38. LK.

02 PENYUSUNAN NASKAH KERJASAMA

DENGAN SEKOLAH/LEMBAGA LAIN

Nama Peserta : Bangkit Riyowanto, S.Pd A.25

Kelompok :1 ( satu )

1. Petunjuk pengerjaan:
a. Diskusikelompok (2 orang, 1 orang sebagaipihaksekolah dan 1 orang
sebagaipihakmitrasekolah)
b. Menulis hasil diskusi dalam lembar naskah kerjasama yang telah disediakan
c. Mempresentasikan hasil diskusi untuk mendapatkan penguatan dari peserta lain dan
pengajar diklat
d. Pengajar diklat melakukan penilaian dalam diskusi pemahaman terhadap naskah
kerjasama dengan mengamati adanya karakter religiusitas, yakni peduli dan
percaya diri, dan karakter mandiri, yakni kreatif dan teguh prinsip pada setiap
peserta diklat.
2. Penugasan

Beberapa Program Kemitraan sekolah seperti menerima siswa belajar di lingkungan

masyarakat, meminjamkan alat praktik sekolah, menyediakan sarana belajar sekolah,
bersedia menjadi donatur untuk pengembangan sekolah, mengajukan usul untuk
perbaikan pendidikan, menjadi partner dalam mengembangkan sekolah, kontribusi
masyarakat, partisipasi masyarakat dalam pembelajaran, upaya pemberdayaan
masyarakat, dan sebagainya.
Pilihlah satu program di atas, kemudian buatlah draf naskah kerjasama (MoU)
program kemitraan sekolah yang meliputi komponen-komponen sebagai berikut:
No. Komponen No. Komponen
1 Identitas kerja sama 7 Pasal-pasal perjanjian kerja sama
2 Program kerja sama 8 Tanggung jawab dan kewajiban
3 Latar belakang kerjasama 9 Prosedur kerja sama
4 Maksud dan tujuan kerja sama 10 Prosedur penyelesaian masalah
5 Tempat dan waktu kerja sama 11 Ketentuan lain
6 Lingkup kerjasama 12 Tanda tangan kedua belah pihak
 NOTA KESEPAKATAN
[master of understanding]

KERJASAMA PENINGKATAN KESEHATAN SEKOLAH

BIDANG KESEHATAN ANAK
SMP N 1 KESESI BERSAMA KlINIK MEDIKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Bangkit Riyowanto,S.Pd.
NIP : 196405201989021001
Jabatan : Kepala SMP N 1 Kesesi
Alamat : Jl. Raya Timur Kesesi Kab. Pekalongan
Selanjutnyadisebutsebagai PIHAK PERTAMA

1. Nama : Muhamat Basori

NIP :-
Jabatan : Kepala Klinik Kesehatan MEDIKA
Alamat : Jln. Raya Timur Kesesi Kab. Pekalongan

Dengan tanpa mengurangi ketentuan hukum yang disepakati dan diberlakukan, kedua belah
pihak sepakat untuk mengadakan sebuah perjanjian kerjasama dengan ketentuan yang sudah
di sepakati dan diatur dalam pasal – pasal sebagai berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN DILAKUKAN PERJANJIAN

Pasal 1

Kami Pihak Pertama sepakat akan menerima sebuah pelayanan kesehatan dari Pihak
kedua. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak Pertama. Dan Pihak
kedua mendapatkan pendampingan layanan penerjemah bahasa asing terutama bahasa Inggris

Tujuan diadakan kerjasama adalah guna pelayanan kesehatan seluruh siswa-siswi SMP N 1
Kesesi.

PROSEDUR PELAKSANAAN DAN PELAYANAN

Pasal 2

A. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh Pihak Kedua kepada siswa di sekolah yang dikelola
oleh Pihak Pertama dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah bersepakat untuk menandatangani
Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayani adalah anak didik yang pada saat pelayanan kesehatan
terdaftar di sekolah tersebut.
B. Pihak Pertama mempunyai kewajiban :
 a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi badan
(TB) dan berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran baru.
b. Menyiapkan siswa di kelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkan perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan.
d. Menyiapkan paling sedikit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi pelaksanaan
pelayanan kesehatan.
e. Melaksanakan skrining (penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum pemeriksaan
kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama.

C. Kewajiban Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua adalah sebagai berikut
Pemberian imunisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
a. Penyuluhan kesehatan kepada siswa setiap 1 (satu) tahun sekali.
b. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali.
c. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali.
d. Tindakan baik untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
d. Rujukan apabila diperlukan.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai dengan
sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak Pertama
sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah pihak

PENYELESAIN PERKARA
Pasal 7
1. Apabila salah satu pihak terjadi perkara maka diselesaikan secara kekeluargaan sebelum
dibawa ke ranah hukum.

PENUTUP
Pasal 8

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan
atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua
belah pihak.
Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua
 Dibuat dan ditandatangani di Kesesi

Pada tanggal 10 November 2019

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Klinik Medika Kepala SMP N 1 Keses
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Mohamad Basyori Bangkit Riyowanto, S.Pd

- NIP. 1964 0520 1989 02 1 001
 NOTA KESEPAKATAN
KERJASAMA PENINGKATAN KUALITAS KEGIATAN
BIDANG KEPRAMUKAAN
SMP N 1 KESESI DENGAN DEWAN PENEGAK
SMA NEGERI KESESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : BANGKIT RIYOWANTO,S.Pd.
NIP : 196405201989021001
Jabatan : Kepala SMP N 1 KESESI
Alamat : JL. Raya Timur Kesesi Kab. Pekalongan
Selanjutnyadisebutsebagai PIHAK PERTAMA

1. Nama : INDRO SURYANTO, S.Pd

NIP : 196003051985022013
Jabatan : Kepala Sekolah SMA N 1 Kesesi
Alamat : JL. Raya Kaibahan, Kesesi kab. Pekalongan ( 51162)
Selanjutnyadisebutsebagai PIHAK KEDUA

Kedua pihak sepakat mengadakan kerjasama peningkatan kualitas SEKOLAH bidang

kepramukaan tahun 2019-2020 dengan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
1. Menyelenggarakan kegiatan pendampingan kepramukaan (JAMRAN, JAMDA) secara
Terjadwal dan terencana .
2. Menyelenggarakan program pembinaan kepramukaan di tempat pihak pertama /
SEKOLAH.
3. Menyelenggarakan program peningkatan ketrerampilan berupa Latihan bersama dalam
bidang kepramukaan di tempat pihak pertama/SEKOLAH

Pasal 2
1. Pihak kedua bersedia menjadi pembimbing dalam kegiatan kepramuka.
2. Pihak pertama bersedia mengikuti dan berpartisipasi aktif dalam semua kegiatan yang di
selenggarakan pihak kedua.

Pasal 3
Segala biaya yang timbul dari kegiatan tersebut di atas dibebankan kepadapihak pertama.

Pasal 4
Apabila diperlukan kedua belah pihak dapat melakukan perubahan pada nota kesepakatan ini
melalui musyawarah mufakat.

Demikian nota kesepakatan ini dibuat atas dasar kesadaran bersama dan tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun.
 Kesesi, 10 November 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

INDRO SURYANTO, S.Pd BANGKIT RIYOWANTO

NIP. 196405201989021001 NIP. 196405201989021001