SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

TENTANG
PELAKSANAAN PELAYANAN ANTARA
KUA KECAMATAN KURANJI
DAN PUSKESMAS AMBACANG

Nomor : B- /Kua.03.09.06/BA.00/ /2023

Nomor : 440/ /PKM-AMB/2023

Pada hari Rabu Tanggal 4 Januari 2023, yang bertanda tangan dibawah
ini :
1. Nama : Hamdani, SHI, MA
NIP : 19780311 200501 1 009
Jabatan : Kepala KUA
Unit Kerja : Kantor KUA Kecamatan Kuranji

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama KUA Kecamatan Kuranji
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA,

2. Nama : drg. Riny Zulfianty

NIP : 19800930 200801 2 002
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Ambacang

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Ambacang,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak
sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan-ketentuan
yang diatur dalam pasal-pasal berikut :

MAKSUD & TUJUAN

Pasal 1
1. Pihak Pertama sepakat memberi pelayanan bimbingan dan penyuluhan
agama kepada Pihak Kedua;
2. Pihak Kedua sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada Pihak
Pertama.
 PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
Pihak Pertama mempunyai kewajiban :
1. Melakukan kegiatan bimbingan dan penyuluhan agama di
Puskesmas sesuai dengan jadwal yang telah di sepakati oleh KUA
Kecamatan Kuranji dengan Puskesmas.
2. Menyediakan waktu bagi petugas kesehatan puskesmas untuk
memberikan penyuluhan bagi pasangan calon pengantin.
3. Petugas KUA menyampaikan pada calon pengantin untuk :
 Melakukan Imunisasi TT Catin di Puskesmas
 Mendapatkan KIE (Konseling, Informasi, Edukasi) Pra Nikah
di Puskesmas
 Mendapatkan emeriksaan Pra Nikah (pengukuran Lingkar
Lengan untuk catin perempuan) di Puskesmas
 Pemeriksaan laboratorium atas indikasi di Puskesmas
4. Mengikutsertakan petugas puskesmas dalam kegiatan manasik haji
Kecamatan Kuranji.
5. Melakukan edukasi kepada calon pengantin dalam upaya
pencegahan dan penanganan stunting.
6. Melakukan edukasi kepada Ibu hamil dan Ibu balita di posyandu
wilayah kerja Puskesmas.

Pihak Kedua mempunyai kewajiban :

1. Melaksanakan kegiatan penyuluhan tentang kesehatan reproduksi
dan upaya pencegahan stunting kepada pasangan calon pengantin
di Kantor KUA Kecamatan Kuranji sesuai dengan jadwal yang telah
di sepakati oleh Puskesmas dengan KUA Kecamatan Kuranji.
2. Melayani calon pengantin yang akan melakukan imunisasi TT Catin.
3. Memotivasi Calon Pengantin untuk mendapatkan Pelayanan
Kesehatan Reproduksi Catin (Kespro Catin), jika hasilnya
membutuhkan tindak lanjut, maka akan dilaksanakan sesuai
prosedur pelayanan kesehatan di Puskesmas.
4. Mengarahkan catin agar mengisi data pada aplikasi ELSIMIL dan
menindaklanjuti hasil dari pengisian pada aplikasi ELSIMIL.
 5. Memberikasn surat keterangan telah melaksanakan imunisasi TT
Catin dan telah mendapatkan pelayanan Kesehatan Reproduksi
Catin di Puskesmas.
6. Melakukan kegiatan lain yang dirasa perlu untuk dilaksanakan.

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan dilakukan di kantor KUA Kecamatan Kuranji dan di Puskesmas
Ambacang sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan
kepada kedua belah pihak sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari
kedua belah pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua
belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana
tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada
perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian
ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak;
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas
persetujuan kedua belah pihak.
3. Perjanjian Kerjasama ini dianggap sah dan berlaku setelah
ditandatangani oleh kedua belah pihak dan dibuat rangkap 2 (dua)
bermaterai cukup yang masing-masing mempunyai kekuatan hukum
yang sama.

Ditetapkan di : Padang
Tanggal : 4 Januari 2023

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala Kepala KUA
Puskesmas Ambacang Kecamatan Kuranji

drg. RINY ZULFIANTY HAMDANI, SHI, MA

NIP. 19800930 200801 2 002 NIP. 19780311 200501 1 009