PEMERINTAH KABUPATEN DHARMASRAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KABUPATEN DHARMASRAYA
Alamat : Jalan Perintis Jorong Balai Timur Kec. Sungai Rumbai
Telp : 0754-583275 Email : hc.sungai.rumbai@gmail.com Kode Pos : 27684

PERJANJIAN KERJA SAMA

UPT PUSKESMAS SUNGAI RUMBAI DENGAN UPT PUSKESMAS TIUMANG
DALAM PELAKSANAAN INOVASI POSBINDU LAKI-LAKI
TAHUN 2022
NOMOR: 800/ /ADM/HC-SR/2022

Pada hari ini Rabu Tanggal Satu Bulan Juni Tahun Dua Ribu Dua
Puluh Dua bertempat di ruangan Kepala UPT Puskesmas Sungai Rumbai
dengan ini menerangkan:

Nama : Hj. Yulmiana Dwi, Amd.Keb, SKM, MM

Jabatan : Kepala UPT
Unit Kerja : UPT Puskesmas Sungai Rumbai Dinas Kesehatan
Kabupaten Dharmasraya
Alamat : Jalan Perintis Jorong Balai Timur Kec. Sungai
Rumbai
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala UPT Puskesmas
Sungai Rumbai Kepala UPT Puskesmas Sungai Rumbai selanjutnya disebut
sebagai PIHAK Pertama.

Nama : Hj. Roswita, Amd.Keb, SKM, MM

Jabatan : Kepala UPT
Unit Kerja : UPT Puskesmas Tiumang Dinas Kesehatan
Kabupaten Dharmasraya
Alamat : Jalan Sungai Langkok Kecamatan Tumang
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Kepala UPT Puskesmas
Tiumang selanjutnya disebut PIHAK Kedua

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah

pihak sepakat mengadakan perjanjian kerja sama dengan ketentuan-
ketentuan yang diatur dalam pasal- pasal sebagai berikut:

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1. PIHAK Pertama sepakat memberikan penyelenggaraan kegiatan

posbindu Laki-laki kepada PIHAK Kedua
2. PIHAK Kedua sepakat menerima penyelenggaraan kegiatan Posbindu
Laki-laki dari PIHAK Pertama
3. PIHAK Kedua Menyetujui dan mendukung penyelenggaraan kegiatan
posbindu Laki-laki
 PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2

1. Umum
Pelayanan kesehatan diberikan oleh PIHAK Pertama kepada kelompok
masyarakat Laki-laki sehat, beresiko dan penyandang PTM yg
berumur 15 tahun ke atas diwilayah kerja Puskesmas yg dikelola oleh
PIHAK Kedua dengan ketentuan:
a. Antara PIHAK Pertama dan PIHAK Kedua telah sepakat dan
menanda tangani perjanjian kerja sama penyelenggaraan
kegiatan posbindu Laki-laki dalam rangka meningkatkan
kunjungan PTM
b. Kriteria penyelenggaraan kegiatan posbindu Laki-laki yang
dilayani adalah kelompok masyarakat Laki-laki sehat, beresiko
dan penyandang PTM yg berumur 15 tahun keatas.
2. Penyelenggaraan kegiatan posbindu Laki-laki diberikan oleh PIHAK
Pertama meliputi:
a. Pemeriksaan kesehatan: pengukuran tinggi Badan dan Berat
Badan, Lingkar perut, tekanan darah dan pemeriksaan
Laboratorium.
b. Pemberian penyuluhan dan konseling kesehatan sehubungan
dengan penyakit- penyakit khususnya penyakit tidak menular.
c. Sistem rujukan dari penyelenggaraan posbindu laki-laki ke
Puskesmas.

TEMPAT DAN WAKTU PELAYANAN

Pasal 3

Tempat dan waktu pelayanan dilaksanakan di wilayah kerja

Puskesmas dengan jadwal yang telah di tetapkan oleh PIHAK Pertama
dan PIHAK Kedua

PEMBIAYAAN
Pasal 4

Segala biaya yang timbul dalam pelaksanaan penyelenggaraan

kegiatan posbindu Laki-laki dibebankan kepada PIHAK Pertama dan
PIHAK Kedua sesuai dengan peraturan yang berlaku

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 5
1. Dari kedua belah PIHAK Perjanjian ini berlaku selama 3 (Tiga) tahun
terhitung sejak perjanjian ini ditetapkan
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan
 PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 6
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua
belah pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat

ATURAN PERALIHAN
Pasal 7
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana
tersebut dalam pasal 5, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila
ada perubahan kebijakan pemerintah yang menyangkut kedua belah
PIHAK

ATURAN PENUTUP
PASAL 8
3. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam
perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah PIHAK
4. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan perjanjian ini akan diatur
kemudian hari atas persetujuan kedua belah PIHAK

Demikianlah perjanjian ini dibuat untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

PIHAK Kedua PIHAK Pertama

Kepala UPT Puskesmas Tiumang Kepala UPT Puskesmas Sungai Rumbai

Hj. Roswita, Amd.Keb, SKM, MM Hj. Yulmiana Dwi, Amd.Keb, SKM, MM

NIP. 19681203 198912 2 001 NIP. 19740815 199302 2 001