MADRASAH IBTIDAIYAH

AL WATHONIYAH 43
TERAKREDITASI A
Jl. Rorotan No. 1 Kec. Cilincing Jakarta Utara Kode POS 14140. Telp. 021 - 44855343
NSM : 111231720005 – NPSN : 60706516. email.mialwathoniyahempattiga@gmail.com
Website : miaw43ju.sch.co.id

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA

SEKOLAH MI AL WATHONIYAH 43

DENGAN

PUSKESMAS CILINCING

TENTANG

PEMBINAAN DAN PELAKSANAAN USAHA KESEHATAN SEKOLAH ( UKS )

Nomor : 337/MI/Wath-43/01/I/2024
Tahun : 2024

Pada hari ini kamis tanggal 04 bulan januari tahun dua ribu dua puluh empat ( 04/01/ 2024 ), telah
disetujui dan ditandatangani Perjanjian Kerjasama oleh dan antara :

I. Nama : H. Ahmad Sahroni, M.PdI

NIP : 198210152007101002
Jabatan : Kepala Sekolah
Alamat : Jl. Rorotan No. 1 Cilincing Jakarta Utara
Telp./Fax : 021-44855343

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Sekolah MI Al Wathoniyah , yang selanjutnya
disebut “PIHAK KESATU”

II. Nama : dr. Raden Achmad Sigit Mustika Adi

NIP : 196801242007011020
Jabatan : Kepala Puskesmas Cilincing
Alamat : Jl. Sungai Landak No. 26 Cilincing Jakarta Utara
Telp./Fax : 021-4418325

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Cilincing, yang selanjutnya disebut
“PIHAK KEDUA”

Paraf 1 Paraf 2
PIHAK KE SATU dan PIHAK KEDUA secara bersama disebut “PARA PIHAK”, sedangkan masing masing
disebut sebagai “PIHAK”, telah setuju dan sepakat untuk melakukan kerja sama dengan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut.

Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

1. Meningkatkan akses dan kualitas pelayanan kesehatan pada warga sekolah.

2. Meningkatkan kemampuan hidup bersih dan sehat, serta meningkatkan derajat kesehatan dan
menciptakan lingkungan yang sehat sehingga memaksimalkan kegiatan pembelajaran di
sekolah.
3. Menjadikan Puskesmas dan Sekolah sebagai sarana pembinaan, promosi kesehatan, konseling,
Pendidikan Keterampilan Hidup Sehat dan pelayanan kesehatan.

Pasal 2

RUANG LINGKUP DAN KERJASAMA

Ruang lingkup perjanjian kerja sama ini meliputi :

1. Sekolah mendukung program terkait kesehatan di lingkungan sekolah.

2. Sekolah sebagai area wajib penerapan protocol kesehatan, Perilaku Hidup Bersih dan Sehat,
serta Gerakan Masyarakat Hidup Sehat.
3. Pembinaan Usaha Kesehatan Sekolah ( UKS ) dengan prinsip TRIAS UKS yaitu Pendidikan
Kesehatan, Pelayanan Kesehatan dan Pembinaan Lingkungan Sehat
4. Mendukung kegiatan Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah.
5. Sosialisasi, penyuluhan, skrining kesehatan, pelayanan program Imunisasi, pemberian vit A
( khusus TK/ Paud ) pelaksanaan POPM ( tingkatan TK/PAUD, SD), Konseling, pemberian Tablet
Tambah Darah ( SMP, SMA ), dipilih berdasarkan masing masing tingkatan
6. Pembinaan Kantin sehat dan Duta pangan Sekolah.
7. Pembinaan Kesehatan lingkungan sekolah.
8. Melakukan kegiatan aksi bergizi ( SMP / SMA ), Minum Tablet Tambah Darah 1 minggu sekali.
9. Mendukung kegiatan skrining kesehatan usia produktif ( 15 – 59 tahun ) sesuai standar ( SMP,
SMA ).

Pasal 3

PROSEDUR DAN PELAYANAN

1. Umum
Pelayanan Kesehatan diberikan oleh pihak kedua kepada siswa/I di sekolah yang dikelola oleh
pihak pertama dengan ketentuan :
a. Antara Pihak pertama dan kedua telah sepakat dan menandatangani Perjanjian Kerjasama
Pelayanan Kesehatan

Paraf 1 Paraf 2

b. Kriteria siswa yang dilayani adalah peserta didik yang pada saat pelayanan Kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut.
2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut :
 a. Meningkatkan Pengetahuan perilaku, sikap dan keterampilan untuk hidup bersih dan sehat
b. Penanaman dan Pembiasaan perilaku hidup bersih dan sehat
c. Meningkatkan pengetahuan tentang Gizi, Keamanan Pangan, P3K, Kesehatan Reproduksi
dan GERMAS
d. Pembentukan dan pembinaan Dokter Kecil / KKR ( Kader Kesehatan Remaja )
e. Pemeriksaan Kesehatan peserta didik
f. Pemeriksaan Gigi dan mulut
g. Pemberian Imunisasi kepada siswa yang termasuk dalam sasaran program
h. Skrining Anemia dengan melakukan pemeriksaan Hb untuk remaja putri kelas 7 dan 10
i. Pemberian Tablet Tambah Darah ( TTD ) kepada remaja putri
j. Penyuluhan dan Konsling Kesehatan
k. Rujukan Kesehatan jika diperlukan
l. Pembeinaan dan Pemeliharaan Kesehatan lingkungan
m. Pembinaan gizi dan kantin sehat
3. PIHAK KESATU mempunyai kewajiban :
a. Menyusun dan membentuk Tim UKS Sekolah
b. Menyediakan sarana penunjang protocol kesehatan minimal ( masker medis, wastafel,
sabun cair, disinfektan, hand sanitizer dan thermogun )
c. Menyediakan kebutuhan prasarana kesehatan ruang UKS dan alat Kesehatan ( Tinggi Badan
dan Berat Badan ) yang sudah dikalibrasi untuk mendukung kegiatan pemeriksaan
kesehatan
d. Menyiapkan data NIK Siswa dan mengirimkan data nama dan jumlah peserta didik setiap
tahun ajaran baru sekolah
e. Mengajukan pembinaan kesehatan untuk guru dan tenaga pendidik kepada PIHAK KEDUA
f. Menyiapkan guru pendamping saat kegiatan pelayanan Kesehatan di seolah
g. Menyelenggarakan kegiatan sosialisasi, penyuluhan, layanan kesehatan lainnya sesuai
jadwal yang telah disepakati PARA PIHAK.
h. Mengizinkan PIHAK KEDUA untuk memberikan layanan kesehatan kepada warga sekolah
sesuai jadwal yang telah disepakati PARA PIHAK.
i. Melaporkan kondisi kesehatan warga sekolah sesuai kebutuhan PIHAK KEDUA

Paraf 1 Paraf 2

Pasal 4

MASA BERLAKUKANYA KERJASAMA

Perjanjian Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 ( satu ) tahun, terhitung sejak tanggal
ditandatangani perjanjian ini dan dapat diperpanjang kembali atas kesepakatan PARA PIHAK.

Pasal 5

PEMBIAYAAN

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian Kerjasama ini di bebankan kepada pihak pertama dengan
sumber anggaran berasal dari anggaran pendapatan dan belanja daerah ( APBD ) dan sumber lain yang
 sah dan tidak mengikat serta dapat di pertanggung jawabkan sesuai ketentuan peraturan dan Peundang
– undangan.

Pasal 6

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan
dengan musyawarah untuk mufakat.

Pasal 7

LAIN- LAIN

1. Penanggung jawab pelaksanaan kerja sama ini adalah PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA
2. Hal yang belum diatur dalam perjanjian kerja sama ini akan diatur kemudian melalui
musyawarah bersama oleh pada penanggung jawab kerjasama.
3. PIHAK KESATU bertanggung jawab untuk menyediakan infrastruktur kesehatan bagi peserta
didik yang melaksanakan tugas dan tanggung jawab nya sebagai petugas / tim kesehatan
4. Para peserta didik yang akan melaksanakan tugas sebagai tim kesehatan sekolah akan melalui
seleksi oleh PIHAK KEDUA.

Paraf 1 Paraf 2

Pasal 8

PENUTUP

Perjanjian kerjasama ini ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam 2 ( dua ) rangkap asli bermaterai cukup
dan mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing masing untuk PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA.

Dibuat dan ditandatangani di

Jakarta, 04 Januari 2024

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kepala Puskesmas Cilincing Kepala Madrasah

dr. Raden Achmad Sigit Mustika Adi

H. Ahmad Sahroni, M.Pd