1.nalisis SMD Gandung

PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KETENONG
Jl. Raya Ketenong II, Desa Ketenong Jaya, Kecamatan Pinang Belapis Kab. Lebong, Bengkulu
KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI
Survey Mawas Diri adalah Survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan
kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapat melalui survei ini sangat berguna bagi identifikasi
masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan
dijaga kerasiahannya.
Terimakasih atas kesediaan saudara mengikuti survey mawas diri ini
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat Desa Responden :
A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBINAAN KESEHATAN YA TIDAK

Apabila anda atau anggota keluarga lainnya sakit berobat di fasilitas kesehatan(Puskesmas,
1 Dokter,Bidan dll)?
2 Apakah jarak dari rumah anda ke fasilitas kesehatan mudah dijangkau?
3 Apakah keluarga anda adalah peserta BPJS/KIS/ Asuransi Swasta?
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK,KB,GIZI, DAN IMUNISASI
1 Apakah dikeluarga anda mempunyai balita atau ibu hamil?
Apakah mempunyai rencana untuk melahirkan di fasilitas kesehatan(Rumah
2 sakit,Puskesmas, klinik)
Khusus pertanyaan untuk 5 tahun terakhir
3 Apakah ibu hamil berumur <20th> 35th?
4 Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4kali?
5 Apakah pada kehamilan terakhir ibu mengalami gangguan?
6 Dikeluarga anda apakah pernah terjadi kematian bayi/ balita/ ibu hamil/ ibu melahirkan?
Di keluarga anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR( Berat Bayi Lahir Rendah, <2500 gr)
7 cukup umur kehamilan?
8 Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi lengkap?
Apakah bayi anda di berikan Asi Eksklusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI saja)?
9 (untuk bayi dengan usia >6 bulan)
10 Apakah balita anda selalu di timbang (minimal 8 kali per tahun) di posyandu?
Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/ Buruk? (Lihat
11 dalam KMS)
Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi? (Berlaku untuk usia 10-
12 54 th atau sedang merencanakan punya anak)
Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan/ menu seimbang?
13 (makanan pokok, sayur, buah, lauk pauk)
14 Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam beriodium?
15 Apakah anda menyimpan garam beriodium dengan keadaan tertutup?
C. PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR/ SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir apakah ada anggota keluarga yang sakit menular( Batuk, Pilek,
1 Demam Berdarah, TBC, Cacar Air, Gatal- gatal?
2 Bila ada penderita TB, Apakah penderita minum obat secara teratur?
D. KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Apakah anda dan anggota keluarga mempunyai dan menggunakan jamban keluarga ?
2 Apakah anda dan anggota keluarga menggunkan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari ?
3 Apakah keluarga anda mempunyai sarana pembuangan air limbah ?
4 Apakah anda dan anggota keluarga membuang sampah di kebun/sungai ?
E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
1 Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok ?
2 Apakah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari ?
3 Apakah ada anggota anda yang minum Miras/Narkoba ?
Apakah anggota keluarga anda melakukan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk) minimal
4
1 minggu sekali ?
5 Apakah keluarga anda terbiasa mandi 2 kali sehari ?
6 Apakah keluarga anda menggunakan minuman yang dimasak terlebih dahulu ?
7 Apakah keluarga anda makan secara teratur yaitu 3 kali sehari ?
Apakah anda dan anggota keluarga mencuci bahan makanan sebelum dimasak terlebih
8
dahulu ?
9 Apakah keluarga anda melakukan aktifitas fisik/olahraga minimal 30 menit setiap hari ?
10 Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah setiap hari ?
11 Apakah keluarga anda rutin membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari ?
F. KESEHATAN REMAJA
Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang
1
Narkoba dan Sex bebas ?
2
Apakah ketika anda mengadapi masalah berbicara/sharing terhadap teman atau keluarga ?
Apakah ketika anda menghadapi masalah mengalihkan ke perilaku negatif ( mabuk, rokok,
3
narkoba) ?
Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam 6
4
bulan terakhir ?
G. KESEHATAN LANSIA
1 Apakah anda mengalami penyakit lansia Rematik ?
2 Apakah anda mengalami penyakit Hipertensi (Darah Tinggi) ?
3 Apakah anda mengalami penyakit TBC ?
4 Apakah anda mengalami penyakit Diabetes Melitus (Kencing Manis) ?
5 Apakah terdapat posyandu lansia ditempat anda?
6 Apakah lansia memanfaatkan posyandu lansia?
Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll)
7
atau P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
8 Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran/Kesehatan tubuh sehari hari-hari?
Survey Mawas Diri adalah Survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan
kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapat melalui survei ini sangat berguna bagi identifikasi
masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan
Terimakasih atas kesediaan saudara mengikuti survey mawas diri ini
dijaga kerasiahannya.
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Alamat Desa Responden :Desa Gandung
A. Rekapan SMD YA % TIDAK % MASALAH

1 Keluarga Mengikuti Program KB 54 40.29851 80 59.70149 59 % Masyarakat belum terdaftar dalam Keluarga berencana
2 Ibu melakukan persalinan di Fasilitas Kesehatan 9 5.625 151 94.375 -
3 Bayi mendapatkan Imunisasi Dasar Lengkap 5 3.125 155 96.875 masih ada 96 % bayi belum mendapatkan imunisasi daasar lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI Eklusif 3 37.5 5 62.5 62%^ bayi tidak ASI esklusif
5 Balita mendapatkan pemantauan pertumbunhan secara rutin 38 88.37209 5 11.62791 11 % masyarakat masih ada yang tdak mau menimbang balita
6 pederita TB Melakukan pengobatan secara tertur 17 85 3 15 masih ad 15 % pasien yang tidak berobat secara teratur
7 Penderita Hipertensi melakukan pengobatan secara teratur 6 37.5 10 62.5 62% yang tidak berobat secara teratur
8 penderita ganguan jiwa mendapatkan pengobatan dan tidak di terlantarkan 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! -
9 anggota keluarga tidak ada yang merokok 53 32.91925 108 67.08075 67 % anggota keluarga masih ada yang merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota JKN 62 38.75 98 61.25 61% anggota keluarga belum punya JKN
11 keluarga mempuyai Akses sarana Air Bersih 134 83.75 26 16.25 16% warga tidak mempunyai akses air bersih
12 Keuarga mempuyai Akses Jamban 124 77.5 36 22.5 22% keluarga belum punya jamban
13 Keluarga berprilaku hidup bersih dan sehat 145 90.625 15 9.375 9% keluarga yang tidak ber phbs
PRIORITAS MASALAH
NO MASALAH U S G SKOR PRIORITAS
1 59 % Masyarakat belum terdaftar dalam Keluarga berencana 1 2 3 6
2 - ,- - - -
3 masih ada 96 % bayi belum mendapatkan imunisasi daasar lengkap 3 4 5 12
4 62%^ bayi tidak ASI esklusif 1 5 5 11
5 11 % masyarakat masih ada yang tdak mau menimbang balita 5 4 5 14
6 masih ad 15 % pasien tb yang tidak berobat secara teratur 3 3 4 10
7 62% penderita HT yang tidak berobat secara teratur 5 4 4 13
8 - - - - -
9 67 % anggota keluarga masih ada yang merokok 2 4 5 11
10 61% anggota keluarga belum punya JKN 2 4 4 10
11 16% warga tidak mempunyai akses air bersih 2 1 3 6
12 22% keluarga belum punya jamban 2 2 3 7
13 9% keluarga yang tidak ber phbs 1 2 3 6
MANUSIA LINGKUNGAN
> Peran lintas sektor masih kurang > akses jauh menuju fasilitas pelayanan kesehatan
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah > kepercayaan bahwa vaksin imunisasi
> Banyak dukun itu haram
> Tingkat kepedulian masyarakat masih rendah > ekonomi masyarakat rendah
> kurangnya peran kader posyandu
4% balita tidak
memperoleh
imunisasi lengkap
> kurangnya media informasi > kerjasama lintas sektor kurang

> transportasi tidak memadai > Belum ada desa siaga aktif
> Kurangnya media penyuluhan > pemberian penyuluhan tidak menarik
SARANA CARA/METODE
MANUSIA LINGKUNGAN
> Tingkat kepedulian masyarakat masih rendah > kebiasaan mengkonsumsi makanan
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah yang memicu hipertensi
78% hipertensi tidak

berobat teratur
> kurangnya aktifitas fisik
> kerjasama lintas sektor masih kurang

> Belum ada desa siaga aktif
> Kurangnya media penyuluhan > pemanfaatan poyandu lansia belum
> kurangnya media informasi optimal
SARANA CARA/METODE
MANUSIA LINGKUNGAN
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah > adat menyuapi bayi setelah lahir
> Peran lintas sektor masih kurang
> Tingkat kepedulian masyarakat masih rendah
> peran kader kurang
> banyak dukun bayi
10% tidak > kurangnya dukungan keluarga
memberikan ASI
Eksklusif

> kurangnya edukasi tentang
> alat peraga edukasi kurang pentingnya pemberian ASI Eksklusif
> kurangnya media promosi kesehatan > belum ada desa siaga aktif
SARANA CARA/METODE
MANUSIA LINGKUNGAN
> Pendidikan masyarakat masih rendah > Kebiasaan masyarakat
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah > Budaya merokok saat acara kumpul bersama warga
> Kurangnya kesadaran masyarakat
67% Masih merokok
> Masih kurangnya media informasi > kerjasama lintas sektor masih kurang
> tidak ada kebijakan tentang larangan merokok > penyuluhan tentang merokok rendah
> saranan penyuluhan tentang bahaya merokok kurang > Belum ada desa siaga aktif
SARANA CARA/METODE
MANUSIA LINGKUNGAN
> Tingkat kepedulian masyarakat masih rendah > Kebiasaan masyarakat BABS
masyarakat masih rendah
tentang penggunaan jamban > tingkat ekonomi rendah
sehat > tidak ada dana untuk pembangunan jamban
> peran lintas sektor rendah
22% tidak
menggunakan
jamban keluarga
> tidak adanya jamban

> Kurang maksimalnya pemicu STBM
> Kurangnya edukasi kepada
masyarakat tentang jamban
sehat
> Kurangnya media penyuluh
tentang cara pembuatan > Belum ada desa siaga aktif
jamban sehat > kerjasama lintas sekotr kurang
SARANA CARA/METODE
MANUSIA DANA
> tidak ada anggaran dana untuk
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah pembuatan penampungan air bersih
> Tingkat kepedulian masyarakat masih rendah kerumah tangga
16% tidak
menggunakan air
bersih untuk
kebutuhan sehari-
hari
> media informasi kurang > kurangnya penyuluhan tentang penggunaan air bersih
> tidak ada sarana penampungan/pengaliran air bersih > kerjasama lintas sektor rendah
> sumber air bersih kurang > Belum ada desa siaga aktif
SARANA CARA/METODE
MANUSIA DANA
> Tingkat kepedulian masyarakat masih rendah > tidak ada dana kusus untuk
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah pembayaran jaminan kesehatan
61% belum memiliki

JKN

> akses ke kantor penyedia JKN yang
jauh
> kurangnya sosialisasi pentingnya memiliki JKN > Belum ada desa siaga aktif
SARANA CARA/METODE
MANUSIA
> Kesibukan ibu untuk membawa anak ke posyandu
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah
10% balita tidak

ditimbang di
posyandu
> Peralatan posyandu yang kurang

> kurangnya media penyuluhan
tentang pentingnya hadir di > kurangnya penyuluhan
tentang pentingnya hadir di
posyandu > Belum ada desa siaga aktif
> informasi jadwal posyandu > Kerjasama lintas sektor kurang
SARANA CARA/METODE
MANUSIA LINGKUNGAN
> Peran lintas sektor masih kurang > budaya masyarakat sekitar yang
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah tidak memakai alat kontrasespsi
15% tidak
menggunakan
KB/kontrasepsi
> transportasi ke fasyankes kurang memadai

tentang pentingnya
penggunaan alat kontrasepsi > Belum ada desa siaga aktif
dalam perencanaan keluarga > akses ke fasilitas kesehatan jauh
SARANA CARA/METODE
MANUSIA LINGKUNGAN
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah malu jika menderita TB
> Tingkat kepedulian masyarakat masih rendah Berobat Tradisional
Mitos terkena Guna-guna
71% Pasien TB tidak

berobat teratur
> PMT TB Belum ada
tentang pentingnya > Belum ada desa POS TB
Pengobatan TB > akses ke fasilitas kesehatan jauh
SARANA CARA/METODE
MANUSIA LINGKUNGAN
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah > kebiasaan tidak berPHBS
> Tingkat kesadaran
masyarakat masih rendah
tentang germas
> kesibukan masyarakat dalam bekerja
> peran lintas sektor kurang
9% tidak melakukan
PHBS
> sosialisasi tentang PBS yang kurang

> sarana pemberian informasi yang kurang > kerjasama lintas sektor masih kurang
SARANA CARA/METODE
CARA PEMECAHAN MASALAH
No. Masalah
62% Pemderita hipertensi tidak Penyebab Masalah Alternatif Pemecahan Masalah Alternatif Pemecahan Masalah Terpilih
berobat teratur > Tingkat kepedulian masyarakat masih rendah 1. Kerjasama Lintas Sektor 1. Kerjasama Lintas Sektor
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah 2. Melakukan penyuluhan melaui media cetak 2. Melakukan penyuluhan melaui media cetak
> transportasi ke fasyankes tidak memadai (poster, leaflet, spanduk) (poster, leaflet, spanduk)
> Kurangnya media penyuluhan tentang Hipertensi tentang Hipertensi
> kurangnya media informasi 3. Melakukan Senam GERMAS dan Prolanis di 3. Melakukan Senam GERMAS dan Prolanis di
> kebiasaan mengkonsumsi makanan yang memicu setiap desa setiap desa
hipertensi 4. melakukan kelas gizi untuk penderita 4. melakukan kelas gizi untuk penderita
> kurangnya aktifitas fisik hipertensi hipertensi
> kerjasama lintas sektor masih kurang 5. Mengefektifkan POSBINDU 5. Mengefektifkan POSBINDU
> pemanfaatan poyandu lansia belum optimal
1 > Belum ada desa siaga aktif
67% merokok > Pendidikan masyarakat masih rendah 1. Melakukan penyuluhan tentang bahaya 1. Melakukan penyuluhan tentang bahaya
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah merokok ddi seluruh lapisan masyarakat merokok ddi seluruh lapisan masyarakat
> Kurangnya kesadaran masyarakat (desa maupun sekolah) (desa maupun sekolah)
> Tingkat kepedulian masyarakat masih rendah 2. menggunakan berbagai jenis media 2. menggunakan berbagai jenis media
> Masih kurangnya media informasi penyuluhan yaitu dengan leaflet, poster, penyuluhan yaitu dengan leaflet, poster,
> tidak ada kebijakan tentang larangan merokok spanduk, dan presentasi secara umum ke spanduk, dan presentasi secara umum ke
> saranan penyuluhan tentang bahaya merokok kurang desa dan sekolah desa dan sekolah
> Kebiasaan masyarakat
> Budaya merokok saat acara kumpul bersama warga
> penyuluhan tentang merokok rendah
44 % Pasien TB tidak Berobat teratur > Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah 1. menjalin kemitraan dengan dukun bayi 1. menjalin kemitraan dengan dukun bayi
> banyak dukun 2. melakukan penyuluhan kepada seluruh 2. melakukan penyuluhan kepada seluruh
> Tingkat kepedulian masyarakat masih rendah lapisan masyarakat di desa akan lapisan masyarakat di desa akan
> Peran lintas sektor masih kurang pentingnya berobat TB pentingnya berobat TB
> peran kader kurang 3. melakukan pembentukan kader yang 3. melakukan pembentukan kader yang
> sarana penyuluhan kurang bertanggungjawab memantau dan bertanggungjawab memantau dan
3 > transportasi kurang memastikanPasien Tb mengambil obat memastikanPasien Tb mengambil obat
> budaya percaya dukun di fasilitas pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan
> akses menuju fasilitas kesehatan jauh
> medan menuju fasilitas kesehatan sulit untuk dilalui
> kurangnya kemitraan dengan dukun
> Belum POS TB
> kerjasama lintas sektor kurang
15% tidak menggunakan kontrasepsi > Peran lintas sektor masih kurang 1. melakukan penyuluhan tentang penting 1. melakukan penyuluhan tentang penting
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah nya penggunaan alat kontrasepsi sebagai nya penggunaan alat kontrasepsi sebagai
> Tingkat kepedulian masyarakat masih rendah bentuk keluarga yang berencana bentuk keluarga yang berencana
> kurangnya media penyuluhan tentang pentingnya

penggunaan alat kontrasepsi dalam perencanaan keluarga
> budaya masyarakat sekitar yang tidak memakai alat
kontrasespsi
4 > akses ke fasilitas kesehatan jauh
29% tidak menggunakan jamban > Tingkat kepedulian masyarakat masih rendah 1. melakukan kerjasama lintas sektor 1. melakukan kerjasama lintas sektor
keluarga 2. melakukan arisan jamban 2. melakukan arisan jamban
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah tentang
penggunaan jamban sehat
> Kurangnya edukasi kepada masyarakat tentang jamban
sehat
> Kurangnya media penyuluh tentang cara pembuatan
jamban sehat
> Kebiasaan masyarakat BABS
> tingkat ekonomi rendah
> tidak ada dana untuk pembangunan jamban
5 > kerjasama lintas sekotr kurang
10% tidak memberikan ASI Eksklusif > Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah 1. Melakukan kerjsama lintas sektor 1. Melakukan kerjsama lintas sektor
> Peran lintas sektor masih kurang 2. menjaalin kemitraan dengan dukun 2. menjaalin kemitraan dengan dukun
> Tingkat kepedulian masyarakat masih rendah sebagai kader agar masyarakat mau sebagai kader agar masyarakat mau
> peran kader kurang memberikan ASI eksklusif pada anaknya memberikan ASI eksklusif pada anaknya
> banyak dukun bayi 3. memberikan kelas ibu hamil secara 3. memberikan kelas ibu hamil secara
> kurangnya dukungan keluarga efektif efektif
> alat peraga edukasi kurang 4. mengadakan kelas ibu balita 4. mengadakan kelas ibu balita
> kurangnya media promosi kesehatan 5. melakukan penyuluhan kepada seluruh 5. melakukan penyuluhan kepada seluruh
> adat menyuapi bayi setelah lahir lapisan masyarakat dalam rangka turut lapisan masyarakat dalam rangka turut
> Peran lintas sektor masih kurang mendukung dan berpartisipasi agar mendukung dan berpartisipasi agar
> kurangnya edukasi tentang pentingnya pemberian ASI ASI eksklusif dapat dilakukan ASI eksklusif dapat dilakukan
Eksklusif melalui berbagai media penyuluhan yang melalui berbagai media penyuluhan yang
6 > belum ada desa siaga aktif menarik menarik
11% tidak menggunakan air bersih > Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah 1. melakukan kerjasama lintas sektor 1. melakukan kerjasama lintas sektor
> Tingkat kepedulian masyarakat masih rendah dalam penyediaan air bersih untuk dalam penyediaan air bersih untuk
11% tidak menggunakan air bersih
> Peran lintas sektor masih kurang masyarakat menggunakan dana desa masyarakat menggunakan dana desa
> media informasi kurang
> tidak ada sarana penampungan/pengaliran air bersih
> sumber air bersih kurang
> tidak ada anggaran dana untuk pembuatan penampungan
air bersih kerumah tangga
> kurangnya penyuluhan tentang penggunaan air bersih
> kerjasama lintas sektor rendah
4 % balita tidak memperoleh > Peran lintas sektor masih kurang 1. melakukan kerjasama lintas sektor 1. melakukan kerjasama lintas sektor
imunisasi lengkap > Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah dalam meyakinkan masyarakat untuk dalam meyakinkan masyarakat untuk
> Banyak dukun mengimunisasikan anaknya di posyandu mengimunisasikan anaknya di posyandu
> Tingkat kepedulian masyarakat masih rendah 2. melakukan penyuluhan tentang penting 2. melakukan penyuluhan tentang penting
> kurangnya peran kader posyandu nya imunisasi di desa nya imunisasi desa
> kurangnya media informasi 3. mengefektifkan POSYANDU 3. mengefektifkan POSYANDU
> transportasi tidak memadai 4. melakukan pemberitahuan jadwal 4. melakukan pemberitahuan jadwal
> Kurangnya media penyuluhan imunisasi sebelum pelaksanaan imunisasi sebelum pelaksanaan
> akses jauh menuju fasilitas pelayanan kesehatan
> kepercayaan bahwa vaksin imunisasi itu haram
> ekonomi masyarakat rendah
> kerjasama lintas sektor kurang
8 > pemberian penyuluhan tidak menarik
11% balita tidak ditimbang di > Kesibukan ibu untuk membawa anak ke posyandu 1. membina kader agar memotivasi warga 1. membina kader agar memotivasi warga
posyandu > Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah yang memiliki balita untuk rutin datang yang memiliki balita untuk rutin datang
> Tingkat kepedulian masyarakat masih rendah ke posyandu ke posyandu
> Peralatan posyandu yang kurang 2. memberikan pengumuman dengan 2. memberikan pengumuman dengan
> kurangnya media penyuluhan tentang pentingnya hadir di keliling ke masyarakat untuk menghadiri keliling ke masyarakat untuk menghadiri
posyandu posyandu pada 1 hari sebelum pelaksana posyandu pada 1 hari sebelum pelaksana
> informasi jadwal posyandu an. an.
> kurangnya penyuluhan 3. penjadwalan posyandu dan penginfor- 3. penjadwalan posyandu dan penginfor-
> Belum ada desa siaga aktif masian posyandu di setiap tempat posyandu masian posyandu di setiap tempat posyandu
9 > Kerjasama lintas sektor kurang
61 % belum memiliki JKN > Tingkat kepedulian masyarakat masih rendah 1. melakukan advokasi lintas sektor 1. melakukan advokasi lintas sektor
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah terkait pengadaan JKN agar memberikan terkait pengadaan JKN agar memberikan
> kurangnya sosialisasi pentingnya memiliki JKN JKN terhadap warga yang benar-benar tidak JKN terhadap warga yang benar-benar tidak
> tidak ada dana kusus untuk pembayaran jaminan mampu mampu
kesehatan 2. melakukan penyuluhan tentang pengguna 2. melakukan penyuluhan tentang pengguna
> Peran lintas sektor masih kurang an JKN di fasilitas pelayanan kesehatan an JKN di fasilitas pelayanan kesehatan
> akses ke kantor penyedia JKN yang jauh
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah 1. Kerjasama Lintas Sektor 1. Kerjasama Lintas Sektor
2. Melakukan senam GERMAS sebelum 2. Melakukan senam GERMAS sebelum
> Tingkat kesadaran masyarakat masih rendah tentang PHBs POSBINDU, POSYANDU, dan di sekolah POSBINDU, POSYANDU, dan di sekolah
> peran lintas sektor kurang 3. Melakukan Penyuluhan tentang PHBS 3. Melakukan Penyuluhan tentang PHBS
11 9 % tidak melakukan PHBS
> sarana pemberian informasi yang kurang
> kebiasaan tidak berolahraga 4. Mengumumkan kegiatan di masyarakat sehari 4. Mengumumkan kegiatan di masyarakat
> sosialisasi tentang PHBS yang kurang sebelum pelaksanaan sehari sebelum pelaksanaan
> Belum ada desa siaga aktif 5. Penempelan jadwal kegiatan di desa 5. Penempelan jadwal kegiatan di desa
RENCANA USULAN KEGIATAN PUSKESMAS KETENONG TAHUN 2019
No. Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Sasaran Penanggungjawab Kebutuhan Sumber Daya Mitra Kerja
Untuk mengetahui keadaan Seluruh masyarakat Seluruh masyarakat Kepala Puskesmas Seluruh tenaga kesehatan Tenaga Kesehatan
1 Program PIS-PK Pendataan Keluarga kesehatan yang ada pada
Entry data dalam aplikasi dan masyarakat melaluitingkat
untuk mengetahui pendekatan Seluruh masyarakat Seluruh masyarakat Kepala Puskesmas Seluruh tenaga kesehatan Tenaga Kesehatan
analisis data keluarga
kesehatan keluarga yang ada di
masyarakat (Keluarga Sehat,
Intervensi pada keluarga Untuk mengatasi
Keluarga Prasehat,permasalahan
Keluarga Seluruh masyarakat Seluruh masyarakat Kepala Puskesmas Seluruh tenaga kesehatan Tenaga Kesehatan
kesehatan
tidak sehat)yang ada pada
UKM ESSENSIAL keluarga sesuai dengan data
yang telah diperoleh dan
dianalisis
1 KIA dan KB Pelaksanaan Program Penggalangan dukungan Masyarakat 8 Desa KIA Bidan, Promkes KADER
Perencanaan Pencegahan masyarakat, lintas sektor
Persalinan dan Komplikasi
(P4K)/ Sahabat KIA Desa
Agar komplikasi persalinan

dapat ditangani dengan tepat
2 Pelayanan kesehatan Kadarzi (Keluarga Sadar Gizi) Untuk meningkatkan

gizi pengetahuan masyarakat
tentang gizi
3 Promosi Kesehatan Survei Mawas Diri, Mendorong masyarakat
Musyawarah Masyarakat Desa mengenali dan menyadari
masalah kesehatannya serta
menemukan alternatif
pemecahannya dengan
Penggerakan Memberdayakan masyarakat
memanfaatkan sumber daya
keluarga/masyarakat untuk agar
yangdapat
ada. menghasilkan bahan
mendukung program kesehatan makanan serta tanaman obat
masyarakat dan P2P keluarga dengan pemanfaatan
lahan kosong/pekarangan
Upaya kesehatan anak usia Membentuk kader di kalangan
sekolah (Kancil : kader anak anak sekolah untuk
kecil) membiasakan hidup bersih dan
sehat sejak kecil
4 Kesehatan Lingkungan Pemberdayaan masyarakat Untuk menggerakan

melalui pemicuan Sanitasi masyarakat agar mau untuk
Total Berbasis Masyarakat membuat jamban secara
(Pemicuan jamban sehat mandiri
keluarga)
Memicu masyarakat agar sadar,

mau dan mampu untuk
membuat jamban sehat dan
BAB di jamban
Agar masyarakat sadar, mau

dan mampu melakukan cuci
tangan sebelum dan sesudah
makan, setelah BAB dan BAK,
sebelum memasak
5 Upaya Pencegahan dan Deteksi dini tuberkulosis pada Temukan obati secara dini TBC
Penegendalian Penyakit bumil dan populasi beresiko (SELFI {Sistem Informasi
Menular Langsung Laboratorium Terintegrasi
Deteksi Dini})
Kunjungan rumah untuk follow Untuk memastikan bahwa
up tatalaksana kasus penderita rutin minum obat
Pendampingan Mengawasi penderita dalam
mengkomsumsi obat
Untuk melakukan pengendalian

Juma (Kunjungan Rumah) hipertensi
UKM
PENGEMBANGAN
Pelayanan Kesehatan Peduli meningkatkan pengetahuan
1 remaja remaja tentang kesehatan
Indikator Kinerja Sumber pembiayaan
Waktu pelaksanaan Kebutuhan Anggaran
Seluruh masyarakat dilakukan BOK
pendataan Keluarga Sehat
Seluruh masyarakat dilakukan BOK
Seluruh masyarakat dilakukan

September - Desember Ibu dan Bayi ditolong oleh BOK

2018 tenaga kesehatan yang
kompeten di fasilitas kesehatan
MANUSIA LINGKUNGAN
> Peran lintas sektor masih kurang > medan susah ditempuh
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah > Akses ke pelayanan kesehatan jauh
> Banyak dukun > kepercayaan terhadap dukun
16,7% tidak memeriksakan

6,7% bila sakit tidak berobat ke
kunjungan kehamilan
fasyankes
lengkap/KN Lengkap
> Media informasi kurang > metode penyuluhan kurang menarik

> Sarana penyuluhan kurang > Belum ada desa siaga aktif
> Transportasi tidak memadai > kerjasama lintas sektor kurang
SARANA CARA/METODE
MANUSIA LINGKUNGAN
> Belum ada petugas PONED > medan susah ditempuh
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah > Akses ke pelayanan kesehatan jauh
> Kurangnya kunjungan bayi > kepercayaan terhadap dukun
> banyak dukun
10% mengalami gangguan > Peran lintas sektor masih kurang
23,3% mengalami hipertensi
kehamilan
> Kurangnya media penyuluhan > kerjasama lintas sektor kurang

> kurangnya media informasi > Belum ada desa siaga aktif
> transportasi tidak memadai > Belum ada MTBS
SARANA CARA/METODE
MANUSIA LINGKUNGAN
> hasil pangan yang tidak variatif
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah sehingga konsumsi gizi tidak
> Banyak dukun seimbang
> kurangnya kunjungan kehamilan
3,3% terdapat Berat Bayi
66,67% mengalami reumatik
Lahir Rendah
> kunjungan neonatal rendah

> Kurangnya media penyuluhan > pemberian ASI Eksklusif rendah
> kurangnya media informasi > kurang tepatnya penanganan bumil KEK
>kurang tersedianya bahan makanan yang bergizi untuk ibu hamil > kurangnya kerjasama lintas sektor
SARANA CARA/METODE
MANUSIA LINGKUNGAN
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah > kepercayaan bahwa vaksin
> Banyak dukun imunisasi itu haram
> kurangnya peran kader posyandu
6,7% balita tidak memperoleh
imunisasi lengkap 3,33% tidak mengetahui adanya
posyandu lansia di desanya
> kurangnya media informasi > kerjasama lintas sektor kurang

> Kurangnya media penyuluhan > pemberian penyuluhan tidak menarik
SARANA CARA/METODE
MANUSIA LINGKUNGAN
> ketidakhadiran warga/siswa saat pemberian > masih tabunya pendidikan seks di masyarakat
pendidikan kesehatan
> Tingkat kepedulian masyarakat masih rendah 16,6% tidak terbiasa menggosok
> Pengetahuan masyarakat masih rendah gigi minimal 2x sehari
36,6% belum mendapat
pendidikan kesehatan tentang
Narkoba dan Sex oleh petugas
kesehatan
> penyuluhan kesehatan tentang

> kurangnya media penyuluhan tentang kesehatan seks dan narkoba belum merata
SARANA CARA/METODE
MANUSIA LINGKUNGAN
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah > budaya menikah saat sudah menstruasi
> peran lintas sektor kurang > budaya menikah muda
> Tingkat kepedulian masyarakat masih rendah > budaya banyak anak banyak rejeki
66,6% hamil pada usia

berisiko 6,6% belum memiliki tanaman
obat keluarga
> rendahnya penggunaan alat kontrasepsi

> sarana penyuluhan kurang > Belum ada desa siaga aktif
> transportasi kurang > kerjasama lintas sektor kurang
SARANA CARA/METODE
MANUSIA SARANA
> peran lintas sektor kurang > tidak tersedianya bahan makanan
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah yang beragam
> daya beli masyarakat rendah 10% tidak makan secara teratur
16,66% menu makanan tidak yaitu 3x sehari
beraneka ragam/tidak
seimbang
> kurangya edukasi tentang menu gizi seimbang > hasil perkebunan yang kurang
> kerjasama lintas sektor kurang beragam
> kurangnya kegiatan pemberdayaan masyarakat > budaya makan seadanya
METODE/CARA LINGKUNGAN
MANUSIA LINGKUNGAN
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah > adat menyuapi bayi setelah lahir
> banyak dukun bayi
> kurangnya dukungan keluarga 66,6% tidak melakukan
63,3% tidak memberikan ASI
pemberantasan sarang nyamuk
Eksklusif
minimal 1 minggu sekali

> alat peraga edukasi kurang pentingnya pemberian ASI Eksklusif
> kurangnya media promosi kesehatan > belum ada desa siaga aktif
SARANA CARA/METODE
MANUSIA DANA
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah > budaya membuang alimbah rumah tangga ke sungai
> tingkat ekonomi rendah untuk
> Tingkat kepedulian masyarakat masih rendah membangun sarana pembuangan
air limbah
100% tidak ada sarana

30% minum Miras/alkohol
pembuangan air limbah
> tidak memiliki sarana pembuangan limbah

> Kurangnya edukasi kepada masyarakat tentang
pengelolaan limbah rumah tangga > kerjasama lintas sektor kurang
> Kurangnya media penyuluh tentang cara > Belum ada desa siaga aktif
pengelolaan limbah rumah tangga > belum ada sosialisasi pengelolaan limbah
SARANA CARA/METODE
MANUSIA LINGKUNGAN
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah > Budaya membuang sampah di kebun/sungai
> Tingkat kepedulian masyarakat masih rendah > tidak ada dana untuk mengelola sampah rumah tangga
96,6% membuang sampah 16,6% tidak menggunakan

dikebun/sungai kontrasepsi
> Kurangnya edukasi kepada

masyarakat tentang pengelolaan
sampah rumah tangga
Peran lintas sektor masih kurang
> Kurangnya media penyuluhan tentang cara > kerjasama lintas sektoral kurang
pengelolaan sampah rumah tangga > Belum ada desa siaga aktif
> tidak ada lahan untuk mengelola sampah rumah tangga > tidak ada peraturan larangan buang sampah sembarangan
SARANA CARA/METODE
MANUSIA LINGKUNGAN
> Pendidikan masyarakat masih rendah > Kebiasaan masyarakat
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah > Budaya merokok saat acara kumpul bersama warga
> Kurangnya kesadaran masyarakat
10% balita tidak ditimbang di

96,7% merokok
posyandu
> Masih kurangnya media informasi > kerjasama lintas sektor masih kurang
> tidak ada kebijakan tentang larangan merokok > penyuluhan tentang merokok rendah
> saranan penyuluhan tentang bahaya merokok kurang > Belum ada desa siaga aktif
SARANA CARA/METODE
MANUSIA LINGKUNGAN
> Tingkat kepedulian masyarakat masih rendah > Kebiasaan masyarakat BABS
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah > tingkat ekonomi rendah
tentang penggunaan jamban sehat > tidak ada dana untuk pembangunan jamban
53,3% tidak menggunakan 10% mengalami gangguan

jamban keluarga kehamilan

> Kurangnya edukasi kepada masyarakat tentang
jamban sehat
> Kurangnya media penyuluh tentang cara > Belum ada desa siaga aktif
pembuatan jamban sehat > kerjasama lintas sekotr kurang
SARANA CARA/METODE
MANUSIA DANA
> tidak ada anggaran dana untuk
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah pembuatan penampungan air
> Tingkat kepedulian masyarakat masih rendah bersih kerumah tangga
33,3% tidak menggunakan air

bersih untuk kebutuhan 70% belum memiliki JKN
sehari-hari
> media informasi kurang > kurangnya penyuluhan tentang penggunaan air bersih
> tidak ada sarana penampungan/pengaliran air bersih > kerjasama lintas sektor rendah
SARANA CARA/METODE
MANUSIA LINGKUNGAN
> Tingkat kepedulian masyarakat masih rendah > fasilitas kesehatan memiliki akses yang sulit
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah > akses ke fasyankes jauh
> Peran lintas sektor masih kurang > cuaca hujan/kemarau
90% mengalami sakit menular 6,7% tidak terbiasa

dalam 3 bulan terakhir yaitu berbicara/sharing permasalahan
batuk pilek dengan teman atau keluarga
> kerjasama lintas sektir rendah

> alat peraga edukasi dan informasi kurang > Belum ada desa siaga aktif
> transportasi ke fasilitas kesehatan kurang memadai > penyuluhan tentang penyakit menular belum efektif
SARANA CARA/METODE
MANUSIA LINGKUNGAN
> Tingkat kesadaran masyarakat masih rendah > masyarakat merasa aman tidak memasak air minum
3,33% tidak mengkonsumsi air

minum yang dimasak terlebih
dahulu

> media informasi kurang pentingnya konsumsi air minum
> tidak ada sarana penampungan/pengaliran air bersih yang telah dimasak
SARANA CARA/METODE
MANUSIA LINGKUNGAN
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah > kebiasaan tidak berolahraga
> Tingkat kesadaran masyarakat masih rendah
tentang germas
73,3% tidak melakukan
aktifitas fisik minimal 30 menit
sehari
> sosialisasi tentang GERMAS yang kurang

> sarana pemberian informasi yang kurang > kerjasama lintas sektor masih kurang
SARANA CARA/METODE
MANUSIA LINGKUNGAN MANUSIA
> Tingkat kepedulian masyarakat masih rendah > medan yang sulit untuk dilalui > ketidakhadiran warga/siswa saat pemberian pe
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah menuju fasyankes > Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah
> banyaknya pengobatan alternatif, dukun > Tingkat kepedulian masyarakat masih rendah
6,6% belum mendapatkan

penyuluhan kesehatan oleh
petugas kesehatan dalam 6
bulan terakhir
> kerjasama lintas sektor masih

kurang
> transportasi ke fasyankes tidak memadai > pemanfaatan poyandu lansia
> Kurangnya media penyuluhan belum optimal
> kurangnya media informasi > Belum ada desa siaga aktif > kurangnya media penyuluhan tentang kesehata
SARANA CARA/METODE SARANA
MANUSIA LINGKUNGAN
> Tingkat kepedulian masyarakat masih rendah > kebiasaan mengkonsumsi MANUSIA
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah makanan yang memicu hipertensi > Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah
23,3% tidak memanfaatkan

posyandu lansia

> kerjasama lintas sektor masih > kurangnya pemberian informasi
kurang tentang pentingnya datang ke posyandu
> transportasi ke fasyankes tidak memadai > Belum ada desa siaga aktif lansia
> Kurangnya media penyuluhan > pemanfaatan poyandu lansia SARANA
> kurangnya media informasi belum optimal
SARANA CARA/METODE
MANUSIA LINGKUNGAN
> Tingkat kepedulian masyarakat masih rendah > kebiasaan mengkonsumsi
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah makanan yang memicu asam urat

> kerjasama lintas sektor masih
kurang
> transportasi ke fasyankes tidak memadai > Belum ada desa siaga aktif
> Kurangnya media penyuluhan > pemanfaatan poyandu lansia
> kurangnya media informasi belum optimal
SARANA CARA/METODE
MANUSIA
> kurangnya pemberian informasi

secara mendalam dan merata ke
seluruh lapisan masyarakat
CARA/METODE
MANUSIA
> kurangnya penyuluhan tentang

pentingnya gosok gigi minimal 2x sehari
METODE
MANUSIA LINGKUNGAN
> tidak adanya dukungan dari
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah lingkungan sekitar untuk menanam
> Tingkat kesadaran masyarakat masih rendah tanaman obat keluarga

> lahan pekarangan rumah kurang memadai > kurangnya penyuluhan tentang
> tidak tersedianya bibit tanaman obat keluarga manfaat tanaman obat keluarga
SARANA CARA/METODE
MANUSIA
> tidak tersedianya bahan makanan memadai

SARANA
MANUSIA LINGKUNGAN
> Peran lintas sektor masih kurang > kebiasaan masyarakat membuat
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah sampah di kebun
> Tingkat kepedulian masyarakat masih rendah > blum ada kebijakan untuk PSN di
desa
> penyuluhan tentang PSN kurang

> sarana dan media penyuluhan kurang > Belum ada desa siaga aktif
> alat untuk PSN tidak memadai > kerjasama lintas sektor kurang
SARANA CARA/METODE
MANUSIA LINGKUNGAN
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah > budaya di sekitar lingkungan yang
> Peran lintas sektor masih kurang juga mengkonsumsi alkohol/miras
> kurangnya penyuluhan tentang

bahaya mengkonsumsi minuman > Kerjasama lintas sektor masih
keras/alkohol kurang
SARANA CARA/METODE
MANUSIA LINGKUNGAN
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah tidak memakai alat kontrasespsi

tentang pentingnya penggunaan alat
kontrasepsi dalam perencanaan > Belum ada desa siaga aktif
keluarga > akses ke fasilitas kesehatan jauh
SARANA CARA/METODE
MANUSIA
> Kesibukan ibu untuk membawa anak ke posyandu
> Peralatan posyandu yang kurang

> kurangnya media penyuluhan > kurangnya penyuluhan
tentang pentingnya hadir di posyandu > Belum ada desa siaga aktif
> informasi jadwal posyandu > Kerjasama lintas sektor kurang
SARANA CARA/METODE
MANUSIA
> Tingginya kehamilan pada usia berisiko (<20 tahun atau >35 tahun)
> kunjungan kehamilan yang rendah

> kurangnya media penyampaian informasi kesehatan
> kurangnya pendidikan kesehatan tentang kehamilan
> asupan gizi yang kurang
SARANA & METODE
MANUSIA DANA
> Tingkat kepedulian masyarakat masih rendah > tidak ada dana kusus untuk
> Tingkat pengetahuan masyarakat masih rendah pembayaran jaminan kesehatan

> akses ke kantor penyedia JKN yang
jauh
> kurangnya sosialisasi pentingnya memiliki JKN > Belum ada desa siaga aktif
SARANA CARA/METODE
MANUSIA
> sosial budaya masyarakat yang
kurang terbiasa berbagi masalah
keluarga
> kurangnya pendidikan kesehatan jiwa di masyarakat

SARANA
DANA
emberian penyuluhan > kurangnya biaya mengadaan bahan
masih rendah promosi kesehatan
sih rendah
ang kesehatan > pemberian penyuluhan per 1 tahun 1 kali

CARA/METODE
LINGKUNGAN
masih rendah > kebiasaan tidak melakukan
sih rendah pemeriksaaan kesehatan rutin
>Kerjasama lintas sektor masih kurang

> pemanfaatan posyandu lansia kurang efektif
CARA/METODE
A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBINAAN KESEHATAN
Apabila anda atau anggota keluarga lainnya sakit berobat di fasilitas
1 kesehatan(Puskesmas, Dokter,Bidan dll)?
2 Apakah jarak dari rumah anda ke fasilitas kesehatan mudah dijangkau?
3 Apakah keluarga anda adalah peserta BPJS/KIS/ Asuransi Swasta?
1 Apakah dikeluarga anda mempunyai balita atau ibu hamil?
Apakah mempunyai rencana untuk melahirkan di fasilitas kesehatan(Rumah
2 sakit,Puskesmas, klinik)
Khusus pertanyaan untuk 5 tahun terakhir
3 Apakah ibu hamil berumur <20th> 35th?
4 Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4kali?
5 Apakah pada kehamilan terakhir ibu mengalami gangguan?
6 Dikeluarga anda apakah pernah terjadi kematian bayi/ balita/ ibu hamil/ ibu melahirkan?
Di keluarga anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR( Berat Bayi Lahir Rendah, <2500 gr)
7 cukup umur kehamilan?
8 Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi lengkap?
Apakah bayi anda di berikan Asi Eksklusif selama 6 bulan (hanya diberikan ASI saja)?
9 (untuk bayi dengan usia >6 bulan)
10 Apakah balita anda selalu di timbang (minimal 8 kali per tahun) di posyandu?
Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan status gizi kurang/BGM/ Buruk? (Lihat
11 dalam KMS)
Apakah anda atau pasangan anda menggunakan alat kontrasepsi? (Berlaku untuk usia
12 10-54 th atau sedang merencanakan punya anak)
Apakah keluarga anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan/ menu seimbang?
13 (makanan pokok, sayur, buah, lauk pauk)
14 Apakah keluarga anda selalu menggunakan garam beriodium?
15 Apakah anda menyimpan garam beriodium dengan keadaan tertutup?
C. PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR/ SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir apakah ada anggota keluarga yang sakit menular( Batuk, Pilek,
1 Demam Berdarah, TBC, Cacar Air, Gatal- gatal?
2 Bila ada penderita TB, Apakah penderita minum obat secara teratus?
1 Apakah anda dan anggota keluarga mempunyai dan menggunakan jamban keluarga ?
2 Apakah anda dan anggota keluarga menggunkan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari ?
3 Apakah keluarga anda mempunyai sarana pembuangan air limbah ?
4 Apakah anda dan anggota keluarga membuang sampah di kebun/sungai ?
1 Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok ?

2 Apakah anggota keluarga anda terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari ?
3 Apakah ada anggota anda yang minum Miras/Narkoba ?
Apakah anggota keluarga anda melakukan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk)
4
minimal 1 minggu sekali ?
5 Apakah keluarga anda terbiasa mandi 2 kali sehari ?
6 Apakah keluarga anda menggunakan minuman yang dimasak terlebih dahulu ?
7 Apakah keluarga anda makan secara teratur yaitu 3 kali sehari ?
Apakah anda dan anggota keluarga mencuci bahan makanan sebelum dimasak terlebih
8
dahulu ?
9 Apakah keluarga anda melakukan aktifitas fisik/olahraga minimal 30 menit setiap hari ?
10 Apakah keluarga anda rutin membersihkan rumah setiap hari ?
11 Apakah keluarga anda rutin membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari ?
F. KESEHATAN REMAJA
1 Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas kesehatan tentang
Narkoba dan Sex bebas ?
2
Apakah ketika anda mengadapi masalah berbicara/sharing terhadap teman atau keluarga ?
Apakah ketika anda menghadapi masalah mengalihkan ke perilaku negatif ( mabuk,
3
rokok, narkoba) ?
4 Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan dalam
6 bulan terakhir ?
G. KESEHATAN LANSIA
1 Apakah anda mengalami penyakit lansia Rematik ?
2 Apakah anda mengalami penyakit Hipertensi (Darah Tinggi) ?
3 Apakah anda mengalami penyakit TBC ?
4 Apakah anda mengalami penyakit Diabetes Melitus (Kencing Manis) ?
5 Apakah terdapat posyandu lansia ditempat anda?
6 Apakah lansia memanfaatkan posyandu lansia?
7 Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga seperti : jahe, kunyir, kencur, dll)
atau P3K (betadin, remason, minyak kayu putih, obat gosok, dll)
8 Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran/Kesehatan tubuh sehari hari-hari?
AIR KOPRAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
T T T T T T T T T T T T Y Y Y
Y Y T T T T T Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y T T T T T T T T T
Y Y T T T T T T T Y Y Y Y Y Y
T T T T T T T T T T T T T T T
Y Y Y Y Y Y T T T T T T T T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T T T
Y T T T Y Y Y Y Y T T T T Y Y
Y Y Y Y Y T T T T T T Y T Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T T
Y T T T T T T T T T T T T T T
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
T T T T T T T T T Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T T T T
Y Y Y Y T T T T T T T T Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T
T T T Y Y Y Y Y T T T T T Y Y
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
T T T T T T T T T T T T T Y Y
T T T Y T Y Y Y Y Y Y T T Y T
Y Y T T T T T Y Y Y Y Y Y Y Y
46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60
T T T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
AIR PUTIH
61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75
Y Y Y Y Y Y Y Y T T T T T T T
Y Y Y Y Y Y Y Y T T T T Y T T
T T T T T Y Y Y T T T T T T T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T T T T T
Y Y Y Y Y Y Y Y T T Y T Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y T T T Y Y T T
Y T T T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T T T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y
T Y Y Y Y Y Y Y Y T T T T T T
76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
T T Y Y T Y Y Y Y T Y Y Y Y T
T T T Y T T T T T T T T T Y T
T T T Y T T T T T T T T T Y T
T T T T T T T T Y T T T T Y T
T T T T T T T Y T T T T T T T
T T T T T T T T Y T T T T T T
T T T T T T Y T T T T T T T T
Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T
T Y Y Y Y Y Y Y Y T T T Y Y T
Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
T T T Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T Y
Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y T Y Y Y
Y T Y Y Y T Y Y Y Y Y Y T Y T
Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y T Y
Y T Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y T Y
Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y
T T T T T T Y Y Y T T T T T T
T T Y Y T T T T T Y Y T T T T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y
T Y Y T T T T T T Y T T T T T
TAMBANG SAWAH
91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105
Y Y Y Y T Y T Y Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y Y Y T T Y Y Y Y Y Y Y Y
T T T T T T T T T T T Y T T T
T T T T T T T Y T T T T Y T T
Y Y Y Y Y Y Y T T Y T Y T T Y
Y Y T Y Y T T Y Y Y Y Y Y Y Y
T T Y Y Y T T T T T Y Y T T T
T Y Y Y Y T T Y Y Y Y Y Y Y Y
T T T T Y T T Y Y Y T T Y Y Y
Y Y Y Y Y T T Y Y T Y Y Y Y T
Y Y T Y Y T T Y Y Y T Y Y Y Y
Y Y Y Y Y T T Y Y Y Y T Y Y Y
Y Y T Y Y T T Y Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y Y T T T Y Y Y Y Y Y Y Y
Y T Y Y Y T T Y Y Y T Y Y Y Y
Y T T Y Y T T Y Y T T T Y Y T
Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y T Y Y
Y Y Y Y Y T T Y Y Y Y T Y Y Y
T T Y Y T T T Y T T T T Y T T
106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120
Y T T T T T Y Y T Y Y Y Y T Y
T Y T T T T T T T T T T Y T T
T T T T T T T T T T T T Y T T
T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
T T T T T T T T T T Y T T T T
Y Y T Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y T T T Y Y Y Y Y Y Y Y T T
T T Y T T T T Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y
T Y T Y Y T Y Y Y T Y Y Y Y Y
Y T Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y
Y T Y Y Y T Y Y Y T Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y
T Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
T T T T T T T T T T Y Y Y T T
T T T Y T T Y Y T T T T T Y Y
T T T T T Y Y T T T T T T Y T
121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135
Y Y Y T Y Y Y Y T Y T Y Y Y Y
T T Y T T T T T T T T T T T T
Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T Y T
Y Y Y T Y Y T Y Y T T Y Y Y Y
T Y Y T T T Y Y Y T T T T T Y
Y Y Y Y Y Y T Y Y T T Y Y Y Y
Y Y Y Y T Y Y Y Y T T Y Y Y Y
Y T T Y T T T T Y T T Y Y Y T
T Y Y Y Y Y Y Y Y T T Y Y T Y
Y T Y T Y Y T Y Y T T Y Y Y T
Y Y T Y Y Y Y Y Y T T Y Y Y Y
Y Y T Y Y Y T Y Y T T Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y T T T Y Y Y Y
Y T Y Y Y T Y Y Y T T Y Y Y T
T T T T Y T T Y Y T T Y Y T T
T T T T T T Y Y T T T Y T T T
KETENONG I
136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150
T T T T Y Y Y Y T T T T T Y Y
T T T T T T T T T T T T T T Y
Y T T T T T T T Y T T T T T T
T T T T Y T T T T T T T T T T
Y Y Y Y T T Y T Y Y Y Y Y Y Y
Y T Y Y Y Y Y Y Y T Y Y T Y Y
Y T T T T T T Y Y T T T Y Y Y
Y Y T Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y
T Y T T Y Y Y T T Y T T T T Y
Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y
Y T Y Y Y Y Y T Y T Y Y T Y Y
T Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y
T Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y T Y Y
Y Y Y T Y Y Y T Y Y Y T Y Y Y
T T Y T Y Y T T T T Y T T Y Y
T T T T Y T T T T T T T Y Y T
KETENONG JAYA
151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165
T Y Y Y Y T Y Y Y Y T Y Y Y Y
T T T T T T T T T Y T T T T T
T T T T Y T T T T Y T T T T T
T T T Y T T T T T T T T T T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y T Y
Y Y Y Y Y T T T Y Y T T T Y T
Y Y Y Y Y Y Y Y T T Y T T T Y
T Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y
Y T Y Y Y Y Y Y T Y T Y Y T Y
Y T Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y T Y
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y T Y Y
T T Y Y Y T T T T T T T T T T
T T T T T Y Y T T T T Y T T Y
Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T
T T T T T Y T T T T T T T Y Y
KETENONG JAYA
166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180
Y Y Y T T T T T Y Y T Y Y Y Y
T T T Y T T T T T T T T T T Y
T T T T T T T T T T T T T Y T
T Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y T Y Y T Y Y Y Y Y Y Y
T T Y Y T T T Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y
Y Y T T Y T T T T Y Y Y Y Y Y
Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y
Y Y T Y T Y Y T Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y
Y Y T Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y
T T T T T T T T T T T T Y Y Y
Y T T T T Y T T Y Y T T T T T
T T T T T T T Y Y T T T T T T
KETENONG II
181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195
T Y Y Y Y T Y Y Y Y T Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T Y
Y Y Y Y Y T Y Y T Y Y T Y Y Y
T T T Y Y T T T Y Y Y T T T T
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y T Y Y Y
Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y T Y Y Y
Y Y Y T T Y T T T T Y T Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y T Y Y Y
Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y T
Y Y Y T Y T Y Y T Y Y T Y Y Y
Y Y Y Y T Y Y Y T Y Y T Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T Y Y Y
Y Y T T T T Y T T Y Y T Y Y T
T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y
Y T T T T T T T Y Y T T Y T T
196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210
Y T T T T T Y Y T Y Y Y Y T Y
T Y T T T T T T T T T T Y T T
T T T T T T T T T T Y T T T T
Y Y T Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y T T T Y Y Y Y Y Y Y Y T T
T T Y T T T T Y Y Y Y Y Y Y Y
T Y T Y Y T Y Y Y T Y Y Y Y Y
Y T Y Y Y T Y Y Y T Y Y Y Y Y
T Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
T T T T T T T T T T Y Y Y T T
T T T Y T T Y Y T T T T T Y Y
T T T T T Y Y T T T T T T Y T
SEBELAT ULU
211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225
Y Y Y T Y Y Y Y T Y T T T T T
T T T T T T T T T T T Y T Y T
Y Y Y T Y Y T Y Y T T Y Y Y Y
T Y Y T T T Y Y Y T T T T T Y
Y Y Y Y Y Y T Y Y T T Y T T Y
Y Y Y Y T Y Y Y Y T T Y Y Y Y
Y T T Y T T T T Y T T Y Y Y T
T T T T T T T T T T T Y Y Y Y
T Y Y Y Y Y Y Y Y T T Y Y T Y
Y T Y T Y Y T Y Y T T Y Y Y T
Y Y T Y Y Y T Y Y T T Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y Y T T T Y Y Y Y
Y T Y Y Y T Y Y Y T T Y Y Y T
T T T T Y T T Y Y T T Y Y T T
T T T T T T Y Y T T T Y T T T
SUNGAI LISAI
226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240
T T T Y T T T T T T T T Y T T
Y T T T T T T T T T T Y T T T
Y T T T Y T Y T T Y Y Y Y T Y
Y T Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y T Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y T
Y T T T Y Y Y Y Y Y Y Y T T T
T Y Y Y T Y Y T Y Y Y Y Y Y Y
Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
T Y T T T T Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y T
Y T Y Y T Y Y Y T Y Y Y Y Y Y
T Y Y Y T Y Y Y T Y Y Y Y Y Y
Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y
T T T T T T T T T Y Y Y T T T
T T Y T T Y Y T T T T T Y Y T
Y Y Y Y T T Y Y Y T Y Y Y Y Y
T T T T Y Y T T T T T T Y T T
241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253
T T T T Y T T T T T T T T #REF!
T T T T T T T T T T T T T #REF!
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y #REF!
T Y T T T T T T T T T T Y #REF!
T Y T T T Y T Y T T Y Y Y #REF!
T T T T T T T T T T T T Y #REF!
T T T T T T T T T T Y T T #REF!
Y Y T Y Y T Y Y Y Y Y Y Y #REF!
Y Y Y T Y Y Y Y T Y Y Y Y #REF!
Y Y T T T Y Y Y Y Y Y Y Y #REF!
0
Y T Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y #REF!
Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y #REF!
Y T Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y #REF!
T T Y T T T T Y Y Y Y Y Y #REF!
Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y #REF!
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y #REF!
T Y T Y Y T Y Y Y T Y Y Y #REF!
Y T Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y #REF!
Y T Y Y Y T Y Y Y T Y Y Y #REF!
Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y #REF!
T Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y #REF!
T T T T T T T T T T Y Y Y #REF!
T T T Y T T Y Y T T T T T #REF!
Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y #REF!
T T T T T Y Y T T T T T T #REF!
sakit
berobat
di
Apaka
hfasilita
s
mempu
kesehat
nyai
an(Pus
rencan AIR PUTIH
kesmas
a untuk 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94
,melahir
A. AKSES Dokter, PELAYANAN DAN PEMBINAAN KESEHATAN
kan di
Di
Bidan
fasilita
1 keluarg
sdll)? Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
2 aApakah
kesehat anda, jY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Apaka
apakah
3 han(Ru
Apakah
pernah bayi kY Y Y Y T T T T T Y Y T Y Y Y Y T Y Y Y Y T Y Y Y Y
B. KESEHATAN mah di IBU DAN ANAK,KB,GIZI, DAN IMUNISASI
anda
terlahir
sakit,P
1 berikan
Apaka
Apakah dT T T T T T T T T T Y T T T T T T T T T Y T T T T T
bayi
uskesm
Asi
hBBLR( anda
as,
Eksklu
atau
2 Berat
klinik) T T T T T T T T T T Y T T T T T T T T T Y T T T T T
sif
pasang
Bayi
Apaka
selama
an andaKhusus pertanyaan untuk 5 tahun terakhir
Lahir
3 h6mengg
Apakah bulan Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Rendah
keluarg
dalam
(hanya
unakan
4 ,Pada
Dalam <2500kehT T T T Y T T T T T T T T T T Y T T T T Y T T T T T
akeluarg
diberik
alat anda
gr)
5 a3Apakah
selalu
an
kontras
bulan
anda
ASI T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T
6 cukup
terakhi
DikeluarT T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T
mengk
ada
saja)?
epsi?
rumur
onsums
balita
(untuk
(Berla
kehami
apakah
idengan
bayi
ku aneka
7 lan?
ada Y T T T T T T T T T T T T T Y T T T T T T T T T T T
ragam
status
denga
untuk
8 anggot
Apakah
makan
gizi
n usia aT T T T T T T T T T T T T T T Y T T T T T T T T T T
usia
aan/
kurang/
>6
10-54
9 keluarg
menu
BGM/
bulan)
th
aBuruk? atau T
yang
T Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
10 seimba Apakah
sedang
sakit bY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
ng?
(Lihat
meren
menula
(makan
dalam
canaka
11 r( an
KMS)
n
Batu T T T T T T T T T T T T T Y T T T T T T T T T T T T
k,
Apaka
pokok,
punya
hPilek, anda
12 sayur, anak)
Dema Y Y Y Y Y T Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y T Y
dan
buah,
m
anggot
lauk
13 Berdar apauk) Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
ah,
14 keluarg Apakah Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
aTBC,
15 Apaka Apakah
Cacar Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
mengg
h
C. PENGENDALIAN Air,
unkan PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR/ SURVEILANS
anggot
Gatal-
air
a
1 gatal? T
bersih T T Y Y T T T Y Y Y Y Y Y Y Y T T T Y Y T T T Y Y
keluarg
2 auntuk
Bila ada penderita TB, Apakah penderita minum obat secara teratur?
anda
D. KESEHATAN kebutu
melaku LINGKUNGAN
1 han
kan
Apakah Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
sehari-
PSN
2 hari
(Pembe ? Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y
3 Apakah T
rantasa T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T
4 nApakah Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
E. PERILAKU Sarang ANGGOTA KELUARGA
1 Nyamu
Apakah Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
k)
2 Apakah
minima aY Y Y T T Y T T T T Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T Y T T T T
3 lApakah
1 T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T
minggu
4
sekali ? Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y
5 Apakah Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y
6 ApakahY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
7 Apakah kY Y Y T Y T Y Y T Y Y Y T Y Y Y Y Y Y T Y T Y Y T Y
makan
remaja
rutin
an
sudah
Apaka
membu
sebelu
Apaka
menda
hhka
m
patkan
ketika
jendela
dimasa
ketika
pendidi
anda
saat
k
anda
kan
menga
pagi
terlebih
mengh
Apaka
kesehat
dapi
hari
dahulu
adapi
8 han
Apaka
masala
atau oleh
?
masala Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
hremaja
petugas
h
minima
9 h
Apakah
pernah
kesehat kY Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y
mempu
berbica
lmengal
10 menda Apakah
an
nyai
ra/shari kY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
setenga
ihkan
11 TOGA patkan
tentang
ng
hkehari ? Y Y Y Y T Y Y Y T Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y T Y
Narkob
penyul
(Tana
terhada REMAJA
F. KESEHATAN perilak
uhan
ap dan
man
ukesehat
Sex
1 Obat
teman
negatif
an
bebas oleh? Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Keluar
atau
( mabu
petugas
ga
keluarg
2 k,
kesehat
seperti
arokok,
? Y Y Y T Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y T Y Y
an
: jahe,
narkob
dalam
3 kunyir,
a) ?
6 bulan T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T
kencur,
4 terakhi
dll)
Apaka
ratau
h ?anda Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
G. KESEHATAN P3K
minum LANSIA
1 (betadi
Apakah aT
jamu T T T T T T T T T T T T Y Y Y T T T T T T T T T T
n,
untuk
2 Apakah aY Y T T T T Y T T Y Y T T T T T Y Y T T T T Y T T Y
remaso
menjag
3 Apakah T
n, T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T
a
4 Apakah aT
minyak T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T
kebuga
5 kayu
Apakah tY
ran/Ke Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
6 putih,
Apakah
sehatan T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y
obat
tubuh
7 gosok,
sehari
dll)
hari- Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y
8 hari? Y T T T T T T T Y Y T T T T T T Y T T T T T T T Y Y
95 96 97 98 99 100 101 102
YA % TIDAK %
Y Y Y Y Y Y Y Y 34 0 0
Y Y Y Y Y Y Y Y 34 100 0 0
T Y T Y Y Y Y T 23 67.6471 11 32.3529
T T T T T T T T 32 94.1176 2 5.88235
T T T T T T T T 32 94.1176 2 5.88235
Y T T Y Y Y Y Y 32 94.1176 2 5.88235
T T T T T T T Y 4 11.7647 30 88.2353
T T T T T T T T 0 0 34 100
T T T T T T T T 0 0 34 100
T T T Y T T T T 3 8.82353 31 91.1765
T T T T T T T T 1 2.94118 33 97.0588
Y Y Y T T Y T Y 29 85.2941 5 14.7059
Y T T Y Y Y Y Y 32 94.1176 2 5.88235
T T T T T T T T 1 2.94118 33 97.0588
Y T T Y Y Y Y Y 28 82.3529 6 17.6471
Y Y Y Y Y Y Y Y 34 100 0 0
Y Y Y Y Y Y Y Y 34 100 0 0
Y Y Y Y Y Y Y Y 34 100 0 0
Y T T T T T Y Y 17 50 17 50
0 34 100
0 34 100
Y T T Y Y Y Y Y 31 91.1765 3 8.82353
Y T T Y Y Y Y Y 30 88.2353 4 11.7647
T T T T T T T T 0 0 34 100
Y T T Y Y Y Y Y 31 91.1765 3 8.82353
0 34 100
Y T T Y Y Y Y Y 32 94.1176 2 5.88235
Y T T Y Y Y T T 18 52.9412 16 47.0588
T T T T T T T T 0 0 34 100
Y T T Y Y Y Y Y 30 88.2353 4 11.7647
Y T T Y Y T Y Y 28 82.3529 6 17.6471
Y T T Y Y Y Y Y 32 94.1176 2 5.88235
Y T T Y Y Y T Y 28 82.3529 6 17.6471
Y T T Y Y Y Y Y 32 94.1176 2 5.88235
Y T T Y Y Y Y T 28 82.3529 6 17.6471
Y T T Y Y Y Y Y 32 94.1176 2 5.88235
Y T T Y Y Y Y T 26 76.4706 8 23.5294
#DIV/0!
T T T Y Y Y Y Y 30 88.2353 4 11.7647
Y T T Y Y Y T Y 27 79.4118 7 20.5882
T T T T T T T T 0 0 34 100
Y T T Y Y Y Y Y 32 94.1176 2 5.88235
T T T T T T T T 3 8.82353 31 91.1765
Y T T Y Y T T T 12 35.2941 22 64.7059
T T T T T T T T 0 0 34 100
T T T T T T T T 0 0 34 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 34 100 0 0
Y Y Y T Y Y Y Y 31 91.1765 3 8.82353
Y T T Y Y Y Y T 29 85.2941 5 14.7059
T T T Y T T T T 7 20.5882 27 79.4118
a sakit
beroba
Apaka
thdi
fasilita
memp
s
unyai
keseha
rencan
atan(Pu TAMBANG SAWAH
skesm
untuk 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122
Di
as,
melahi
A. AKSES keluar
Dokter PELAYANAN DAN PEMBINAAN KESEHATAN
rkan di
ga
,Bidan
fasilita
Apaka
anda,
1 sdll)?
h bayi Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
2 apakah
Apakah
keseha Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
anda
Apaka
pernah
3 tan(Ru
hdi
Apakah anda Y Y Y Y T T T T T Y Y T Y Y Y Y T Y Y Y
terlahir
mah
B. KESEHATAN berika
atau
bayi IBU DAN ANAK,KB,GIZI, DAN IMUNISASI
1 nsakit,P
pasang
Apakah Asi T T T T T T T T T T Y T T T T T T T T T
BBLR
uskes
Eksklu
an
(mas, Berat
Apaka
sif
anda
2 Bayi
hklinik)
selama
mengg T T T T T T T T T T Y T T T T T T T T T
Lahir
keluar
dalam
6
unakan Khusus pertanyaan untuk 5 tahun terakhir
Renda
Dalam
3 ga
keluar
bulan
Apakah Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
3alat
h,
anda
ga
(hanya
4 kontra
Pada keT
<2500
bulan T T T Y T T T T T T T T T T Y T T T T
selalu
anda
diberik
sepsi?
5 gr)
terakhi
Apakah T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T
mengk
ada
an
(Berla ASI
6 cukup
ronsum
Dikeluar T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T
balita
saja)?
ku
umur
apakah
si
dengan
(untu
untuk
keham
ada
aneka
status
k
usia bayi Y
7 ilan?
anggot T T T T T T T T T T T T T Y T T T T T
ragam
gizi
denga
10-54 T
8 aApakah
makan
kurang
n usia T T T T T T T T T T T T T T Y T T T T
th
keluar
an/
/BGM/
>6
atau
9 ga
menu
Buruk
bulan) T T Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
sedan
yang
10 seimba g?Apakah
sakit Y
b Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
ng?
(Lihat
meren
menul
(maka
dalam
canak
11 ar( nan
KMS)
an
Bat T T T T T T T T T T T T T Y T T T T T T
uk,
Apaka
pokok,
punya
Pilek,
h anda
12 sayur, anak)
Dema Y Y Y Y Y T Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
dan
buah,
m
anggot
lauk
Apaka
13 aBerdar hpauk) Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
ah,
keluar
14 anggot Apakah Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
TBC,
ga
15 aApakah Cacar
mengg Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
C. PENGENDALIAN keluar PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR/ SURVEILANS
Air,
unkan
ga
Gatal-
air
anda
1 gatal? T
bersih T T Y Y T T T Y Y Y Y Y Y Y Y T T T Y
melak
2 untuk
Apaka
ukan
D. KESEHATAN kebutu
hPSN anda LINGKUNGAN
1 han
dan
(Pemb
Apakah Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
sehari-
anggot
erantas
2 hari
aan ? Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
3 keluar
Apakah T
Sarang T T T T T T T T T T T T T T T T T T T
Apaka
Apaka Y
4 ga
Nyam
Apakah Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y
hh
E. PERILAKU mencu
uk) ANGGOTA KELUARGA
remaja
keluar
ci
minim
1 sudah
Apakah
ga Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
bahan
al 1
2 menda
Apakah
anda Y Y Y T T Y T T T T Y Y Y Y Y Y Y Y Y T
makan
mingg
patkan
rutin
3 uApakah
an
pendid
T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T
memb
sebelu
Apaka
sekali
4 ikan
hApaka
uka
m?keseha Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
hjendela
dimasa
ketika
5 tan
Apaka
ketika Apakah Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y T Y
saat
k
anda
6 holeh
anda
pagi ApakahY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
terlebi
mengh
7 petuga Y
remaja
Apakah
menga
hari k Y Y T Y T Y Y T Y Y Y T Y Y Y Y Y Y T
h
adapi
pernah
satau
dapi
dahulu
masala
8 menda
keseha
hmasala
minim
?
patkan
tan
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
9 hal
menga
Apakah Y k Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y
penyul
tentan
berbic
seteng
10 lihkan gApakah
uhan
ara/sha
ah hari
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
ke
11 keseha Narko
ring
?perilak Y Y Y Y T Y Y Y T Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y
tan
ba dan
terhad
F. KESEHATAN uoleh
Sex REMAJA
ap
negatif
1 petuga
bebas
teman
s?atau Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y
(keseha
mabu
keluar
k,
2 tan
ga ?
rokok, Y Y Y T Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T
dalam
narkob
6
3
a) ?
bulan T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T
4 terakhi
r? Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
G. KESEHATAN LANSIA
1 Apakah T T T T T T T T T T T T T Y Y Y T T T T
2 Apakah Y Y T T T T Y T T Y Y T T T T T Y Y T T
kencur
Apaka
h, dll)
anda
atau
minum
P3K
jamu
(betadi
untuk
n,
menja
remaso
ga
3 Apakah T
n, T T T T T T T T T T T T T T T T T T T
kebuga
4 Apakah
minya T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T
ran/Ke
5 kApakah
kayu
sehata Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
6 putih,
Apakah
n T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y
obat
tubuh
7 gosok,
sehari
dll)
hari- Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
8 hari? Y T T T T T T T Y Y T T T T T T Y T T T
123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139
YA % TIDAK %
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 37 100 0 0
Y T Y Y Y Y T Y T Y Y Y Y T T T T 24 64.865 13 35.135
Y T T T T T T T T T T T T T T T T 1 2.7027 36 97.297
Y T T T T T T T T T T T T T T T T 2 5.4054 35 94.595
Y Y Y Y Y Y Y T T Y Y Y Y Y Y Y Y 37 100 0 0
Y T T T T T T T T T T T T Y T T T 3 8.1081 34 91.892
T T T T T T T T T T T T T T T T T 0 0 37 100
T T T T T T T T T Y T T T T T T T 3 8.1081 34 91.892
T T T T T T T T T T T T T T T T T 1 2.7027 36 97.297
Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T Y T Y Y Y Y 31 83.784 6 16.216
Y Y Y Y Y Y Y T T Y Y Y Y Y Y Y Y 37 100 0 0
Y T Y Y T Y Y T T Y Y Y Y Y T Y Y 29 78.378 8 21.622
Y T T T Y Y Y T T T T T Y Y T T T 15 40.541 22 59.459
0 37 100
0 37 100
Y Y Y Y T Y Y T T Y Y Y Y Y Y Y Y 34 91.892 3 8.1081
Y Y T Y Y Y Y T T Y Y Y Y Y Y T Y 32 86.486 5 13.514
Y Y Y Y Y Y Y T T Y Y Y Y Y Y Y Y 34 91.892 3 8.1081
0 37 100
T Y T T T T Y T T Y Y Y T T Y T T 19 51.351 18 48.649
Y Y Y Y T Y Y T T Y Y Y Y Y Y Y Y 34 91.892 3 8.1081
Y Y Y Y Y Y Y T T Y Y T Y Y Y Y Y 32 86.486 5 13.514
Y T Y Y T Y Y T T Y Y Y T Y T Y Y 28 75.676 9 24.324
T Y Y Y Y Y Y T T Y Y Y Y T Y Y Y 32 86.486 5 13.514
T Y Y Y T Y Y T T Y Y Y Y T Y Y Y 29 78.378 8 21.622
0 37 100
Y Y Y Y Y Y T T T Y Y Y Y Y Y Y Y 33 89.189 4 10.811
Y Y Y T Y Y Y T T Y Y Y T Y Y Y T 29 78.378 8 21.622
T T Y T T Y Y T T Y Y T T T T Y T 26 70.27 11 29.73
Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y 37 100 0 0
T Y Y Y Y Y Y T T Y Y Y Y T Y Y Y 33 89.189 4 10.811
T T T T Y Y T T T Y T T T T T T T 6 16.216 31 83.784
keluarga
lainnya
sakit
berobat
di
fasilitas
Apakah
kesehata
mempun KETENONG I
n(Puskes
yai 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154
mas,
A. AKSESrencana
Dokter, PELAYANAN DAN PEMBINAAN KESEHATAN
untuk
Di
Bidan
melahirk
1 keluarga
dll)?
an di Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
2 anda,
Apakah
fasilitas jaY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
apakah
kesehata
3 Apakah
pernah keY Y Y Y T T T T T Y Y T Y Y Y
n(Ruma IBU DAN ANAK,KB,GIZI, DAN IMUNISASI
Apakah
B. KESEHATAN
terlahir
hbayi
1 Apakah diT
bayi T T T T T T T T T Y T T T T
sakit,Pus
anda di
BBLR(
kesmas,
berikan
Apakah
2 Berat
klinik) T T T T T T T T T T Y T T T T
Asi
anda
Bayi
Eksklusi
atau
Lahir Khusus pertanyaan untuk 5 tahun terakhir
3 fpasanga
Apakah
Rendah, selamaibY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Apakah
6
n bulan
anda
4 Pada
<2500 kehaT T T T Y T T T T T T T T T T
Apakah
dalam
(hanya
menggu
5 gr)
Apakah paT T T T T T T T T T T T T T T
keluarga
diberika
nakan
6 cukup
Dikeluarga
n ASIada T
anda
alat
T T T T T T T T T T T T T T
umur
selalu
balita
saja)?
kontrase
kehamila
mengko
dengan
(untuk
psi?
7 n?
Dalam 3 Y T T T T T T T T T T T T T Y
nsumsi
status
bayi
(Berlak
8 bulan
Apakah
aneka
gizi
dengan anT T T T T T T T T T T T T T T
u untuk
terakhir
ragam
kurang/
usia
usia >6
10-
9 apakah
makanan
BGM/
bulan) T T Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
54
ada th
10 /Buruk?
Apakah
atau menu bal Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
anggota
seimban
(Lihat
sedang
keluarga
g?
dalam
merenca
11 yang
(makana
KMS) T T T T T T T T T T T T T Y T
nakan
sakit
npunya pokok,
menular(
sayur,
12 anak)
Batuk, Y Y Y Y Y T Y Y T Y Y Y Y Y Y
buah,
Pilek,
lauk
13 Demam
pauk) Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Berdarah
Apakah
14 Apakah keY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
,anda TBC, dan
15 Apakah
Cacar
anggota anY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
C. PENGENDALIANAir,
keluarga PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR/ SURVEILANS
Gatal-
menggu
1 gatal?air T
nkan T T Y Y T T T Y Y Y Y Y Y Y
Apakah
2 bersih
Bila
anggota ada penderita TB, Apakah penderita minum obat secara teratur?
D. KESEHATAN untuk
keluarga LINGKUNGAN
1 kebutuha
anda
Apakah anY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
nmelakuk
sehari-
2 hariPSN
an ? Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y
3 Apakah
(PemberkeT T T T T T T T T T T T T T T
4 antasan
Apakah anY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y
E. PERILAKU Sarang ANGGOTA KELUARGA
1 Nyamuk
Apakah adY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Apakah
)
2 Apakah
anda
minimal dananY Y Y T T Y T T T T Y Y Y Y Y
3 Apakah
anggota
1 adT T T T T T T T T T T T T T T
keluarga
minggu
4 Apakah
Apakah
mencuci
sekali ? Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y
remaja
keluarga
5 bahan
Apakah ke
Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y
sudah
anda
makanan
6 mendapa
Apakah
rutin kY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
sebelum
tkan
7 dimasak kel
Apakah
membuk Y Y Y T Y T Y Y T Y Y Y T Y Y
pendidik
ketika
aApakah
jendela
terlebih
8 an
anda
saat pagi
dahulu
ketika ? Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
kesehata
mengada
hari ataukel
9 anda
nApakah
oleh Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y T Y Y
pi
minimal
menghad
10 Apakah
petugas
masalah keY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
setengah
api
11 kesehata
berbicar
hari ? Y Y Y Y T Y Y Y T Y Y Y T Y Y
masalah
na/sharing
tentang
F. KESEHATAN mengali
Narkoba REMAJA
terhadap
hkan ke
1 dan
temanSex
perilaku
bebas ? Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y
atau
negatif (
keluarga
mabuk,
2
?
rokok, Y Y Y T Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y
narkoba)
3
? T T T T T T T T T T T T T T T
kesehata
yai
n oleh
TOGA
petugas
(Tanama
nkesehata
Obat
n dalam
Keluarga
6 bulan:
seperti
4 terakhir
jahe,
?Apakah Y
kunyir, Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
kencur,
G. KESEHATAN
anda LANSIA
1 dll)
minumatau anT
Apakah T T T T T T T T T T T T Y Y
P3K
jamu
2 Apakah anY Y T T T T Y T T Y Y T T T T
(betadin,
untuk
3 Apakah
remason, anT T T T T T T T T T T T T T T
menjaga
4 Apakah anT
minyak T T T T T T T T T T T T T T
kebugara
5 kayu
Apakah
n/Keseh teY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
6 putih,
Apakah l T
atan Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
obat
tubuh
7 gosok,
sehari
dll)
hari- Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
8 hari? Y T T T T T T T Y Y T T T T T
155 156 157 158 159 160 161 162 163 164
YA % TIDAK %
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 25 100 0 0
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 25 100 0 0
Y T Y Y Y Y T Y Y Y 15 60 10 40
T T T T T Y T T T T 0 0 25 100
T T T T T Y T T T T 1 4 24 96
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 1 4 24 96
Y T T T T Y T T T T 0 0 25 100
T T T T T T T T T T 0 0 25 100
T T T T T T T T T T 0 0 25 100
T T T T T T T T T T 2 8 23 92
Y T T T T T T T T T 1 4 24 96
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 22 88 3 12
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 25 100 0 0
T T T T T T T T T T 1 4 24 96
Y Y Y Y Y Y T Y Y T 21 84 4 16
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 25 100 0 0
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 25 100 0 0
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 25 100 0 0
Y T T T Y Y T T T Y 13 52 12 48
0 25 100
0 25 100
Y Y Y Y Y Y Y Y Y T 24 96 1 4
Y Y Y Y Y Y Y T Y Y 23 92 2 8
T T T T T T T T T T 0 0 25 100
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 24 96 1 4
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 25 100 0 0
Y Y Y Y T T Y T T T 14 56 11 44
T T T T T T T T T T 0 0 25 100
Y Y Y Y Y Y Y Y Y T 24 96 1 4
Y Y Y T Y Y Y Y Y Y 21 84 4 16
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 25 100 0 0
Y Y Y Y T Y T Y Y T 18 72 7 28
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 25 100 0 0
Y Y Y Y Y T Y Y Y Y 22 88 3 12
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 25 100 0 0
Y Y Y Y Y T Y Y Y T 20 80 5 20
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 24 96 1 4
Y Y Y Y T Y Y Y T Y 21 84 4 16
T T T T T T T T T T 0 0 25 100
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 25 100 0 0
0 25 100
Y T T T T T T T T T 3 12 22 88
T Y Y T T T T Y T T 6 24 19 76
T T T T T T T T T T 0 0 25 100
T T T T T T T T T T 0 0 25 100
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 25 100 0 0
Y T Y Y Y Y Y Y Y Y 24 96 1 4
Y Y Y Y Y T Y Y Y Y 23 92 2 8
T Y T T T T T T T Y 5 20 20 80
a
lainnya
sakit
berobat
di
Apakah
fasilitas
mempu
kesehat
nyai KETENONG JAYA
an(Pusk
rencana 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180
esmas,
untuk
melahir
Di
Bidan
kan di
1 keluarg
dll)?
fasilitas Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
2 aApakah
kesehat anda, jY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
apakah
an(Rum kY
3 Apakah Y Y Y T T T T T Y Y T Y Y Y Y
pernah
ah
bayi
terlahir
sakit,Pu
1 anda
Apakah
bayi di dT T T T T T T T T T Y T T T T T
skesma
berikan
Apakah
BBLR(
s,
Asi
anda
2 Berat
klinik) T T T T T T T T T T Y T T T T T
Eksklus
atau
Bayi
if
pasanga
3 Apakah
selama
Apakah
nRendah anda iY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Apakah
dalam
6,Pada
menggu bulan
4 <2500kehT T T T Y T T T T T T T T T T Y
keluarg
(hanya
nakan
5 gr)
Apakah pT T T T T T T T T T T T T T T T
adiberika
alat anda
6 cukup
Dikeluarg
n ASI T
selalu
ada
kontras
umur
mengko
balita
saja)?
epsi?
kehamil
nsumsi
dengan
(untuk
(Berlak
7 an?
Dalam Y T T T T T T T T T T T T T Y T
aneka
status
bayi
u
8 3Apakah
ragam
gizi
dengan bulan aT T T T T T T T T T T T T T T Y
untuk
terakhir
makana
kurang/
usia
usia >6
9 apakah
n/
BGM/
bulan) menu T T Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
10-54
ada
10 Apakah seimba
Buruk?
th atau ba Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
anggota
ng?
(Lihat
sedang
keluarg
(makan
dalam
merenc
11 aan KMS)
anakan
yang T T T T T T T T T T T T T Y T T
sakit
pokok,
punya
menular
12 sayur, anak)
(buah, Batuk, Y Y Y Y Y T Y Y T Y Y Y Y Y Y Y
Apakah
Pilek,
anda
lauk
13 dan Demam
pauk) Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Berdara
14 anggota Apakah kY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
h,
keluarg TBC,
15 Apakah aCacar aY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
menggu PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR/ SURVEILANS
Apakah
Gatal-
nkan air
anggota
1 gatal? T
bersih T T Y Y T T T Y Y Y Y Y Y Y Y
keluarg
2 untuk
Bila
a anda ada penderita TB, Apakah penderita minum obat secara teratur?
D. KESEHATAN kebutuh LINGKUNGAN
melaku
1 an
kan
Apakah aY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
sehari-
Apakah
PSN
2 hari ? Y
anda
(Pembe Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y
3 dan
Apakah
rantasa kT T T T T T T T T T T T T T T T
4 anggota
nApakah aY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y
E. PERILAKU keluarg
Sarang ANGGOTA KELUARGA
aNyamu
1 Apakah
Apakah
mencuc aY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
k)
2 Apakahbahan aY
keluarg
iminima Y Y T T Y T T T T Y Y Y Y Y Y
Apakah
amakana
anda
Apakah aT T T T T T T T T T T T T T T T
3 l1
remaja
rutin
nminggu
4 sudah
membu
sebelu
sekali ? Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y
mendap
ka
5 m Apakah k
Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y
atkan
jendela
dimasa
6 pendidi
Apakah
Apakah
saat Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
k
7 kan
Apakah ke
ketika
pagi Y Y Y T Y T Y Y T Y Y Y T Y Y Y
terlebih
Apakah
kesehat
anda
hari
dahulu
ketika
8 an oleh
mengad
atau
?
anda Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
petugas
api
minima
9 mengha
Apakah ke
kesehat Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y
masalah
l
10 dapi Apakah
an
berbicar
setenga
kY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
masalah
tentang
11 mengali a/sharin
h hari ? Y Y Y Y T Y Y Y T Y Y Y T Y Y Y
Narkob
ghkan ke REMAJA
F. KESEHATAN a dan
terhada
perilaku
1 Sex
p teman
negatif
bebas ? Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y
atau
( mabu
keluarg
k,
2
a?
rokok, Y Y Y T Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y
narkoba
3
)? T T T T T T T T T T T T T T T T
oleh
an Obat
petugas
Keluarg
akesehat
an
seperti :
dalam 6
jahe,
bulan
kunyir,
4 terakhir
kencur,
Apakah
?andaatau Y
dll) Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
P3K
G. KESEHATAN
minum LANSIA
1 (betadin
Apakah aT
jamu T T T T T T T T T T T T Y Y Y
,untuk
2 Apakah aY Y T T T T Y T T Y Y T T T T T
remaso
menjag
3 Apakah
n, aT T T T T T T T T T T T T T T T
a
4 Apakah aT
minyak T T T T T T T T T T T T T T T
kebugar
5 kayu
Apakah
an/Kese tY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
6 putih,
Apakah T
hatan Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
obat
tubuh
7 gosok,
sehari
dll)
hari- Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
8 hari? Y T T T T T T T Y Y T T T T T T
181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192
YA % TIDAK %
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 28 73.6842 10 26.3158
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 28 73.6842 10 26.3158
T Y Y Y Y T Y Y Y Y T Y 19 50 19 50
T T T T Y T T T T T T T 2 5.26316 36 94.7368
T T T T Y T T T T T T T 2 5.26316 36 94.7368
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T 27 71.0526 11 28.9474
T T T T Y T T T T T T T 3 7.89474 35 92.1053
T T T T T T T T T T T T 0 0 38 100
T T T T T T T T T T T T 0 0 38 100
T T T T T T T T T T T T 2 5.26316 36 94.7368
T T T T T T T T T T T T 1 2.63158 37 97.3684
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 24 63.1579 14 36.8421
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T 27 71.0526 11 28.9474
T T T T T T T T T T T T 1 2.63158 37 97.3684
Y Y Y Y Y T Y Y T Y Y T 23 60.5263 15 39.4737
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 28 73.6842 10 26.3158
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 28 73.6842 10 26.3158
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 28 73.6842 10 26.3158
T T T Y Y T T T Y Y Y T 16 42.1053 22 57.8947
0 38 100
0 38 100
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y T 26 68.4211 12 31.5789
Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y T 25 65.7895 13 34.2105
T T T T T T T T T T T T 0 0 38 100
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T 26 68.4211 12 31.5789
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T 27 71.0526 11 28.9474
Y Y Y T T Y T T T T Y T 17 44.7368 21 55.2632
T T T T T T T T T T T T 0 0 38 100
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y T 25 65.7895 13 34.2105
Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T 24 63.1579 14 36.8421
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T 27 71.0526 11 28.9474
Y Y Y T Y T Y Y T Y Y T 20 52.6316 18 47.3684
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T 27 71.0526 11 28.9474
Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y T 24 63.1579 14 36.8421
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T 27 71.0526 11 28.9474
Y Y Y Y T Y Y Y T Y Y T 23 60.5263 15 39.4737
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T 25 65.7895 13 34.2105
Y Y Y T Y Y Y T Y Y Y T 23 60.5263 15 39.4737
T T T T T T T T T T T T 0 0 38 100
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T 27 71.0526 11 28.9474
0 38 100
T T T T T T T T T T T T 3 7.89474 35 92.1053
Y Y T T T T Y T T Y Y T 7 18.4211 31 81.5789
T T T T T T T T T T T T 0 0 38 100
T T T T T T T T T T T T 0 0 38 100
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 28 73.6842 10 26.3158
T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 28 73.6842 10 26.3158
Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y T 25 65.7895 13 34.2105
Y T T T T T T T Y Y T T 6 15.7895 32 84.2105
a
lainnya
sakit
berobat
di
Apakah
fasilitas
mempu
kesehat
nyai KETENONG II
an(Pusk
rencana 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208
esmas,
untuk
melahir
Di
Bidan
kan di
1 keluarg
dll)?
fasilitas Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
2 aApakah
kesehat anda, jY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
apakah
an(Rum kY
3 Apakah Y Y Y T T T T T Y Y T Y Y Y Y
pernah
ah
bayi
terlahir
sakit,Pu
1 anda
Apakah
bayi di dT T T T T T T T T T Y T T T T T
skesma
berikan
Apakah
BBLR(
s,
Asi
anda
2 Berat
klinik) T T T T T T T T T T Y T T T T T
Eksklus
atau
Bayi
if
pasanga
3 Apakah
selama
Apakah
nRendah anda iY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Apakah
dalam
6,Pada
menggu bulan
4 <2500kehT T T T Y T T T T T T T T T T Y
keluarg
(hanya
nakan
5 gr)
Apakah pT T T T T T T T T T T T T T T T
adiberika
alat anda
6 cukup
Dikeluarg
n ASI T
selalu
ada
kontras
umur
mengko
balita
saja)?
epsi?
kehamil
nsumsi
dengan
(untuk
(Berlak
7 an?
Dalam Y T T T T T T T T T T T T T Y T
aneka
status
bayi
u
8 3Apakah
ragam
gizi
dengan bulan aT T T T T T T T T T T T T T T Y
untuk
terakhir
makana
kurang/
usia
usia >6
9 apakah
n/
BGM/
bulan) menu T T Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
10-54
ada
10 Apakah seimba
Buruk?
th atau ba Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
anggota
ng?
(Lihat
sedang
keluarg
(makan
dalam
merenc
11 aan KMS)
anakan
yang T T T T T T T T T T T T T Y T T
sakit
pokok,
punya
menular
12 sayur, anak)
(buah, Batuk, Y Y Y Y Y T Y Y T Y Y Y Y Y Y Y
Apakah
Pilek,
anda
lauk
13 dan Demam
pauk) Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
Berdara
14 anggota Apakah kY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
h,
keluarg TBC,
15 Apakah aCacar aY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
menggu PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR/ SURVEILANS
Apakah
Gatal-
nkan air
anggota
1 gatal? T
bersih T T Y Y T T T Y Y Y Y Y Y Y Y
keluarg
2 untuk
Bila
a anda ada penderita TB, Apakah penderita minum obat secara teratur?
D. KESEHATAN kebutuh LINGKUNGAN
melaku
1 an
kan
Apakah aY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
sehari-
Apakah
PSN
2 hari ? Y
anda
(Pembe Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y
3 dan
Apakah
rantasa kT T T T T T T T T T T T T T T T
4 anggota
nApakah aY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y
E. PERILAKU keluarg
Sarang ANGGOTA KELUARGA
aNyamu
1 Apakah
Apakah
mencuc aY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
k)
2 Apakahbahan aY
keluarg
iminima Y Y T T Y T T T T Y Y Y Y Y Y
Apakah
amakana
anda
Apakah aT T T T T T T T T T T T T T T T
3 l1
remaja
rutin
nminggu
4 sudah
membu
sebelu
sekali ? Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y
mendap
ka
5 m Apakah k
Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y
atkan
jendela
dimasa
6 pendidi
Apakah
Apakah
saat Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
k
7 kan
Apakah ke
ketika
pagi Y Y Y T Y T Y Y T Y Y Y T Y Y Y
terlebih
Apakah
kesehat
anda
hari
dahulu
ketika
8 an oleh
mengad
atau
?
anda Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
petugas
api
minima
9 mengha
Apakah ke
kesehat Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y
masalah
l
10 dapi Apakah
an
berbicar
setenga
kY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
masalah
tentang
11 mengali a/sharin
h hari ? Y Y Y Y T Y Y Y T Y Y Y T Y Y Y
Narkob
ghkan ke REMAJA
F. KESEHATAN a dan
terhada
perilaku
1 Sex
p teman
negatif
bebas ? Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y
atau
( mabu
keluarg
k,
2
a?
rokok, Y Y Y T Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y
narkoba
3
)? T T T T T T T T T T T T T T T T
oleh
an Obat
petugas
Keluarg
akesehat
an
seperti :
dalam 6
jahe,
bulan
kunyir,
4 terakhir
kencur,
Apakah
?andaatau Y
dll) Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
P3K
G. KESEHATAN
minum LANSIA
1 (betadin
Apakah aT
jamu T T T T T T T T T T T T Y Y Y
,untuk
2 Apakah aY Y T T T T Y T T Y Y T T T T T
remaso
menjag
3 Apakah
n, aT T T T T T T T T T T T T T T T
a
4 Apakah aT
minyak T T T T T T T T T T T T T T T
kebugar
5 kayu
Apakah
an/Kese tY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
6 putih,
Apakah T
hatan Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
obat
tubuh
7 gosok,
sehari
dll)
hari- Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y
8 hari? Y T T T T T T T Y Y T T T T T T
209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221
YA % TIDAK %
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 29 100 0 0
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 29 100 0 0
T Y Y Y Y T Y Y Y Y T Y T 19 65.5172 10 34.4828
T T T T Y T T T T T T T T 0 0 29 100
T T T T Y T T T T T T T T 1 3.44828 28 96.5517
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T 27 93.1034 2 6.89655
T T T T Y T T T T T T T T 2 6.89655 27 93.1034
T T T T T T T T T T T T T 0 0 29 100
T T T T T T T T T T T T T 0 0 29 100
T T T T T T T T T T T T T 2 6.89655 27 93.1034
T T T T T T T T T T T T T 1 3.44828 28 96.5517
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 26 89.6552 3 10.3448
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T 27 93.1034 2 6.89655
T T T T T T T T T T T T T 1 3.44828 28 96.5517
Y Y Y Y Y T Y Y T Y Y T T 25 86.2069 4 13.7931
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 29 100 0 0
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 29 100 0 0
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 29 100 0 0
T T T Y Y T T T Y Y Y T T 14 48.2759 15 51.7241
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y T T 26 89.6552 3 10.3448
Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y T T 25 86.2069 4 13.7931
T T T T T T T T T T T T T 0 0 29 100
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T 27 93.1034 2 6.89655
0 29 100
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T 27 93.1034 2 6.89655
Y Y Y T T Y T T T T Y T T 15 51.7241 14 48.2759
T T T T T T T T T T T T T 0 0 29 100
Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y T T 27 93.1034 2 6.89655
Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T T 24 82.7586 5 17.2414
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T 27 93.1034 2 6.89655
Y Y Y T Y T Y Y T Y Y T T 21 72.4138 8 27.5862
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T 26 89.6552 3 10.3448
Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y T T 25 86.2069 4 13.7931
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T 27 93.1034 2 6.89655
Y Y Y Y T Y Y Y T Y Y T T 22 75.8621 7 24.1379
#DIV/0!
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T T 25 86.2069 4 13.7931
Y Y Y T Y Y Y T Y Y Y T T 25 86.2069 4 13.7931
T T T T T T T T T T T T T 0 0 29 100
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T 27 93.1034 2 6.89655
0 29 100
T T T T T T T T T T T T T 3 10.3448 26 89.6552
Y Y T T T T Y T T Y Y T T 7 24.1379 22 75.8621
T T T T T T T T T T T T T 0 0 29 100
T T T T T T T T T T T T T 0 0 29 100
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 29 100 0 0
T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 27 93.1034 2 6.89655
Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y T T 26 89.6552 3 10.3448
Y T T T T T T T Y Y T T T 5 17.2414 24 82.7586
puny
at di
ai
Di
fasilit
renca
kelua
as
na
Apak
rga
keseh
untuk
ah
anda,
atan(
melah
bayi
apaka
Puske
irkan
anda
Apak
hsmas,
SEBELAT ULU
di
ah 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237
perna
Dokt
fasilit
A. AKSES berik
anda PELAYANAN DAN PEMBINAAN KESEHATAN
has
er,Bi YA % TIDAK %
an
atau
terlah
dan
keseh
Asi
1 pasan ir
dll)? Y
atan(
Ekskl T T T T T T Y T T T T T T T T 2 12.5 14 87.5
gan
2 bayi Apakah
Ruma
Apak
usif
anda T T T T T T T T T T T T T T T T 0 0 16 100
BBL
hmeng
3 ah selam
Apakah
R( Be T T T T T T T T T T T T T T T T 0 0 16 100
B. KESEHAT sakit,
dalam
a
guna 6 T T T T T T T T T T T T T T T T 0 0 16 100
rat
Puske
Apak
kelua
1 bulan kan
Apakah
Bayi T T T T T T T T T T T T T T T T 0 0 16 100
smas,
ah
rga
(hany
alat
Lahir
klinik
kelua
anda
akontr
2 Rend )aseps T
rga
ada
diberi T T T T T T T T T T T T T T T 0 0 16 100
ah,
Dala
anda
balita
kan
i? Khusus pertanyaan untuk 5 tahun terakhir 0 0 16 100
<250
m 3
3 selalu denga
ASI
(Berl
0Apakah
bulan gr) Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 16 100 0 0
meng
naku
4 saja)? Pada
cuku
terak kT T T T Y T T T T T T T T T T Y 2 12.5 14 87.5
konsu
status
(untu
untu T
5 hir pApakah T T T T T T T T T T T T T T T 0 0 16 100
msi
gizi
k
k
6 umur apaka
DikeluT
aneka
kuran
bayi T T T T T T T T T T T T T T T 0 0 16 100
usia
hkeha ada
raga
g/BG
deng
10-54
milan
angg
m
M/
an
7 th ?
ota Y T Y T Y T T T Y T Y T T Y Y Y 8 50 8 50
maka
Buru
usia
8 atau kelua
Apakah
nan/
k?
>6 T T T T T T T T T T T T T T T Y 1 6.25 15 93.75
seda
rga
menu
(Liha
bula
ng
9 yang seimb
t
n)
mere T T T T T T T T T T T T T T T T 0 0 16 100
sakit
10 ang? dala
Apakah
ncan
menu Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 16 100 0 0
Apak
(mak
m
akan
lar( B
ah
anan
KMS
puny
11 atuk, anda
poko
a)Pilek, T T T T T T T T T T T T T Y T T 1 6.25 15 93.75
dan
k,
anak
Dema
angg
12 )sayur, m Y Y Y Y Y T Y Y T Y Y Y Y Y Y Y 14 87.5 2 12.5
ota
buah,
Apak
Berda
kelua
lauk
ah
13 rah, rga
pauk) Y
angg Y T Y Y Y T Y Y Y Y T Y Y Y Y 13 81.25 3 18.75
TBC,
14 meng ota
ApakahY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 16 100 0 0
Cacar
gunk
15 kelua Apakah
Air, Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 16 100 0 0
an
rgaair
C. PENGENDALIAN Gatal
bersi PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR/ SURVEILANS
anda
h-melak
1 gatal? untuk
Apak T T T Y Y T T T Y Y Y Y Y Y Y Y 10 62.5 6 37.5
ukan
2 ah kebut
Bila
PSN ada penderita TB, Apakah penderita minum obat secara teratur?
D. KESEHATAN uhan
anda
(Pem LINGKUNGAN
1 dan sehari
beran
Apak
ApakahY T T Y T Y Y Y T Y Y T Y Y Y Y 5 31.25 11 68.75
-ah
angg
tasan
2 ota hari
Saran? Y
remaj Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y 15 93.75 1 6.25
3 akelua gApakahT T T T T T T T T T T T T T T T 0 0 16 100
4 Apak rga
Nya
ApakahY
sudah Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y 15 93.75 1 6.25
ah
menc
muk)
mend
E. PERILAKU kelua ANGGOTA KELUARGA ###
uci
mini
1 apatk Apakah
rga
bahan Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 16 100 0 0
mal 1
an
2 maka Apakah
anda
ming
pendi Y Y Y T T Y T T T T Y Y Y Y Y Y 10 62.5 6 37.5
3 rutin ApakahY
nan
gu
dikan Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 16 100 0 0
mem
sebel
sekali
keseh
4 buka um
?
atan Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y 1 6.25 15 93.75
jendel
5 dimas oleh
ApakaY
aaksaat
Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y 14 87.5 2 12.5
6 petug ApakaY
pagi
terleb Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 16 100 0 0
as
7 hari Apakah
ih Y Y Y T Y T Y Y T Y Y Y T Y Y Y 12 75 4 25
keseh
atau
dahul
8 atan mini
u?
tentan Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 16 100 0 0
9 mal gApakahY Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y 14 87.5 2 12.5
seten
10 Nark ApakahY
gah
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 16 100 0 0
oba
11 hari ? Y Y Y Y T Y Y Y T Y Y Y T Y Y Y 13 81.25 3 18.75
dan
F. KESEHATAN Sex REMAJA ###
bebas
1 ? Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y 15 93.75 1 6.25
perila
keseh
Kelua
gku
atan
rga
terha
negati
oleh
sepert
dap
fipetug
:
teman
(asmab
jahe,
atau
uk,
keseh
kunyi
kelua
rokok
atan
2 r, rga
Apak ? Y Y Y T Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y 14 87.5 2 12.5
,kencu
dalam
ah
narko
3 6anda r, dll)
ba)
bulan? T T T T T T T T T T T T T T T T 0 0 16 100
atau
minu
4 P3K terak
m
hir ? Y
(beta
jamu Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 16 100 0 0
din,
G. KESEHATAN
untuk LANSIA 0 16 100
1 remas ApakahT
menja T T T T T T T T T T T T Y Y Y 3 18.75 13 81.25
on,
2 ga ApakahY
miny
Y T T T T Y T T Y Y T T T T T 5 31.25 11 68.75
3 kebu Apakah
ak T T T T T T T T T T T T T T T T 0 0 16 100
garan
4 kayu ApakahT T T T T T T T T T T T T T T T 0 0 16 100
/Kese
5 hatan putih,
ApakahY Y Y Y Y Y Y Y T T Y Y Y T Y Y 13 81.25 3 18.75
6 obat ApakahT
tubuh Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 15 93.75 1 6.25
gosok
7 sehari ,hari-
dll) Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 15 93.75 1 6.25
8 hari? Y T T T T T T T Y Y T T T T T T 3 18.75 13 81.25
bayi
and
a,
ehat
uk
aand
apa
an(
mel
akah
atau di
Pus
ahir
beri
pas
per
kes
kan
ang
nah
mas
di
Apa
Asi
an
terla
,Eks
fasil
kah
and
hir
Dok
itas
kelu
aklus SUNGAI LISAI
bayi
Dal
ter,
kes
arga
Apa
if
men 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253
BB
am
Bid
ehat
and
A. AKSES kah
sela
gguPELAYANAN DAN PEMBINAAN KESEHATAN
3LR(
an
an(
adala
ma
YA % TIDAK %
nak
Ber
bula
dll)
6Ru
sela
man
at
1 nlu
?bula Y
mah
kelu T T T T T T Y T T T T T T T T 2 12.5 14 87.5
alat
Bay
tera
2 Apaka
saki
men
arga
ni
kon T T T T T T T T T T T T T T T T 0 0 16 100
3 khir
t,Pu
gko
and
(ha
Apaka T T T T T T T T T T T T T T T T 0 0 16 100
tras
Lah
apa
B. KESEHAT skes
nsu
anya
epsi T T T T T T T T T T T T T T T 0 0 16 100
ir
kah
mas
msi
ada
dibe
?Ren
1 Apaka
ada T T T T T T T T T T T T T T T T 0 0 16 100
,(Be
ane
balit
rika
dah,
ang
anklin
karla
2 <25
gota
ik) T T T T T T T T T T T T T T T T
raga
den
ASI
ku 0 0 16 100
00
kelu
m
gan
saja Khusus pertanyaan untuk 5 tahun terakhir
unt
gr)
arga
3 mak
stat
)?
ApakY
uk Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 16 100 0 0
cuk
yan
ana
us
(un
4 gusia
Pada T
up
n/
gizi
tuk
T T T Y T T T T T T T T T T Y 2 12.5 14 87.5
5 10-
um
saki
ApakT T T T T T T T T T T T T T T T 0 0 16 100
men
kur
bay
54
6 ur
tuang/
DikelT T T T T T T T T T T T T T T T 0 0 16 100
ikeh
th
men
sei
BG
den
ata
amil
ular
Apa
mba
M/
gan
7 u
(an? Ba Y T Y T Y T T T Y T Y T T Y Y Y 8 50 8 50
kah
ng?
Bur
usia
8 sed T
tuk,
Apaka T T T T T T T T T T T T T T Y
and
(ma
uk?
>6 1 6.25 15 93.8
ang
Pile
akan
(Li
bul
mer
k,
9 dan
an
hat
an) T
Apa T T T T T T T T T T T T T T T 0 0 16 100
enc
De
10 ang pok
dal
kah
Apaka
ana
ma Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 16 100 0 0
gota
ok,
am
ang
kan
m
kelu
say
KM
gota
pun
11 Ber arga
ur,
S)
ya T
kelu T T T T T T T T T T T T Y T T 1 6.25 15 93.8
dara
men
bua
arga
ana
h,
ggu
12 h, and
k)
TB Y Y Y Y Y T Y Y T Y Y Y Y Y Y Y 14 87.5 2 12.5
nka
lauk
a
nC,
pau
mel
13 air Cac
Apa
k) Y Y T Y Y Y T Y Y Y Y T Y Y Y Y 13 81.3 3 18.8
aku
ar
bers
14 kah kan
ApakY Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 16 100 0 0
Air,
ih
15 and PS
ApakY
Gat
unt Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 16 100 0 0
aN
C. PENGENDALIAN Apa
al-
uk PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR/ SURVEILANS
dan
(Pe
kah
gata
keb
ang
mbe
1 rem
l?
utu T T T Y Y T T T Y Y Y Y Y Y Y Y 10 62.5 6 37.5
gota
rant
2 aja
Apa
han
kelu
asa
sud
kah
D. KESEHATAN nseh
arga
ah LINGKUNGAN
1 kelu
ari-
men
Sar
ApakY Y Y Y T Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y 14 87.5 2 12.5
men
arga
hari
cuci
ang
2 dap
?bah
and Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y 15 93.8 1 6.25
Nya
atka
Apa
3 Apa
aApa
an
ApakT
mu T T T T T T T T T T T T T T T 0 0 16 100
kah
nruti
kah
4 mak
kah
k)
ApakY Y Y Y T Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y 14 87.5 2 12.5
rem
pen
keti
nana
E. PERILAKU keti
min
aja
didi ANGGOTA KELUARGA
ka
me
nimal
ka
1 per
kan
Apaka
and
mb Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 16 100 0 0
seb
and
1
2 kes
nah
Apaka
auka Y Y Y T T Y T T T T Y Y Y Y Y Y 10 62.5 6 37.5
aelu
min
men
ehat
3 men
jend
ApakY
m
men
ggu Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 16 100 0 0
an
dap
gad
ela
dim
gha
sek
4 atka
oleh
api
saat
asa
dapi
ali ? Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y 15 93.8 1 6.25
npetu
mas
pagi
5 kApakY
mas Y T Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y
gas
pen
alah
hari
14 87.5 2 12.5
terle
alah
6 yul
kes
ber
atau Apa Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 16 100 0 0
bih
men
7 ehat Y
uha
Apaka
bica
min Y Y T Y T Y Y T Y Y Y T Y Y Y 12 75 4 25
dah
gali
nra/s
an
imal
ulu
hka
8 kes
tent
nhari
sete
? ke Y
ehat
ang
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 16 100 0 0
9 ng
nga
peri
Apaka Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y 14 87.5 2 12.5
an
Nar
terh
h
10 laku Apaka
kob
oleh
ada
hari
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 16 100 0 0
neg
11 petu ap?
atif Y Y Y Y T Y Y Y T Y Y Y T Y Y Y 13 81.3 3 18.8
gas
dan
tem
F. KESEHATAN (kes
Sexm REMAJA
an
abu
1 ehat
beb
atau
k,
as
an ? Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T Y Y Y Y Y 15 93.8 1 6.25
kelu
rok
dala
arga
2 ok,6
m
?nar Y Y Y T Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y 14 87.5 2 12.5
bula
kob
n
3
a)
tera? T T T T T T T T T T T T T T T T 0 0 16 100
4 khir
? Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 16 100 0 0
G. KESEHATAN LANSIA
1 ApakaT T T T T T T T T T T T T Y Y Y 3 18.8 13 81.3
2 ApakaY Y T T T T Y T T Y Y T T T T T 5 31.3 11 68.8
,jaga
rem
keb
aso
uga
n,
ran/
min
Kes
yak
ehat
kay
an
3 uApakT
tub
T T T T T T T T T T T T T T T 0 0 16 100
4 Apaka
puti T T T T T T T T T T T T T T T T 0 0 16 100
uh
5 h,
Apaka
seh Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 16 100 0 0
6 obat
Apaka
ari T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 15 93.8 1 6.25
gos
hari
7 ok,
-
dll)
hari Y Y Y Y T Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y 15 93.8 1 6.25
8 ? Y T T T T T T T Y Y T T T T T T 3 18.8 13 81.3

1.nalisis SMD Gandung

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.nalisis SMD Gandung

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBINAAN KESEHATAN YA TIDAK

A. Rekapan SMD YA % TIDAK % MASALAH

> kurangnya media informasi > kerjasama lintas sektor kurang

78% hipertensi tidak

> kurangnya aktifitas fisik

> kerjasama lintas sektor masih kurang

> Peran lintas sektor masih kurang

67% Masih merokok

> tidak adanya jamban

61% belum memiliki

> Peran lintas sektor masih kurang

10% balita tidak

> Peralatan posyandu yang kurang

> transportasi ke fasyankes kurang memadai

71% Pasien TB tidak

> sosialisasi tentang PBS yang kurang

> kurangnya media penyuluhan tentang pentingnya

Agar komplikasi persalinan

2 Pelayanan kesehatan Kadarzi (Keluarga Sadar Gizi) Untuk meningkatkan

4 Kesehatan Lingkungan Pemberdayaan masyarakat Untuk menggerakan

Memicu masyarakat agar sadar,

Agar masyarakat sadar, mau

Untuk melakukan pengendalian

Seluruh masyarakat dilakukan

September - Desember Ibu dan Bayi ditolong oleh BOK

16,7% tidak memeriksakan

> Media informasi kurang > metode penyuluhan kurang menarik

> Kurangnya media penyuluhan > kerjasama lintas sektor kurang

> kunjungan neonatal rendah

> kurangnya media informasi > kerjasama lintas sektor kurang

> penyuluhan kesehatan tentang

66,6% hamil pada usia

> rendahnya penggunaan alat kontrasepsi

> Peran lintas sektor masih kurang

100% tidak ada sarana

> tidak memiliki sarana pembuangan limbah

96,6% membuang sampah 16,6% tidak menggunakan

> Kurangnya edukasi kepada

10% balita tidak ditimbang di

53,3% tidak menggunakan 10% mengalami gangguan

> tidak adanya jamban

33,3% tidak menggunakan air

90% mengalami sakit menular 6,7% tidak terbiasa

> kerjasama lintas sektir rendah

3,33% tidak mengkonsumsi air

> kurangnya edukasi tentang

> sosialisasi tentang GERMAS yang kurang

6,6% belum mendapatkan

> kerjasama lintas sektor masih

23,3% tidak memanfaatkan

> kurangnya aktifitas fisik

> kurangnya aktifitas fisik

> kurangnya pemberian informasi

> kurangnya penyuluhan tentang

> Belum ada desa siaga aktif

> tidak tersedianya bahan makanan memadai

> penyuluhan tentang PSN kurang

> kurangnya penyuluhan tentang

> transportasi ke fasyankes kurang memadai

> Peralatan posyandu yang kurang