertama dalam ha! ini Puskesmas Kecamatan
Belakang padang
2. Melaksanakan kegiatan usaha kesehatan sekolah
3. Melakukan seleksi siswa yang akan mcnjadi kader kesehatan Siswa/siswi
4. Memfasilitasi pelatihan kader kesehatan Siswa/siswi yang diselenggarakan di sekolah
maupun puskesmas
5. Memantau pertumbuhan dan perkembangan kesehatan Siswa/siswi dan mencatat di Kartu
Menuju Sehat Anak Sekolah
6. Berperan serta dalam screening kesehatan dengan memcriksa dan mengisi data dan
indikator kesehatan siswa yang diisi guru
a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB)
dan berat badan (DB) setiap awal tahun ajaran barn.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menugaskan guru untuk mendampingi pelayanan kesehatan rutin.
e. Melaksanakan skrining awal (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sesuai format pemeriksaan
sebelum pcrneriksaan oleh Pihak Pertama.
7. Menggerakkan siswa untuk berperilaku hidup bcrsih dan sehat
8. Melakukan pendidikan kesehatan pada siswa
9. Membina sarana keteladanan lingkungan

3
 a. Menggerakkan siswa dan komunitas sekolah dalam pemeliharaan dan pengawasan
lingkungan sekolah (pengelolaan sampah, , WC dan kamar rnandi, kebersihan kantin
sekolah, ruang UKS dan ruang kelas)
b. Mencegah terbentuknya tempat pembiakan binatang penyebar penyakit (lalat, nyamuk)
10. Membina kebersihan perseorangan peserta didik
a. Memantau dan memeriksa kebersihan kuku, rambut, gigi, telinga dan kebersihan diri
Siswa/siswi
b. Mengajarkan cara gosok gigi yang benar
11. Memantau dan mengamati kondisi khusus untuk rujukan lebih lanjut terhadap siswa sebagai
berikut:
a. Status gizi kurang dan lcbih
b. Buta wama
c. Penyimpangan perilaku social seperti seksual, pacaran lewat batas, onani, masturbasi
d. Merokok
e. Penyalahgunaan Alkohol, NAPZA
f. Kehamilan di Luar Nikah
12. Melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan yang dialarni oleh komunitas sekolah dan
sekitarnya
13. Melakukan seleksi dan mengirimkan siswa yang akan mewakili Sekolah untuk Duta
Kesehatan Siswa/siswi di tingkat di sekolah
14. Menyediakan sarana kesehatan lingkungan sekolah yang memadai (tempat rnandi/WC,
tempat cuci tangan, kantin sehat, taman sehat, dsb)
15. Membina dan melaksanakan pencatatan dan pelaporan UKS

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 6

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan
sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 7
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua bclah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 8

4
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama dan
Kedua sesuai kcsepakatan dan ketentuan yang berlaku.
1. Pembiayaan oleh Pihak Pertama meliputi :
a. Honor dan transport perjalanan dinas Petugas Puskesmas ke sekolah dengan tujuan
melakukan pelayanan kesehatan untuk kegiatan rutin dan terjadwal.
b. Biaya penyelenggaraan rapat atau pelatihan yang diselenggarakan di Puskesmas sesuai
program kerja dan anggaran Puskesmas
c. Jika dalam pelaksanaan Pembelajaran tatap Muka, ternyata ditemukan peserta didik
terindikasi atau terkonfirmasi Positif

2. Pembiayaan oleh Pihak Kedua meliputi :

a. Honor dan transport perjalanan dinas Petugas / Guru Sekolah ke Puskesmas dalam
rangka mengikuti kegiatan koordinasi maupun pelatihan, di tingkat Kota/Propinsi
b. Biaya pengadaan sarana dan prasarana kesehatan serta obat-obatan di UKS dan/
Sekolah
c. Biaya konsumsi pelatihan yang diselenggarakan di sekolah
d. Biaya pelayanan kesehatan siswa yang dirnjuk ke Puskesmas sesuai ketentuan Perda yang
berlaku

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 9

1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.

2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 10

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini,kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

5
 ATURAN KHUSUS
Pasal 11
Dalam surat Keputusan Bersama (SKB) 4 menteri Nomor: 05/KB/2021, nomor 1347
tahun 2021, Nomor : HK.0l.08/MENKES/6678/2021 dan Nomor: 443-5847 Tahun 2021
Plhak pertama memiliki Tugas sebagai Berikut:
A. Membuat prosedur Pemantauan dan pelaporan kesehatan warga Satuan pcndidikan
antara lain:
1. Pemantauan kesehatan berfokus pada gejala umum seperti:
a. Suhu badan, 37,30C
b. Batuk
c. Sesak Napfas
d. Sakit Tenggorokan
e. Pilek
2. Pemantauan dilaksanakan setiap hari dipintu gerbang Satuan pendidikan Oleh Tim
Kesehatan
3. Jika warga saruan pendidikan memiliki gejala umum sebagaimana dimaksud pada
angka 1), wajib diminta untuk kembali ke rumah untuk melakukan isolasi mandiri
selama 14 (ernpat belas) hari. Jika gejala memburuk dibawa ke fasilitas pelayanan
kesehatan terdekat.
4. Jika warga satuan pendidikan teridentifikasi ada riwayat kontak dengan orang
terkonfirmasi positif COVJD-19, rnaka tim kesehatan satuan pendidikan:
a. menghubungi orang tua/wali/ narahubung darurat dari warga satuan pendidikan
agar rncrnbawa ke fasilitas pelayanan kesehatan terdekat; dan
b. melaporkan kepada kepala satuan pendidikan.
5. Jika terdapat orang yang serumah dengan warga satuan pendidikan teridentifikasi
gejala COVID-19, maka tim kesehatan satuan pendidikan:
a. melporkan kepada kepala satuan pendidikan; dan
b. meminta warga tersebut untuk melakukan isolasi rnandiri selama 14 (empat
belas) hari.
6. Jika terdapat warga satuan pendidikan yang tidak hadir karena sakit dan memiliki
gejala umum sebagaimana dimaksud pada angka 1), maka tim:
a. melaporkan kepada kepala satuaa pendidikan dan Puskesmas; dan
b. meminta warga tersebut untuk melakukan isolasi mandiri selama 14 (empat
belas) hari.

6
 7. Pemantauan periode isolasi mandiri untuk semua warga satuan pendidikan yang
diminta melakukan isolasi mandiri.
8. Rekapitulasi hasil pemantauan kesehatan dan kctidakhadiran warga satuan
pendidikan dilaporkan setiap hari kepada kepala satuan pendidikan.
B. Memberikan informasi kepada kepala satuan pendidikan terkait kebutuhan penyediaan
sarana prasarana kesehatan dan kebersihan sesuai pada daftar periksa.
C. Melakukan pembersihan dan disinfeksi di satuan pendidikan setiap hari selama 1
(satu) minggu sebelum penyelenggaraan tatap muka dimulai dan dilanjutkan setiap
hari selama satuann pendidikan menyelenggarakan pembelajaran tatap muka, antara
lain pada lantai, pegangan tangga, meja dan kursi, pegangan papan tik, toilet, sarana
CTPS dengan air mengalir, alat peraga/edukasi, komputer dan papan tik, alat
pendukung pembelajaraan, tombol lift, ventilasi buatan atau AC, dan fasilitas lainnya.
D. Membuat prosedur pengaturan pedagang kaki lima dan warung makanan di sekitar
lingkungan satuan pendidikan:
a. pada masa transisi, pedagang kaki lima dan warung di sekitar satuan pendidikan
dilarang beroperasi;
b. pada masa kebiasaan baru, pedagang kaki lima dan warung makanan dapat
berjualan di sekita-r satuan pendidikan dengan kewajiban menaati protokol
kesehatan, menjaga jarak, dan menjaga kebersihan makanan dan lingkungan; dan
c. tim berkoordinasi dengan aparatur daerah setempat untuk mendapatkan bantuan
dalam pengawasan dan penertiban pedagang kaki lima dan warung makanan.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 12

Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu scbagaimana tcrsebut dalarn pasal 9,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 12

I. Perubahan terhadap ketentuanS yang telah ditctapkan dalarn perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal - hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diantar kemudianatas persetujuan kedua
belah pihak.

7
Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Ditetapkan di : Teluk Kangkung

Pada tanggal : 28 September 2022

Pihak Pertama Pihak Kedua

SYAMSURIJAL, SKM GATOT HANDOKO, S.Pd, MM

NIP. 19781018 200502 1 001 NIP. 19730327 200312 1 009