PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

DINAS KESEHATAN
Jalan Mayjend Sutoyo Nomor : 17 Telp. (0275) – 321034 Purworejo 54114
Fax : (0275) – 325141 Email : dinkes@dinkespurworejo.go.id
Website : www.dinkespurworejo.go.id

SURAT PERIKATAN KERJA

UNTUK JANGKA WAKTU TERTENTU
Nomor : …………………………………

Pada hari ini, Rabu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas, bertempat di Dinas Kesehatan Kabupaten Purworejo
Jl. Mayjend Sutoyo No. 17 Purworejo, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:

1. Nama :
dr. Sutrisno
NIP :
19740915 200604 1 012
Pangkat/Golongan :
Penata Tk. I / III d
Jabatan :
Kepala UPT Puskesmas Semawung
Daleman
Tempat kedudukan : Puskesmas Semawung Daleman
karena jabatannya tersebut, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama Puskesmas Semawung Daleman, selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KESATU

2. Nama :
Zuhrotus Syarifah, SKM
Tempat dan tanggal lahir :
Purworejo, 19 Juni 1993
Pendidikan Terakhir :
SI Kesehatan Masyarakat
Jenis Kelamin :
Perempuan
Agama :
Islam
Alamat :
Ds. Sangubanyu RT 02 RW 02 Kec.
Grabag, Kab. Purworejo, 54265
No.KTP/SIM : 3306015906930002
Telepon : 082220652399
dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama pribadi, selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA, yang secara bersama-sama

disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK. PARA
PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerja Sama dengan
ketentuan sebagaimana tertuang dalam pasal-pasal di bawah ini:

Pasal 1
PERNYATAAN-PERNYATAAN

(1) PIHAK KESATU telah menyatakan persetujuannya untuk

menerima PIHAK KEDUA selaku Tenaga Promotor Kesehatan
Pusk Semawung Daleman Kabupaten Purworejo
(2) PIHAK KEDUA menyatakan kesediaannya selaku Tenaga
Promotor Kesehatan Pusk Semawung Daleman yang tunduk pada
tata tertib, peraturan, dan sistem kerja yang berlaku pada
Organisasi Perangkat Daerah (OPD) PIHAK KESATU.
(3) PIHAK KEDUA menyatakan tidak menuntut diangkat sebagai
Pegawai Negeri Sipil.

Pasal 2
RUANG LINGKUP PEKERJAAN

(1) Pekerjaan yang harus dilakukan PIHAK KEDUA selaku Tenaga

Promotor Kesehatan Puskesmas Semawung Daleman pada PIHAK
PERTAMA adalah membantu petugas Promosi Kesehatan
Puskesmas dalam :
a. menyiapkan bahan data dan informasi yang dibutuhkan oleh
pihak manapun atas persetujuan Puskesmas.
b. Pemberdayaan upaya promosi kesehatan sesuai situasi dan
kondisi social kemasyarakatan yang ada.
c. Pengembangan Media promosi Kesehatan dengan Teknologi
komunikasi, informasi dan Edukasi (KIE)
d. Melakukan penyebarluasan informasi kesehatan dalam
berbagai bentuk dan saluran komunikasi.
e. Merencanakan intervensi dalam rangka mengembangkan
perilaku masyarakat yang mendukung kesehatan
f. Menyusun materi penyuluhan
g. Melakukan pendataan dan tabulasi pengolahan data
h. Membuat laporan bulanan
i. Melaksanakan tugas lain yang diberikan Kepala Puskesmas

(2) PIHAK KEDUA tidak diperkenankan mengerjakan pekerjaan lain

selain yang disebutkan pada ayat 1 tersebut di atas, kecuali atas
persetujuan tertulis dari PIHAK KESATU.

Pasal 3
MASA BERLAKU PERJANJIAN KERJA

(1) Perjanjian kerja ini berlaku untuk jangka waktu 12 (dua belas)
bulan, terhitung sejak tanggal dua Januari tahun dua ribu
sembilan belas dan akan berakhir pada tanggal tiga puluh satu
Bulan Desember tahun dua ribu sembilan belas.
(2) Setelah berakhirnya jangka waktu tersebut, akan
dipertimbangkan ulang dan apabila masih dibutuhkan dan masih
memenuhi syarat maka PARA PIHAK dapat membuat
perpanjangan perjanjian secara tertulis.

Pasal 4
CARA KERJA

PIHAK KESATU akan memberikan pengarahan perihal cara kerja

sebelum PIHAK KEDUA memulai pekerjaannya.
 Pasal 5
JAM KERJA

Jam kerja selama 37,5 jam dalam seminggu dan bersedia mejalankan
tugas sesuai dengan kebutuhan yang ada di puskesmas

Pasal 6
JASA DAN PEMBAYARAN

(1) PIHAK KESATU memberikan jasa sebesar Rp. Rp. 1.300.000,-

(Satu juta tiga ratus ribu rupiah) setiap bulan termasuk pajak
dan premi asuransi BPJS dengan tetap mematuhi peraturan yang
berlaku
(2) Pembayaran jasa dilakukan pada akhir bulan setiap bulannya
setelah PIHAK KEDUA menyerahkan bukti hasil pekerjaan ke
Puskesmas

Pasal 7
KEWAJIBAN DAN HAK-HAK PIHAK KEDUA

(1) PIHAK KEDUA dalam perjanjian ini mempunyai kewajiban:

a. mempersiapkan fasilitas/sarana dan/atau prasarana guna
kelancaran pelaksanaan pekerjaan;
b. melaksanakan tugas dengan penuh tanggung jawab sesuai
peraturan dan Perjanjian ini;
c. mematuhi peraturan di Lingkup Puskesmas Semawung
Daleman yang berlaku;
d. membantu dan mendukung upaya pengembangan promosi
kesehatan
(2) PIHAK KEDUA dalam perjanjian ini mempunyai hak:
a. menerima pengarahan tentang cara kerja sebelum memulai
pekerjaan;
b. menerima jasa pekerjaan.
c. menerima program peningkatan kompetensi secara berkala
sesuai dengan kebutuhan.
d. Menerima hak – hak sesuai peraturan yang berlaku.

Pasal 8
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Apabila terjadi perselisihan di antara PARA PIHAK dalam

pelaksanaan isi Perjanjian ini, maka PARA PIHAK sepakat untuk
menyelesaikannya secara musyawarah untuk mufakat.

Pasal 9
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

(1) Perjanjian kerja ini berakhir apabila:

a. jangka waktu perjanjian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3
ayat (1) telah berakhir; atau
b. PIHAK KEDUA melanggar ketentuan dalam perjanjian kerja ini.
(2) PIHAK KESATU secara sepihak berwenang untuk mengakhiri
Perjanjian ini dan PIHAK KEDUA bersedia diberhentikan
sewaktu-waktu apabila hasil evaluasi kinerja menunjukkan
kinerja tidak baik atau karena hal lain tanpa menuntut apapun.

Demikian perjanjian ini dibuat, disetujui dan ditandatangani oleh

PARA PIHAK pada hari dan tanggal tersebut di atas dalam rangkap 2
(dua), asli dan tembusan bermaterai cukup serta berkekuatan
hukum yang sama.

PIHAK KESATU, PIHAK KEDUA,

dr. Sutrisno Zuhrotus Syarifah, SKM

NIP: 19740915 200604 1 012

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Purworejo

Dr. Sudarmi, MM
Pembina Tk. I
NIP: 19690220 200212 2 004