PERJANJIAN KERJASAMA

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PAKISJAYA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG
DENGAN
SEKOLAH DASAR DAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
KECAMATAN MAJALAYA

Nomor : 445 / / PKM-PKJ/I/2023

Nomor :

Pada hari ini, Rabu tanggal lima bulan Januari tahun dua ribu dua puluh tiga (05-01-2022) kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
I. H.Ali Ajazi, SKM. MAP : Kepala UPTD Puskesmas Pakisjaya, berkedudukan di
Jalan Raya Pakisjaya Desa Tanah Baru Kecamatan
Pakisjaya Kabupaten Karawang, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas
Pakisjaya, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KESATU
II. Suparjo, S.Pd.M.Pd : Kepala Sekolah SD/MI TANJUNGPAKIS 1
berkedudukan di Desa Tanjungpakis Kecamatan
Pakisjaya Kabupaten Karawang. Dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Kepala Sekolah SD/MI
TANJUNGPAKIS se1anjutnya di sebut sebagai
PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak pertama kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Kedua dengan ketentuan :
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Program Kesehatan di Sekolah.
2. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar
di sekolah tersebut.
3. Puskesmas adalah Puskesmas Pakisjaya Kecamatan Pakisjaya Kabupaten Karawang
4. Sekolah adalah Sekolah Dasar dan Sekolah Menengah Pertama yang ada di wilayah
Kecamatan Pakisjaya Kabupaten Karawang.
5. Anak – Anak dan Remaja adalah siswa dan siswi yang terdaftar di Seklolah Dasar dan
Sekolah Menengah Pertama yang ada di wilayah Kecamatan Pakisjaya Kabupaten
Karawang. Pihak Kesatu:……………..
MAKSUD DAN TUJUAN Pihak Kedua:……………..
Pasal 2

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan pada
Anak – Anak dan Remaja / siswa
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan
menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan dan
perkembangan yang harmonis dan optimal.
3. Menjadikan Puskesmas dan Sekolah sebagai sarana pembinaan, promosi kesehatan,
konseling, pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat, pelayanan kesehatan serta rujukan
bagi Anak – Anak dan Remaja.

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 3

Pelayanan Kesehatan Rutin yang yang menjadi tugas dan tanggung jawab Pihak pertama adalah
sebagai berikut :
1. Melakukan penyuluhan secara berkala tentang Kesehatan reproduksi, HIV/AIDS, Bahaya
Narkoba, Bahaya Rokok kepada siswa 1 (satu) tahun sekali.
2. Melakukan screening kesehatan pada siswa baru (Kelas I) 1 (satu) tahun sekali.
3. Pemeriksaan gigi siswa kelas I setiap setiap setahun sekali.
4. Melatih kader kesehatan remaja (KKR) unutk SMP
5. Melakukan survey dan intervensi PHBS tatanan sekolah
6. Melakukan inspeksi sanitasi lingkungan sekolah
7. Melakukan pembinaan keteladanan gizi dan inspeksi sanitasi makanan jajanan / kantin
sekolah
8. Membina layanan terpadu Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) dan deteksi dini Penyakit
Tidak Menular (PTM)

Pasal 4

Jenis pelayanan dan kegiatan insidentil yang menjadi tanggung jawab pihak Pertama.
1. Melatih siswa terpilih untuk kegiatan dokter kecil untuk SD, duta kesehatan remaja unutk
SMP
2. Melakukan penyuluhan kesehatan dengan tema yang sesuai dengan permintaan dari pihak
kedua.
3. Menerima rujukan layanan kesehatan remaja dan melakukan konseling remaja beresiko
masalah kesehatan atas rujukan dari sekolah
4. Memberikan pelayanan kesehatan remaja melalui klinik Kespro dan PKPR di Puskesmas
5. Melakukan rujukan apabila diperlukan. Pihak Kesatu:……………..
6. Memberikan pelatihan guru UKS Pihak Kedua:……………..

7. Melakukan pemantauan dan pembinaan Usaha Kesehatan Sekolah

8. Melakukan koordinasi dengan TP UKS Kecamatan (Camat, UPT Diknas, KUA, UPTD
SLTP/SLTA)
Pasal 5

Pihak Kedua mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut :

1. Melaksanakan kegiatan usaha kesehatan sekolah
2. Melakukan seleksi siswa yang akan menjadi kader kesehatan remaja
3. Memfasilitasi pelatihan kader kesehatan remaja yang diselenggarakan di sekolah maupun
puskesmas
4. Memantau pertumbuhan dan perkembangan kesehatan remaja dan mencatat di Kartu
Menuju Sehat Remaja
5. Berperan serta dalam screening kesehatan dengan memeriksa dan mengisi data dan indikator
kesehatan siswa yang diisi guru
a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB)
dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menugaskan guru untuk mendampingi pelayanan kesehatan rutin.
e. Melaksanakan skrining awal (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sesuai format
pemeriksaan sebelum pemeriksaan oleh Pihak Pertama.
6. Menggerakkan siswa untuk berperilaku hidup bersih dan sehat
7. Melakukan pendidikan kesehatan pada siswa
8. Membina sarana keteladanan lingkungan
a. Menggerakkan siswa dan komunitas sekolah dalam pemeliharaan dan pengawasan
lingkungan sekolah (pengelolaan sampah, SPAL, WC dan kamar mandi, kebersihan
kantin sekolah, ruang UKS dan ruang kelas)
b. Mencegah terbentuknya tempat pembiakan binatang penyebar penyakit (lalat, nyamuk)
9. Membina kebersihan perseorangan peserta didik
a. Memantau dan memeriksa kebersihan kuku, rambut, gigi, telinga dan kebersihan diri
remaja
b. Mengajarkan cara gosok gigi yang benar
10. Memantau dan mengamati kondisi khusus untuk rujukan lebih lanjut terhadap siswa sebagai
berikut:
a. Status gizi kurang dan lebih
b. Visus kurang
c. Buta warna
d. Penyimpangan perilaku seksual, pacaran lewat batas, onani, masturbasi
e. Merokok Pihak Kesatu:……………..
Pihak Kedua:……………..
f. Penyalahgunaan Alkohol, NAPZA
g. Kehamilan di Luar Nikah
11. Melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan yang dialami oleh komunitas sekolah dan
sekitarnya
12. Melakukan seleksi dan mengirimkan siswa yang akan mewakili Kecamatan untuk Duta
Kesehatan Remaja di tingkat Kabupaten, Propinsi maupun nasional
13. Menyediakan sarana kesehatan lingkungan sekolah yang memadai (tempat mandi/WC,
tempat cuci tangan, kantin sehat, taman sehat, dsb)
14. Mengikuti dan aktif dalam Forum komunikasi terpadu TP UKS SLTP/SLTA
15. Membina dan melaksanakan pencatatan dan pelaporan UKS

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 6
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 7

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 8
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, tidak dibebankan kepada Pihak
Pertama dan Kedua sesuai kesepakatan dan ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 9
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 10
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
 ATURAN PERALIHAN
Pasal 11
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 9,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak. Pihak Kesatu:……………..
ATURAN PENUTUP Pihak Kedua:……………..
Pasal 12
1.  Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
2.  Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Karawang, 05 Januari 2022

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Kepala Sekolah Kepala UPTD Puskesmas Pakisjaya
SD/MI TANJUNGPAKIS 1

Suparjo, S.Pd.M.Pd H.Ali Ajazi,SKM. MAP

NIP. 197810092008011003 NIP. 19700509 199101 1 0
 PERJANJIAN KERJASAMA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PAKISJAYA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG
DENGAN
SEKOLAH DASAR DAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
KECAMATAN PAKSIJAYA

Nomor : 445 / / PKM-PKJ/I/2022

Nomor :

Pada hari ini, Rabu tanggal lima bulan Januari tahun dua ribu dua puluh dua (05-01-2022) kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
II. H.Ali Ajazi, SKM. M.AP : Kepala UPTD Puskesmas Pakisjaya, berkedudukan di
Jalan Raya Pakisjaya Desa Tanah Baru Kecamatan
Pakisjaya Kabupaten Karawang, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas
Pakisjaya, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KESATU
II. Suparjo, S.Pd.M.Pd : Kepala Sekolah SD/MI TANJUNGPAKIS 1
berkedudukan di Desa Tanjungpakis Kecamatan
Pakisjaya Kabupaten Karawang. Dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Kepala Sekolah SD/MI
TANJUNGPAKIS se1anjutnya di sebut sebagai
PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak pertama kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Kedua dengan ketentuan :
6. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Program Kesehatan di Sekolah.
7. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar
di sekolah tersebut.
8. Puskesmas adalah Puskesmas Pakisjaya Kecamatan Pakisjaya Kabupaten Karawang
9. Sekolah adalah Sekolah Dasar dan Sekolah Menengah Pertama yang ada di wilayah
Kecamatan Pakisjaya Kabupaten Karawang.
10. Anak – Anak dan Remaja adalah siswa dan siswi yang terdaftar di Seklolah Dasar dan
Sekolah Menengah Pertama yang ada di wilayah Kecamatan Pakisjaya Kabupaten
Karawang. Pihak Kesatu:……………..
MAKSUD DAN TUJUAN Pihak Kedua:……………..
Pasal 2

4. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan pada
Anak – Anak dan Remaja / siswa
5. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan
menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan dan
perkembangan yang harmonis dan optimal.
6. Menjadikan Puskesmas dan Sekolah sebagai sarana pembinaan, promosi kesehatan,
konseling, pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat, pelayanan kesehatan serta rujukan
bagi Anak – Anak dan Remaja.

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 3

Pelayanan Kesehatan Rutin yang yang menjadi tugas dan tanggung jawab Pihak pertama adalah
sebagai berikut :
9. Melakukan penyuluhan secara berkala tentang Kesehatan reproduksi, HIV/AIDS, Bahaya
Narkoba, Bahaya Rokok kepada siswa 1 (satu) tahun sekali.
10. Melakukan screening kesehatan pada siswa baru (Kelas I) 1 (satu) tahun sekali.
11. Pemeriksaan gigi siswa kelas I setiap setiap setahun sekali.
12. Melatih kader kesehatan remaja (KKR) unutk SMP
13. Melakukan survey dan intervensi PHBS tatanan sekolah
14. Melakukan inspeksi sanitasi lingkungan sekolah
15. Melakukan pembinaan keteladanan gizi dan inspeksi sanitasi makanan jajanan / kantin
sekolah
16. Membina layanan terpadu Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) dan deteksi dini Penyakit
Tidak Menular (PTM)

Pasal 4

Jenis pelayanan dan kegiatan insidentil yang menjadi tanggung jawab pihak Pertama.
9. Melatih siswa terpilih untuk kegiatan dokter kecil untuk SD, duta kesehatan remaja unutk
SMP
10. Melakukan penyuluhan kesehatan dengan tema yang sesuai dengan permintaan dari pihak
kedua.
11. Menerima rujukan layanan kesehatan remaja dan melakukan konseling remaja beresiko
masalah kesehatan atas rujukan dari sekolah
12. Memberikan pelayanan kesehatan remaja melalui klinik Kespro dan PKPR di Puskesmas
13. Melakukan rujukan apabila diperlukan. Pihak Kesatu:……………..
14. Memberikan pelatihan guru UKS Pihak Kedua:……………..

15. Melakukan pemantauan dan pembinaan Usaha Kesehatan Sekolah

16. Melakukan koordinasi dengan TP UKS Kecamatan (Camat, UPT Diknas, KUA, UPTD
SLTP/SLTA)
Pasal 5

Pihak Kedua mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut :

16. Melaksanakan kegiatan usaha kesehatan sekolah
17. Melakukan seleksi siswa yang akan menjadi kader kesehatan remaja
18. Memfasilitasi pelatihan kader kesehatan remaja yang diselenggarakan di sekolah maupun
puskesmas
19. Memantau pertumbuhan dan perkembangan kesehatan remaja dan mencatat di Kartu
Menuju Sehat Remaja
20. Berperan serta dalam screening kesehatan dengan memeriksa dan mengisi data dan indikator
kesehatan siswa yang diisi guru
f. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB)
dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
g. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
h. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
i. Menugaskan guru untuk mendampingi pelayanan kesehatan rutin.
j. Melaksanakan skrining awal (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sesuai format
pemeriksaan sebelum pemeriksaan oleh Pihak Pertama.
21. Menggerakkan siswa untuk berperilaku hidup bersih dan sehat
22. Melakukan pendidikan kesehatan pada siswa
23. Membina sarana keteladanan lingkungan
c. Menggerakkan siswa dan komunitas sekolah dalam pemeliharaan dan pengawasan
lingkungan sekolah (pengelolaan sampah, SPAL, WC dan kamar mandi, kebersihan
kantin sekolah, ruang UKS dan ruang kelas)
d. Mencegah terbentuknya tempat pembiakan binatang penyebar penyakit (lalat, nyamuk)
24. Membina kebersihan perseorangan peserta didik
c. Memantau dan memeriksa kebersihan kuku, rambut, gigi, telinga dan kebersihan diri
remaja
 d. Mengajarkan cara gosok gigi yang benar
25. Memantau dan mengamati kondisi khusus untuk rujukan lebih lanjut terhadap siswa sebagai
berikut:
h. Status gizi kurang dan lebih
i. Visus kurang
j. Buta warna
k. Penyimpangan perilaku seksual, pacaran lewat batas, onani, masturbasi
l. Merokok Pihak Kesatu:……………..
Pihak Kedua:……………..
m. Penyalahgunaan Alkohol, NAPZA
n. Kehamilan di Luar Nikah
26. Melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan yang dialami oleh komunitas sekolah dan
sekitarnya
27. Melakukan seleksi dan mengirimkan siswa yang akan mewakili Kecamatan untuk Duta
Kesehatan Remaja di tingkat Kabupaten, Propinsi maupun nasional
28. Menyediakan sarana kesehatan lingkungan sekolah yang memadai (tempat mandi/WC,
tempat cuci tangan, kantin sehat, taman sehat, dsb)
29. Mengikuti dan aktif dalam Forum komunikasi terpadu TP UKS SLTP/SLTA
30. Membina dan melaksanakan pencatatan dan pelaporan UKS

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 6
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 7

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 8
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, tidak dibebankan kepada Pihak
Pertama dan Kedua sesuai kesepakatan dan ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 9
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 10
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 11
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 9,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak. Pihak Kesatu:……………..
ATURAN PENUTUP Pihak Kedua:……………..
Pasal 12
1.  Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
2.  Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Karawang, 05 Januari 2022

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Kepala Sekolah Kepala UPTD Puskesmas Pakisjaya
SD/MI TANJUNGPAKIS 1

Suparjo, S.Pd.M.Pd H.Ali Ajazi,SKM. MAP

NIP. 197810092008011003 NIP. 19700509 199101 1 0
 PERJANJIAN KERJASAMA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PAKISJAYA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG
DENGAN
SEKOLAH DASAR DAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
KECAMATAN PAKSIJAYA

Nomor : 445 / / PKM-PKJ/I/2022

Nomor :

Pada hari ini, Rabu tanggal lima bulan Januari tahun dua ribu dua puluh dua (05-01-2022) kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. H.Ali Ajazi, SKM. MAP : Kepala UPTD Puskesmas Pakisjaya, berkedudukan di
Jalan Raya Pakisjaya Desa Tanah Baru Kecamatan
Pakisjaya Kabupaten Karawang, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas
Pakisjaya, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KESATU
II. ………………………. : Kepala Sekolah SMP / MTs…………………………
berkedudukan di Desa……………………………….
Kecamatan Pakisjaya Kabupaten Karawang. Dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala Sekolah
SMP/MTs………………………………….
se1anjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak pertama kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Kedua dengan ketentuan :
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Program Kesehatan di Sekolah.
2. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar
di sekolah tersebut.
3. Puskesmas adalah Puskesmas Pakisjaya Kecamatan Pakisjaya Kabupaten Karawang
4. Sekolah adalah Sekolah SMP / MTs…………………………………. yang ada di wilayah
Kecamatan Pakisjaya Kabupaten Karawang.
5. Anak – Anak dan Remaja adalah siswa dan siswi yang terdaftar di Seklolah SMP /
MTs…………………………….. yang ada di wilayah Kecamatan Pakisjaya Kabupaten
Karawang. Pihak Kesatu:……………..
MAKSUD DAN TUJUAN Pihak Kedua:……………..
Pasal 2

1. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan pada
siswa anak –anak dan remaja
2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan
menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan dan
perkembangan yang harmonis dan optimal.
3. Menjadikan Puskesmas dan Sekolah sebagai sarana pembinaan, promosi kesehatan,
konseling, pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat, wahana Praktek Kerja lapangan (
PKL ) siswa didik di Puskesmas, pelayanan kesehatan serta rujukan bagi Anak – Anak dan
Remaja.

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 3

Pelayanan Kesehatan Rutin yang yang menjadi tugas dan tanggung jawab Pihak pertama adalah
sebagai berikut :
1. Melakukan penyuluhan secara berkala tentang Kesehatan reproduksi, HIV/AIDS, Bahaya
Narkoba, Bahaya Rokok kepada siswa 1 (satu) tahun sekali.
2. Melakukan screening kesehatan pada siswa baru (Kelas I) 1 (satu) tahun sekali.
3. Pemeriksaan gigi siswa kelas I setiap setiap setahun sekali.
4. Melatih Kader Kesehatan Remaja (KKR) unutk SMP
5. Melakukan survey dan intervensi PHBS tatanan sekolah
6. Melakukan inspeksi sanitasi lingkungan sekolah
7. Melakukan pembinaan keteladanan gizi dan inspeksi sanitasi makanan jajanan / kantin
sekolah
8. Membina layanan terpadu Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) dan deteksi dini Penyakit
Tidak Menular (PTM)
9. Melaksanakan vaksinasi pada siswa

Pasal 4

Jenis pelayanan dan kegiatan insidentil yang menjadi tanggung jawab pihak Pertama.
1. Melatih siswa terpilih untuk kegiatan Kader Kesehatan Remaja ( KKR ) duta kesehatan
remaja unutk SMP / MTs.
2. Melakukan penyuluhan kesehatan dengan tema yang sesuai dengan permintaan dari pihak
kedua.
3. Menerima rujukan layanan kesehatan remaja dan melakukan konseling remaja beresiko
masalah kesehatan atas rujukan dari sekolah
4. Memberikan pelayanan kesehatan remaja melalui klinik Kespro dan PKPR di Puskesmas
5. Melakukan rujukan apabila diperlukan. Pihak Kesatu:……………..
6. Memberikan pelatihan guru UKS Pihak Kedua:……………..

7. Melakukan pemantauan dan pembinaan Usaha Kesehatan Sekolah

8. Melakukan koordinasi dengan TP UKS Kecamatan (Camat, UPT Diknas, KUA, UPTD
SLTP/SLTA)
Pasal 5

Pihak Kedua mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut :

1. Melaksanakan kegiatan usaha kesehatan sekolah
2. Melakukan seleksi siswa yang akan menjadi kader kesehatan remaja
3. Memfasilitasi pelatihan kader kesehatan remaja yang diselenggarakan di sekolah maupun
Puskesmas
4. Memantau pertumbuhan dan perkembangan kesehatan remaja dan mencatat di Kartu
Menuju Sehat Remaja
5. Berperan serta dalam screening kesehatan dengan memeriksa dan mengisi data dan indikator
kesehatan siswa yang diisi guru
k. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan (TB)
dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
l. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
m. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
n. Menugaskan guru untuk mendampingi pelayanan kesehatan rutin.
o. Melaksanakan skrining awal (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sesuai format
pemeriksaan sebelum pemeriksaan oleh Pihak Pertama.
6. Menggerakkan siswa untuk berperilaku hidup bersih dan sehat
7. Melakukan pendidikan kesehatan pada siswa
8. Membina sarana keteladanan lingkungan
e. Menggerakkan siswa dan komunitas sekolah dalam pemeliharaan dan pengawasan
lingkungan sekolah (pengelolaan sampah, SPAL, WC dan kamar mandi, kebersihan
kantin sekolah, ruang UKS dan ruang kelas)
f. Mencegah terbentuknya tempat pembiakan binatang penyebar penyakit (lalat, nyamuk)
9. Membina kebersihan perseorangan peserta didik
e. Memantau dan memeriksa kebersihan kuku, rambut, gigi, telinga dan kebersihan diri
remaja
f. Mengajarkan cara gosok gigi yang benar
10. Memantau dan mengamati kondisi khusus untuk rujukan lebih lanjut terhadap siswa sebagai
berikut:
o. Status gizi kurang dan lebih
p. Visus kurang ( ketajaman penglihatan )
q. Buta warna
r. Penyimpangan perilaku seksual, pacaran lewat batas, onani, masturbasi
s. Merokok Pihak Kesatu:……………..
Pihak Kedua:……………..
t. Penyalahgunaan Alkohol, NAPZA
u. Kehamilan di Luar Nikah
11. Melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan yang dialami oleh komunitas sekolah dan
sekitarnya
12. Melakukan seleksi dan mengirimkan siswa yang akan mewakili Kecamatan untuk Duta
Kesehatan Remaja di tingkat Kabupaten, Propinsi maupun nasional
13. Menyediakan sarana kesehatan lingkungan sekolah yang memadai (tempat mandi/WC,
tempat cuci tangan, kantin sehat, taman sehat, dsb)
14. Mengikuti dan aktif dalam Forum komunikasi terpadu TP UKS SLTP/SLTA
15. Membina dan melaksanakan pencatatan dan pelaporan UKS

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 6
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 7

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 8
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, tidak dibebankan kepada Pihak
Pertama dan Kedua sesuai kesepakatan dan ketentuan PERDA yang berlaku.
 MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 9
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 10
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 11
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 9,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak. Pihak Kesatu:……………..
ATURAN PENUTUP Pihak Kedua:……………..
Pasal 12
1.  Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
2.  Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Karawang, 05 Januari 2022

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Kepala Sekolah Kepala UPTD Puskesmas Pakisjaya
SMP/ MTs…………………….

------------------------------------ H.Ali Ajazi,SKM. MAP

NIP. NIP. 19700509 199101 1 0
 PERJANJIAN KERJASAMA
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PAKISJAYA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN KARAWANG
DENGAN
SEKOLAH DASAR DAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
KECAMATAN PAKSIJAYA

Nomor : 445 / / PKM-PKJ/I/2022

Nomor :

Pada hari ini, Rabu tanggal lima bulan Januari tahun dua ribu dua puluh dua (05-01-2022) kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
I. H.Ali Ajazi, SKM. MAP : Kepala UPTD Puskesmas Pakisjaya, berkedudukan di
Jalan Raya Pakisjaya Desa Tanah Baru Kecamatan
Pakisjaya Kabupaten Karawang, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas
Pakisjaya, selanjutnya disebut sebagai PIHAK
KESATU
II. ………………………. : Kepala Sekolah SMK / SMA…………………………
berkedudukan di Desa……………………………….
Kecamatan Pakisjaya Kabupaten Karawang. Dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala Sekolah
SMK/SMA………………………………….
se1anjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat mengadakan
perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

KETENTUAN UMUM
Pasal 1

Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak pertama kepada siswa di sekolah yang dikelola oleh
Pihak Kedua dengan ketentuan :
1. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian
Kerjasama Program Kesehatan di Sekolah.
2. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan terdaftar di
sekolah tersebut.
3. Puskesmas adalah Puskesmas Pakisjaya Kecamatan Pakisjaya Kabupaten Karawang
4. Sekolah adalah Sekolah SMK / SMA…………………………………. yang ada di wilayah
Kecamatan Pakisjaya Kabupaten Karawang.
5.Anak – Anak dan Remaja adalah siswa dan siswi yang terdaftar di Seklolah SMK /
SMA…………………………….. yang ada di wilayah Kecamatan Pakisjaya Kabupaten
Karawang. Pihak Kesatu:……………..
MAKSUD DAN TUJUAN Pihak Kedua:……………..
Pasal 2

6. Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan pada
siswa anak –anak dan remaja
7. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta derajat kesehatan siswa dan
menciptakan lingkungan yang sehat, sehingga memungkinkan pertumbuhan dan
perkembangan yang harmonis dan optimal.
8. Menjadikan Puskesmas dan Sekolah sebagai sarana pembinaan, promosi kesehatan,
konseling, pendidikan ketrampilan hidup bersih dan sehat, wahana Praktek Kerja lapangan (
PKL ) siswa didik di Puskesmas, pelayanan kesehatan serta rujukan bagi Anak – Anak dan
Remaja.

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 3

Pelayanan Kesehatan Rutin yang yang menjadi tugas dan tanggung jawab Pihak pertama adalah
sebagai berikut :
1. Melakukan penyuluhan secara berkala tentang Kesehatan reproduksi, HIV/AIDS, Bahaya
Narkoba, Bahaya Rokok kepada siswa 1 (satu) tahun sekali.
2. Melakukan screening kesehatan pada siswa baru (Kelas I) 1 (satu) tahun sekali.
3. Pemeriksaan gigi siswa kelas I setiap setiap setahun sekali.
4. Melatih Kader Kesehatan Remaja (KKR) unutk SMP
5. Melakukan survey dan intervensi PHBS tatanan sekolah
6. Melakukan inspeksi sanitasi lingkungan sekolah
7. Melakukan pembinaan keteladanan gizi dan inspeksi sanitasi makanan jajanan / kantin
sekolah
8. Membina layanan terpadu Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) dan deteksi dini Penyakit
Tidak Menular (PTM)
 9. Melaksanakan vaksinasi pada siswa

Pasal 4

Jenis pelayanan dan kegiatan insidentil yang menjadi tanggung jawab pihak Pertama.
1. Melatih siswa terpilih untuk kegiatan Kader Kesehatan Remaja ( KKR ) duta kesehatan
remaja unutk SMP / MTs.
2. Melakukan penyuluhan kesehatan dengan tema yang sesuai dengan permintaan dari pihak
kedua.
3. Menerima rujukan layanan kesehatan remaja dan melakukan konseling remaja beresiko
masalah kesehatan atas rujukan dari sekolah
4. Memberikan pelayanan kesehatan remaja melalui klinik Kespro dan PKPR di Puskesmas
5. Melakukan rujukan apabila diperlukan Pihak Kesatu:……………..
6. Memberikan pelatihan guru UKS Pihak Kedua:……………..

7. Melakukan pemantauan dan pembinaan Usaha Kesehatan Sekolah

8. Melakukan koordinasi dengan TP UKS Kecamatan (Camat, UPT Diknas, KUA, UPTD
SLTP/SLTA)

Pasal 5

Pihak Kedua mempunyai tugas dan tanggung jawab sebagai berikut :

1. Melaksanakan kegiatan usaha kesehatan sekolah
1. Melakukan seleksi siswa yang akan menjadi kader kesehatan remaja
2. Memfasilitasi pelatihan kader kesehatan remaja yang diselenggarakan di sekolah maupun
Puskesmas
3. Memantau pertumbuhan dan perkembangan kesehatan remaja dan mencatat di Kartu
Menuju Sehat Remaja
4. Berperan serta dalam screening kesehatan dengan memeriksa dan mengisi data dan indikator
kesehatan siswa yang diisi guru
A. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan
(TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
B. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
C. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
D. Menugaskan guru untuk mendampingi pelayanan kesehatan rutin.
E. Melaksanakan skrining awal (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sesuai format
pemeriksaan sebelum pemeriksaan oleh Pihak Pertama.
5. Menggerakkan siswa untuk berperilaku hidup bersih dan sehat
6. Melakukan pendidikan kesehatan pada siswa
7. Membina sarana keteladanan lingkungan
g. Menggerakkan siswa dan komunitas sekolah dalam pemeliharaan dan pengawasan
lingkungan sekolah (pengelolaan sampah, SPAL, WC dan kamar mandi, kebersihan
kantin sekolah, ruang UKS dan ruang kelas)
h. Mencegah terbentuknya tempat pembiakan binatang penyebar penyakit (lalat, nyamuk)
8. Membina kebersihan perseorangan peserta didik
9. Memantau dan memeriksa kebersihan kuku, rambut, gigi, telinga dan kebersihan diri
remaja
10. Mengajarkan cara gosok gigi yang benar
11. Memantau dan mengamati kondisi khusus untuk rujukan lebih lanjut terhadap siswa
sebagai berikut:
A. Status gizi kurang dan lebih
B. Visus kurang ( ketajaman penglihatan )
C. Buta warna
D. Penyimpangan perilaku seksual, pacaran lewat batas, onani, masturbasi
E. Merokok Pihak Kesatu:……………..
Pihak Kedua:……………..
F. Penyalahgunaan Alkohol, NAPZA
G. Kehamilan di Luar Nikah
12. Melakukan pertolongan pertama pada kecelakaan yang dialami oleh komunitas sekolah
dan sekitarnya
13. Melakukan seleksi dan mengirimkan siswa yang akan mewakili Kecamatan untuk Duta
Kesehatan Remaja di tingkat Kabupaten, Propinsi maupun nasional
14. Menyediakan sarana kesehatan lingkungan sekolah yang memadai (tempat mandi/WC,
tempat cuci tangan, kantin sehat, taman sehat, dsb)
15. Mengikuti dan aktif dalam Forum komunikasi terpadu TP UKS SLTP/SLTA
16. Membina dan melaksanakan pencatatan dan pelaporan UKS

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 6
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan sarana
dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 7

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 8
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, tidak dibebankan kepada Pihak
Pertama dan Kedua sesuai kesepakatan dan ketentuan PERDA yang berlaku.
 MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 9
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 10
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju
menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 11
Peninjauan Kembali Perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 9,
dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut kedua belah pihak. Pihak Kesatu:……………..
ATURAN PENUTUP Pihak Kedua:……………..
Pasal 12
1.  Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
2.  Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Karawang, 05 Januari 2022

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
Kepala Sekolah Kepala UPTD Puskesmas Pakisjaya
SMK/ SMA…………………….

------------------------------------ H.Ali Ajazi,SKM. MAP

NIP. NIP. 19700509 199101 1 0
Pihak Kesatu:……………..
Pihak Kedua:……………..