PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH “PATUT PATUH PATJU”

Jl. H.L. Anggrat B.A No. 2 Gerung Lombok Barat NTB - INDONESIA
Telp. (0370) 681321,681561 Fax : 0370-681341
Email : rsudtripat@yahoo.com Kode Pos : 83363

SURAT PERJANJIAN
Nomor : 800 / 008.a / Peg./ I / 2014

TENTANG
PELAKSANAAN KERJASAMA ( KONTRAK )
ASISTEN APOTEKER

Pada hari ini, Jumat tanggal Tiga bulan Januari tahun dua ribu empat belas, yang bertanda
tangan di bawah ini :

I. Nama : drg. Ni Made Ambaryati, M.Kes

Jabatan : Direktur RSUD Patut Patuh Patju Kab. Lombok Barat
Alamat : Jl. H.L.Anggrat, BA No. 2 Gerung Lombok Barat

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju
Kabupaten Lombok Barat yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut sebagai PIHAK
PERTAMA.

II. Nama : Maryadi Masyuhur

Alamat : Jembatan Gantung Kec. Lembar Kab. Lombok Barat

Warga Negara Indonesia yang berprofesi sebagai Asisten Apoteker yang belum terikat
kontrak kerja di suatu instansi baik pemerintah maupun swasta, bertindak dan atas namanya
sendiri, selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, dan
masing-masing disebut PIHAK.
Dengan terlebih dahulu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
(APBD) Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju Kabupaten Lombok Barat tahun
anggaran 2013.
Nomor : 03 / DPA-RSUD / DPPKD / 2014
Tanggal : 02 Januari 2014
Kode Rekening : 1.02.02

2. Surat pernyataan dari PIHAK KEDUA

Tanggal : 02 Januari 2014, tentang kesediaan menjadi Pegawai Tidak Tetap (
Kontrak ) dengan persyaratan sbb. :
1. Bahwa saya selama menjadi Pegawai Tidak Tetap ( Kontrak ) pada RSUD Patut
Patuh Patju Kab. Lombok Barat tidak menuntut untuk diangkat menjadi Calon
 Pegawai Negeri Sipil (CPNS) pada Pemerintah Kab. Lombok Barat.
2. Bahwa saya bersedia secara sukarela mengundurkan diri pada RSUD Patut Patuh
Patju Kab. Lombok Barat, apabila Pegawai Tidak Tetap ( Kontrak ) tidak diangkat
lagi pada tahun berikutnya.
3. Bahwa saya bersedia mentaati dan mematuhi Peraturan Disiplin Pegawai Negeri
Sipil sesuai dengan ketentuan dan Peraturan Pemerintahan yang berlaku selama
bekerja sebagai Pegawai Tidak Tetap ( Kontrak ) pada RSUD Patut Patuh Patju
Kab. Lombok Barat.
4. Bahwa saya bersedia dikeluarkan dari RSUD Patut Patuh Patju Kab. Lombok Barat,
apabila saya melanggar Peraturan Disiplin Pegawai dan Peraturan yang berlaku di
RSUD Patut Patuh Patju Kab. Lombok Barat.
5. Bahwa saya bersedia tidak menuntut pesangon atau sejenisnya apabila saya
diberhentikan sebagai Pegawai Tidak Tetap ( Kontrak ) pada RSUD Patut Patuh
Patju Kab. Lombok Barat.

Selanjutnya berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk
membuat dan menandatangani Surat Perjanjian tentang Asisten Apoteker dengan syarat-syarat dan
ketentuan sebagai berikut :.

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan dari perjanjian ini adalah sebagai upaya meningkatkan pelayanan kesehatan
khususnya penyediaan tenaga kontrak Asisten Apoteker Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh
Patju Kabupaten Lombok Barat.

Pasal 2
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup kerjasama ini meliputi penyediaan Asisten Apoteker yang bersedia memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat sesuai dengan keahlian dan kode etik profesi yang
bersangkutan.

Pasal 3
KEWAJIBAN MASING-MASING PIHAK

1. PIHAK PERTAMA
a. Membayar honorarium kepada PIHAK KEDUA setiap bulan yang
jumlah/besarnya sesuai dengan yang tertera pada DPA-APBD Rumah Sakit
Umum Daerah Patut Patuh Patju Kabupaten Lombok Barat dan pelaksanaannya
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
b. Membayar jasa pelayanan kepada PIHAK KEDUA yang jumlah/besarnya sesuai
dengan ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju
Kabupaten Lombok Barat.
 c. PIHAK PERTAMA wajib memberikan cuti tahunan kepada PIHAK KEDUA
selama 7 (Tujuh) Hari berdasarkan peraturan kepegawaian yang berlaku dan
kondisi Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju Kabupaten Lombok Barat.
d. PIHAK PERTAMA wajib memberikan cuti Melahirkan atau bersalin kepada
PIHAK KEDUA selama 1 ( Satu ) Bulan dilengkapi dengan surat keterangan
dari Dokter atau Bidan berdasarkan peraturan kepegawaian yang berlaku dan
kondisi Rumah Sakit Umum Daerah Patut Patuh Patju Kabupaten Lombok Barat
2. PIHAK KEDUA
Tugas dan Tanggung Jawab Pihak II :
Tugas dan tanggung jawab asisten apoteker antara lain :
- Menerima amprahan BHP dari ruangan dan menyimpan obat dan BHP yang sudah
diberi harga
- Berkoordinasi dengan ketua depo obat emergency tentang ketersediaan obat
emergency
- Mengelola pelaporan dan resep narkotika dan psikotropika
- Mengelola kartu stok untuk obat dan BHP masuk dan keluar
- Mengecek ketersediaan obat di pelayanan dan mengamprah obat / BHP untuk
keperluan pelayanan
- Mengamprah obat / BHP untuk keperluan pelayanan
- Melayani resep, membendel resep, mencatat resep umum di buku resep dan
memverifikasi resep jamkesmas serta memisahkan SPO untuk keperluan klaim
PPATRS
- Membuat bahan-bahan dan alat/metode untuk pelaksanaan PIO.

Pasal 4
HAK MASING-MASING PIHAK

1. PIHAK PERTAMA
a. Memberdayakan keahlian yang dimiliki PIHAK KEDUA dalam memberikan
pelayanan kesehatan kepada masyarakat.
b. Melakukan monitoring dan evaluasi atas kinerja PIHAK KEDUA selama
pelaksanaan perjanjian ini.
c. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam
hal PIHAK PERTAMA menemukan terjadinya penyimpangan terhadap
pelaksanaan kewajiban PIHAK KEDUA dalam perjanjian ini.
d. Meninjau kembali perjanjian ini, apabila teguran tertulis sebanyak 3 (tiga) kali
tidak mendapatkan tanggapan dari PIHAK KEDUA.

2. PIHAK KEDUA
a. Menerima pembayaran honorarium yang diberikan PIHAK PERTAMA (seperti
yang diatur dalam pasal 3.1.a.)
b. Menerima pembayaran jasa pelayanan yang diberikan PIHAK PERTAMA
(seperti yang diatur dalam pasal 3.1.b.)
c. Mengajukan keberatan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA jika terjadi
penyimpangan terhadap pelaksanaan perjanjian ini.

Pasal 5
 CARA PEMBAYARAN

1. Pembayaran Honorarium tersebut dalam pasal 4.2.a dilakukan setiap bulan dan mulai
dibayarkan pada bulan berikutnya sejak kontrak ditandatangani dengan besaran Rp.
600.000,- ( Enam Ratus Ribu Rupiah )
2. Pembayaran Jasa Pelayanan tersebut dalam pasal 4.2.b disesuaikan dengan jadwal dan
ketentuan yang berlaku di RSUD Patut Patuh Patju Kab. Lombok Barat.
3. Pembayaran tersebut di atas dilakukan melalui Bendahara Pengeluaran RSUD Patut Patuh
Patju Kab. Lombok Barat.
Pasal 6
JANGKA WAKTU

1. Jangka waktu perjanjian ini adalah sejak tanggal 01 Januari 2014 sampai dengan tanggal 31
Desember 2014.
2. Selambat-lambatnya 3 ( tiga ) bulan sebelum berakhir jangka waktu perjanjian, PARA PIHAK
sepakat untuk saling memberitahukan maksudnya apabila hendak memperpanjang perjanjian
ini.
3. Apabila sampai dengan berakhinya jangka waktu perjanjian ini tidak ada pemberitahuan dari
PIHAK KEDUA untuk memperpanjang jangka waktu perjanjian, maka perjanjian ini
otomatis berakhir.
Pasal 7
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Apabila dikemudian hari terjadi perselisihan dalam pelaksanaan ketentuan perjanjian, PARA
PIHAK sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah.
2. Selama penyelesaian perselisihan masih dalam proses hukum,maka PARA PIHAK wajib
melaksanakan kewajiban-kewajiban sesuai pasal 3.

Pasal 8
PEMUTUSAN DAN PEMBATALAN PERJANJIAN KERJASAMA

1. Masing-masing PIHAK dapat mengajukan usulan pemutusan dan pembatalan perjanjian jika
dianggap telah terjadi kondisi yang merugikan salah satu PIHAK.
2. Usulan (ayat 1) disampaikan secara tertulis oleh PIHAK yang mengusulkan kepada PIHAK
lainnya melalui surat tercatat.
3. Jika terjadi pemutusan dan pembatalan perjanjian ini sebelum berakhirnya waktu perjanjian,
maka PARA PIHAK sepakat untuk menghitung bersama beban-beban yang mungkin timbul
akibat pemutusan dan pembatalan perjanjian ini, dan tidak menuntut pesangon atau
sejenisnya.

Pasal 9
 LAIN – LAIN

1. Perjanjian ini tidak dapat dipindahtangakan sebagian atau seluruhnya oleh PIHAK KEDUA
tanpa persetujuan PIHAK PERTAMA secara tertulis.

2. Setiap perubahan yang akan dilakukan serta hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur
dalam perjanjian kerja sama ini akan ditetapkan kemudian secara musyawarah oleh PARA
PIHAK serta dituangkan dalam perjanjian Adendum yang merupakan satu kesatuan dan tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.

Pasal 10
PENUTUP

1. Tiap lembar yang merupakan dari naskah perjanjian ini dibubuhkan paraf disudut kanan bawah
oleh PARA PIHAK, kecuali lembar yang telah dibubuhkan tanda tangan.
2. Naskah perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) diatas kertas bermaterai cukup dan
mempunyai ketentuan hukum yang sama setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK.

Tanggal : 03 Januari 2014

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RSUD PATUT PATUH PATJU TENAGA KONTRAK

DIREKTUR

drg. NI MADE AMBARYATI, M.Kes MARYADI MASYUHUR

Pembina Tk.I – IV/b Asisten Apoteker
NIP. 19611230 198701 2 001