PERJANJIAN KERJA

ANTARA
KEPALA UPT PUSKESMAS GEMBONG SEBAGAI KPA
DENGAN
RIKA NAPRINA, A.Md.Keb
TENTANG
PENUNJUKAN TENAGA KESEHATAN SEBAGAI TENAGA HARIAN LEPAS
PADA UPT PUSKESMAS GEMBONG
DINAS KESEHATAN KABUPATEN TANGERANG
TAHUN 2023

Nomor : 800 / / PKM-GMB / 2023

Pada hari ini Kamis tanggal 26 bulan Januari tahun 2023 yang bertanda tangan di
bawah ini :

I. Nama : dr. H. MUSLIM, M.K.M

NIP : 19750601 200501 1 015

Pangkat/Golongan : Pembina Tk. I / IVb

Alamat : Kp. Mekar Bhakti Rt 002/001, Desa Mekar Bhakti

Kec. Panongan
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Gembong Selaku Kuasa
Pengguna Anggaran (KPA)

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Gembong pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Tangerang, yang selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA

II. Nama : Rika Naprina, A.Md.Keb

Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 18 Januari 1996

Alamat : Kp. Ciapus Rt 002 /001, Desa Cangkudu Kec. Balaraja

Kab. Tangerang Banten
Pendidikan : D III Kebidanan

Profesi : Bidan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama kemauan sendiri, yang selanjutnya disebut
: PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA telah sepakat menerima dan mempekerjakan kepada pihak kedua
sebagai tenaga harian lepas UPTD Puskesmas Gembong.
PIHAK KEDUA telah menerima untuk bekerja sebagai TKWT Dinas Kesehatan pada
UPTD Puskesmas Gembong.

1
PARAF 1 PARAF 2
Para pihak telah sepakat mengadakan perjanjian kerja dengan ketentuan sebagai
berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Dalam Perjanjian Kerja ini yang dimaksud dengan TKWT Dinas Kesehatan yang adalah
tenaga yang diangkat oleh Dinas Kesehatan dan selanjutnya bertugas pada UPTD
Puskesmas Gembong Sebagai Penyelenggara Pola Keuangan-Badan Layanan Umum
Daerah (PPK-BLUD) untuk jangka waktu tertentu guna melaksanakan tugas pada
sarana pelayanan kesehatan dan tidak berkedudukan sebagai Aparatur Sipil Negara
(PNS/PPPK/CPNS).

PASAL 2
Dalam perjanjian kerja ini yang dimaksud dengan TKWT Dinas Kesehatan adalah Pihak
Kedua yang dipekerjakan pada UPTD Puskesmas Gembong, berdasarkan perjanian
kerja antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA;

PASAL 3
PIHAK KEDUA tidak akan menuntut PIHAK PERTAMA untuk diangkat menjadi
Aparatur Sipil Negara (PNS/PPPK/CPNS).

PASAL 4
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

1. PIHAK KEDUA bersedia menerima dan melaksanakan tugas dan tanggung jawab
tersebut serta tugas-tugas lain yang diberikan PIHAK PERTAMA dengan sebaik-
baiknya dan bertanggung jawab;
2. PIHAK KEDUA bersedia tunduk dan melaksanakan seluruh ketentuan peraturan
yang dipedomani oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang;
3. PIHAK KEDUA bersedia menyimpan dan menjaga kerahasiaan baik dokumen
maupun informasi milik PIHAK PERTAMA dan tidak dibenarkan memberikan
dokumen atau informasi yang diketahui baik secara lisan maupun tertulis kepada
pihak lain;
4. PIHAK KEDUA bersedia ditempatkan dimana saja apabila sewaktu-waktu
ditugaskan oleh PIHAK PERTAMA sesuai kebutuhan organisasi;
5. PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh terhadap peralatan kerja PIHAK
PERTAMA dan wajib menjaganya dengan sebaik mungkin.

2
PARAF 1 PARAF 2
6. PIHAK KEDUA mengisi daftar hadir absen harian (sesuai ketentuan yang berlaku).
7. Apabila PIHAK KEDUA berhalangan atau hendak meninggalkan tugas harus
mendapat izin dari pejabat yang berwenang pada UPTD Puskesmas Gembong.
8. Apabila PIHAK KEDUA sakit diwajibkan melampirkan surat keterangan dokter.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN

Kewajiban serta hak para pihak adalah sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA berkewajiban:
a. Menyediakan tempat atau ruangan dan peralatan yang layak untuk menjalankan
pelayanan;
b. Memberikan honor sesuai kemampuan UPTD Puskesmas namun tidak melebihi
Standar Biaya Kegiatan yang berlaku di Lingkungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang. UPTD Puskesmas juga dapat memberikan insentif
lainnya sepanjang anggaran biayanya tersedia,

2. PIHAK KEDUA berkewajiban:

a. Menjalankan tugas sesuai rincian tugas dan kewenangan klinis yang telah
diberikan dengan penuh tanggung jawab;
b. Menjaga mutu, etika, dan disiplin profesi;
c. Memperpanjang STR, APN, SIP apabila habis masa berlakunya;
d. Menjadi peserta BPJS Kesehatan secara mandiri sesuai kemampuannya;
e. Pihak Kedua diperbolehkan melakukan praktik perorangan diluar jam kerja
sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
f. Menjaga citra dan nama baik PIHAK PERTAMA, Dinas Kesehatan Kabupaten
Tangerang, dan Pemerintah Kabupaten Tangerang beserta seluruh
korps/keluarga besarnya.

3. PIHAK PERTAMA berhak:

a. Memberikan honor, pengetahuan, kemampuan, keterampilan, dan keahlian
untuk menunjang pelaksanaan kewajibannya dari PIHAK KEDUA;
b. Meminta, memelihara, mengelola, dan menyimpan asli Rekam Medik (medical
record) atas nama Pasien Rawat Jalan, Poned yang sudah disediakan UPTD
Puskesmas sesuai dengan tata kelola organisasi UPTD Puskesmas Pada Dinas
Kesehatan Kabupaten Tangerang.

3
PARAF 1 PARAF 2
4. PIHAK KEDUA berhak:
a. Mendapatkan perlindungan dalam hal telah menjalankan tugasnya sesuai
dengan kode etik, Standar Operasional Prosedur (SOP), dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
b. Menerima honor sebesar Rp 2.025.000 ,- (Dua Juta Dua Puluh Lima Ribu
Rupiah) per bulan yang dibayarkan setiap bulannya. Selain honor dapat juga
menerima insentif lainnya sesuai kemampuan UPTD Puskesmas, dan sepanjang
anggaran biaya tersedia. Biaya honor dan insentif bersumber dari Kegiatan
Belanja Pelayanan Puskesmas dan Jaringannya tahun anggaran 2023.
PASAL 6
SANKSI

PIHAK PERTAMA dapat memutuskan hubungan kerja atau membatalkan perjanjian

dengan PIHAK KEDUA secara sepihak apabila setelah dilakukan pemeriksaan oleh
PIHAK PERTAMA ternyata:
1. PIHAK KEDUA tidak mentaati ketentuan yang dipedomani oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang;
2. PIHAK KEDUA tidak dapat menjalankan tugas, target, atau sasaran kerja yang
telah ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA;
3. PIHAK KEDUA terlibat baik langsung maupun tidak langsung dalam tindak
pencurian dan/atau penggelapan harta/aset maupun tindak kejahatan yang diancam
dengan Hukum Pidana dan/atau Hukum Perdata Republik Indonesia;
4. PIHAK KEDUA tidak masuk kerja dan melaksanakan tugas tanpa keterangan akan
dipotong gaji sesuai jumlah hari tidak masuk
5. PIHAK KEDUA tidak melaksanakan tugas (mangkir kerja) selama 2 bulan berturut
turut tanpa keterangan.

PASAL 7
JANGKA WAKTU

1. Perjanjian Kerja ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung mulai
tanggal 26 Januari 2023 sampai dengan 26 Januari 2024 dan dapat diperpanjang
kembali apabila PIHAK PERTAMA membutuhkan dan PIHAK KEDUA memenuhi
persyaratan;
2. Untuk perpanjangan jangka waktu yang dimaksud pada ayat (1) PIHAK PERTAMA
memberitahukan kepada PIHAK KEDUA 1 (satu) bulan sebelum jangka waktu
perjanjian kerja berakhir dan PIHAK KEDUA menyatakan persetujuannya paling
lambat 1 (satu) minggu setelah menerima pemberitahuan;

4
PARAF 1 PARAF 2
 PASAL 8
PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA

1. Perjanjian Kerja berakhir apabila:

a. Berakhirnya waktu yang ditentukan dalam perjanjian ini;
b. Pihak Kedua meninggal dunia sebelum habis jangka waktu yang diatur dalam
perjanjian ini;
c. Pihak Kedua diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil;
d. Pihak Kedua terpilih sebagai Kepala Desa/Perangkat Desa;
e. Pihak Kedua terbukti melakukan tindak pidana yang dapat merugikan unit kerja;
f. Setelah mendapat 3 (tiga) kali Teguran Tertulis dari Kepala UPTD Puskesmas
yang disebabkan oleh ketidakhadiran dan/atau tidak melaksanakan tugas
sesuai pasal dalam perjanjian kerja ini;
g. Pihak Kedua telah mencapai usia 55 tahun;
h. Pihak Kedua melakukan Perbuatan yang merusak Citra UPTD Puskesmas,
Dinas Kesehatan Kabupaten Tangerang, dan Pemerintah Kabupaten
Tangerang maupun pihak lain yang berkaitan.
i. PIHAK KEDUA diberhentikan sepihak oleh PIHAK PERTAMA.

2. Apabila PIHAK PERTAMA melakukan pemberhentian kerja secara sepihak selama

jangka waktu perjanjian kerja, maka PIHAK KEDUA tidak akan diberikan Surat
Keterangan Pengalaman Bekerja di UPTD Puskesmas pada Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang.

5
PARAF 1 PARAF 2
 PASAL 9
PENUTUP

1. Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak dengan tanpa ada
pengaruh dan/atau paksaan dari siapapun serta mengikat kedua belah pihak untuk
mentaati dan melaksanakannya dengan penuh tanggung jawab.
2. Apabila dikemudian hari Perjanjian ini ternyata masih terdapat hal-hal yang
sekiranya bertentangan dengan Peraturan Perundang-Undangan Ketenagakerjaan
Republik Indonesia dan/atau perkembangan Peraturan di lingkup Dinas Kesehatan
Kabupaten Tangerang, maka akan diadakan peninjauan dan penyesuaian atas
persetujuan kedua belah pihak.
3. Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani bermaterai oleh kedua belah pihak di
Balaraja pada tanggal, bulan, dan tahun tersebut di atas dalam rangkap 2 (dua)
yang memiliki kekuatan hukum yang sama dan dipegang oleh masing-masing pihak.

Balaraja, 26 Januari 2023

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. H. MUSLIM, M.K.M Rika Naprina, A.Md.Keb

NIP. 19750601 200501 1 015 Nr.PB. P.360.313.0201-11

6
PARAF 1 PARAF 2
LAMPIRAN PERJANJIAN KERJA
NOMOR :

7
PARAF 1 PARAF 2