antara
PUSKESMAS SURIAN
KECAMATAN PANTAI CERMIN KABUPATEN SOLOK
dengan
UPT SDN 08 TAMBANG
KECAMATAN PANTAI CERMIN KABUPATEN SOLOK
tentang
PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM
USAHA KESEHATAN SEKOLAH (UKS)
Nomor : / /Pusk Surian/TU-2023
Nomor : / /Disdikpora.10/UPT.SDN 08/TU-2023
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur
dalam pasal – pasal berikut :
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA
Halaman 1 dari 5
Pasal 2
Pelayanan Kesehatan Rutin yang menjadi tugas dan tanggung jawab Pihak
pertama adalah sebagai berikut :
1. Melakukan penyuluhan secara berkala tentang Kesehatan reproduksi,
HIV/AIDS, Bahaya Narkoba, Bahaya Rokok kepada siswa Kelas V dan VI
setiap tahun sekali.
2. Melakukan penjaringan kesehatan pada siswa baru Kelas 1 (satu) tahun
sekali.
3. Pemeriksaan gigi seluruh siswa setiap setiap setahun sekali.
4. Melatih Dokter Kecil atau Kader Kesehatan Sekolah.
5. Melakukan survey dan intervensi PHBS tatanan sekolah.
6. Melakukan inspeksi sanitasi lingkungan sekolah.
7. Melakukan pembinaan keteladanan gizi dan inspeksi sanitasi makanan
jajanan / kantin sekolah.
8. Menyediakan Kartu Menuju Sehat (KMS) anak sekolah.
Pasal 4
Jenis pelayanan dan kegiatan insidentil yang menjadi tanggung jawab pihak
Pertama.
1. Melakukan seleksi Dokter Kecil , Nutsionis kecil, sanitarian kecil dalam
rangka memilih wakil kecamatan dalam lomba Dokter Kecil di tingkat
Kabupaten.
2. Melakukan penyuluhan kesehatan dengan tema secara sesuai permintaan
dari pihak kedua.
3. Menerima rujukan layanan kesehatan remaja dan melakukan konseling pada
siswa beresiko masalah kesehatan atas rujukan dari sekolah
4. Memberikan pelayanan kesehatan anak sekolah di Puskesmas
5. Melakukan rujukan apabila diperlukan.
6. Memberikan pelatihan guru UKS
7. Melakukan pemantauan dan pembinaan Usaha Kesehatan Sekolah
Pasal 5
PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA
Halaman 2 dari 5
4. Memantau pertumbuhan dan perkembangan kesehatan siswa dan mencatat
di Kartu Menuju Sehat siswa;
5. Berperan serta dalam screening kesehatan dengan memeriksa dan mengisi
data dan indikator kesehatan siswa yang diisi guru :
a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta
tinggi badan (TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru;
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan;
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan
pelayanan kesehatan;
d. Menugaskan guru untuk mendampingi pelayanan kesehatan rutin;
e. Melaksanakan skrining awal (penjaringan) kesehatan terhadap siswa
sesuai format pemeriksaan sebelum pemeriksaan oleh Pihak Pertama;
6. Menggerakkan siswa untuk berperilaku hidup bersih dan sehat;
7. Melakukan pendidikan kesehatan pada siswa;
8. Membina sarana keteladanan lingkungan :
a. Menggerakkan siswa dan komunitas sekolah dalam pemeliharaan dan
pengawasan lingkungan sekolah (pengelolaan sampah, SPAL, WC dan
kamar mandi, kebersihan kantin sekolah, ruang UKS dan ruang kelas);
b. Mencegah terbentuknya tempat pembiakan binatang penyebar penyakit
(lalat, nyamuk);
9. Membina kebersihan perseorangan peserta didik :
a. Memantau dan memeriksa kebersihan kuku, rambut, gigi, telinga dan
kebersihan diri remaja;
b. Mengajarkan cara gosok gigi yang benar.
10. Memantau dan mengamati kondisi khusus untuk rujukan lebih lanjut
terhadap siswa sebagai berikut :
a. Status gizi kurang dan lebih;
b. Visus kurang;
c. Buta warna;
d. Penyimpangan perilaku seksual, pacaran lewat batas, onani, masturbasi;
e. Merokok;
f. Penyalahgunaan Alkohol, NAPZA;
g. Kehamilan di Luar Nikah;
11. Melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan yang dialami oleh
komunitas sekolah dan sekitarnya;
12. Melakukan seleksi dan mengirimkan siswa yang akan mewakili Kecamatan
untuk Duta Kesehatan Remaja di tingkat Kabupaten, Propinsi maupun
nasional;
13. Menyediakan sarana kesehatan lingkungan sekolah yang memadai (tempat
mandi/WC, tempat cuci tangan, kantin sehat, taman sehat, dsb);
14. Mengikuti dan aktif dalam Forum komunikasi terpadu TP UKS SD/MI;
15. Membina dan melaksanakan pencatatan dan pelaporan UKS;
TEMPAT PELAYANAN
Pasal 6
PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA
Halaman 3 dari 5
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas
sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia.
WAKTU PELAYANAN
Pasal 7
PEMBIAYAAN
Pasal 8
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada
Pihak Pertama dan Kedua sesuai kesepakatan dan ketentuan yang berlaku.
1. Pembiayaan oleh Pihak Pertama meliputi :
a. Honor dan transport perjalanan dinas Petugas Puskesmas ke sekolah
dengan tujuan melakukan pelayanan kesehatan untuk kegiatan rutin
dan terjadwal;
b. Biaya penyelenggaraan rapat atau pelatihan yang diselenggarakan di
Puskesmas sesuai program kerja dan anggaran Puskesmas;
2. Pembiayaan oleh Pihak Kedua meliputi :
a. Honor dan transport perjalanan dinas Petugas / Guru Sekolah ke
Puskesmas dalam rangka mengikuti kegiatan koordinasi maupun
pelatihan;
b. Biaya pengadaan sarana dan prasarana kesehatan serta obat-obatan di
UKS dan/ Sekolah;
c. Biaya konsumsi pelatihan yang diselenggarakan di sekolah;
d. Biaya pelayanan kesehatan siswa yang dirujuk ke Puskesmas sesuai
ketentuan Perda yang berlaku;
ATURAN PERALIHAN
Pasal 11
PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA
Halaman 4 dari 5
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut
dalam pasal 9, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan
kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
ATURAN PENUTUP
Pasal 12
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini
dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak;
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak.
Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA
Halaman 5 dari 5