( MOU )
No.........................................
Pada hari ini tanggal Bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas, kami yang
bertandatangan dibawah ini:
Dalam hal ini bertindak sebagai Kepala Puskesmas Muara Aman, yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA
1. Nama : Zulfianti.S.T
NIP : 1975508032005022002
Jabatan : Kepala SMKN 04 Lebong
Unit Kerja : SMKN 04 Lebong
Dalam hal ini bertindak sebagai Kepala SMKN 04 Lebong , yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam
pasal – pasal berikut :
KETENTUAN UMUM
PASAL 1
Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh pihak pertama kepada pihak kedua, dengan
ketentuan ;
1. Antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat dan
menandatangani perjanjian kerjasama Upaya Kesehatan Sekolah ( UKS ).
2. Kriteria siswa adalah anak didik yang terdaftar sebagai siswa SMKN 04 Lebong
3. Kriteria pegawai adalah guru/ staf yang bertugas di SMKN 04 Lebong
4. Puskesmas adalah Puskesmas Muara Aman Kecamatan Lebong Kabupaten
Lebong .
5. Sekolah Lanjutan adalah SMKN 04 Lebong
MAKSUD DAN TUJUAN
PASAL 2
PASAL 3
PASAL 4
PASAL 5
PASAL 6
Waktu pelaksanaan pelayanan kesehatan adalah pada saat jam sekolah yang
tanggalnya akan diatur selanjutnya.
PEMBIAYAAN
PASAL 7
Pembiayaan pelayanan kesehatan terdiri dari :
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PASAL 9
Apabila dalam kerjasama ini terdapat hal – hal yang bersifat masalah / perselisihan,
maka kedua belah pihak dapat menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
PASAL 10
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam
pasal 8 dapat dilakukan kedua belah pihak, apabila ada perubahan kebijakan
pemerintah yang menyangkut program yang akan dicapai kedua belah pihak.
ATURAN PENUTUP
PASAL 11
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanijian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan kegiatan ini akan diatur kemudian hari
atas persetujuan kedua belah pihak.
H.Dahril, SKM
Zulfianti.ST
NIP .198207232011011007
NIP 1965508032005022002