PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Tlp. (0354) 773233 E-mail : puskgrogol@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64151

SURAT PERJANJIAN KERJA (MOU) ANTARA UPTD PUSKESMAS

GROGOL DENGAN TENAGA KESEHATAN NON PNS (PARAMEDIS)
Nomor : 800/ /418.48.3.72/2017

Pada hari ini, Senin tanggal Tiga Bulan Juli Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami masing-masing
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NAMA : dr.ARNI SUFILIANTI

NIP : 19741110 200312 2 011
PANGKAT/GOL : Pembina/ IV/a
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Grogol
ALAMAT : Jalan Raya Sonorejo Kecamatan Grogol Kab.Kediri

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Grogol yang Selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

2. NAMA : AGASTYA SIRTUFILAILI,Amd.Keb

TGL LAHIR : 13-08-1989
AGAMA : Islam
Pend.Terakhir : D3 Kebidanan
ALAMAT : Desa Maron 03/06 Kecamatan Banyakan Kab.Kediri

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri,yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA
Kedua Belah Pihak sepakat untuk melakukan kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud Perjanjian ini adalah untuk menigkatkan kualitas pelayanan kesehatan pada UPTD
Puskesmas Grogol Kabupaten Kediri dalam hal penataan sumber daya manusia yang
potensial ;
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk mewujudkan UPTD Puskesmas Grogol Kabupaten Kediri
sebagai Pusat Pelayanan Kesehatan Pilihan Masyarakat dengan cara meningkatkan
Pelayanan Kepada Masyarakat melalui pemenuhan Sumber Daya Manusia yang optimal
sesuai kompetensinya.
PASAL 2
KETENTUAN UMUM

1. PIHAK KEDUA bersedia untuk dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya sesuai
dengan tugas pokok dan fungsinya sebagai Bidan ;
2. PIHAK KEDUA tunduk dan patuh untuk melaksanakan seluruh ketentuan yang telah diatur
dalam Pedoman Peraturan dan Tata Tertib Karyawan maupun Ketentuan lain yang menjadi
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
3. PIHAK KEDUA dilarang memberikan data/informasi milik UPTD Puskesmas Grogol tanpa
seijin Kepala UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
4. PIHAK KEDUA wajib mematuhi aturan jam kerja secara tepat waktu sesuai pergantian jam
jaga yang telah dijadwalkan tiap bulan ;
5. PIHAK KEDUA wajib mendukung dan berperan aktif dalam semua kegiatan yang
diselenggarakan UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
6. PIHAK KEDUA bersedia melebihi waktu yang telah ditetapkan apabila diperlukan PIHAK
PERTAMA
PASAL 3
LINGKUP PEKERJAAN

1. PIHAK KEDUA ditempatkan sebagai Tenaga Bidan di Rawat Inap UPTD Puskesmas
Grogol sebagai Pegawai Non PNS mulai tanggal 3 Juli 2017 s/d 31 Desember 2017 ;
2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh terhadap peralatan kerja PIHAK PERTAMA
dan wajib menjaganya dengan sebaik mungkin, dan apabila terjadi kehilangan peralatan
maka akan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk menggantinya ;
3. PIHAK KEDUA tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Tetap / PNS di Lingkup
Pemerintah Kabupaten Kediri.
PASAL 4
BESARNYA GAJI dan KETENTUAN LAIN-LAIN

1. PIHAK KEDUA diberikan gaji/upah sesuai dengan kemampuan UPTD Puskesmas Grogol
Kab.Kediri yaitu sebesar Rp.800.000,- (Delapan Ratus Ribu Rupiah) .
2. Apabila PIHAK KEDUA berniat untuk mengundurkan diri maka wajib mengajukan Surat
Pengunduran Diri kepada PIHAK PERTAMA sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan
sebelumnya ;
3. PIHAK PERTAMA tidak berkewajiban untuk memberikan uang pesangon, uang jasa atau
ganti kerugian apapun kepada PIHAK KEDUA setelah berakhirnya masa kerja waktu
tertentu (kontrak)
4. PIHAK KEDUA wajib mengembalikan seluruh sarana dan prasarana milik PIHAK
PERTAMA dalam keadaan baik serta menyelesaikan seluruh tanggung jawab yang diemban
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA pada saat berakhirnya masakerja waktu
tertentu dan atau berakhirnya hubungan kerja ;
5. PIHAK KEDUA berhak mengajukan perpanjangan perjanjian kontrak kerja kepada PIHAK
PERTAMA 2 (dua) bulan sebelum berakhirnya perjanjian kontrak kerja tetapi ini bukan
jaminan bahwa PIHAK KEDUA bisa diteruskan kontrak kerjanya dalam waktu yang akan
datang ;
6. PIHAKPERTAMA akan mengevaluasi dan seleksi ulang terhadap kebutuhan Tenaga Kerja
Non PNS di setiap akhir perjanjian kontrak kerja.
 PASAL 5

Selama Kontrak berlangsung PIHAK PERTAMA dapat memutuskan hubungan kerja dengan
PIHAK KEDUA secara sepihak apabila ternyata :
1. PIHAK KEDUA dinilai tidak mampu menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sesuai
ketentuan yag telah diatur PIHAK PERTAMA;
2. PIHAK KEDUA terlibat baik langsung maupun tidak langsung dalam tindak pencurian atau
penggelapan aset maupun tindak kejahatan yang diancam dengan Hukum Pidana atau
Hukum Perdata Republik Indonesia
PASAL 6
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berakhir tanpa syarat apabila :

a. Jangka Waktu yang ditentukan telah habis kecuali kedua belah pihak sepakat
memperpanjang/memperbaharui perjanjian ini ;
b. PIHAK KEDUA melakukan kesalahan,melanggar tata tertib dan disiplin kerja, tidak
cakap dalam melaksanakan pekerjaan,tidak mentaati perintah atau penugasan yang
diberikan PIHAK PERTAMA ;
c. Melakukan perbuatan atau tindakan yang melanggar hukum ;
d. Tidak masuk kerja selama 3 (tiga) hari dalam 1 (satu) bulan tanpa keterangan yang dapat
dipertanggungjawabkan ;
e. Atas kemauan sendiri mengundurkan diri dengan disertai pernyataan tertulis

PASAL 7
Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan diatur dalam Petunjuk Pelaksanaan dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 8
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup, satu untuk PIHAK
PERTAMA dan satu untuk PIHAK KEDUA dan mempunyai kekuatan hukum yang sama,
dengan catatan kedua belah pihak sepakat apabila dikemudian hari perjanjian ini terdapat
kekeliruan akan dilakukan perbaikan dan dibetulkan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA UPTD PUSKESMAS GROGOL

AGASTYASIRTUFILAILI,Amd.Keb dr.ARNI SUFILIANTI

NIP 19741110 200312 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Tlp. (0354) 773233 E-mail : puskgrogol@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64151

SURAT PERJANJIAN KERJA (MOU) ANTARA UPTD PUSKESMAS

GROGOL DENGAN TENAGA KESEHATAN NON PNS (PARAMEDIS)
Nomor : 800/ /418.48.3.72/2017

Pada hari ini, Senin tanggal tiga Bulan Juli Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami masing-masing
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NAMA : dr.ARNI SUFILIANTI

NIP : 19741110 200312 2 011
PANGKAT/GOL : Pembina/ IV/a
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Grogol
ALAMAT : Jalan Raya Sonorejo Kecamatan Grogol Kab.Kediri

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Grogol yang Selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

2. NAMA : SRI HARIYATI,Amd Keb

TGL LAHIR : 05-03-1992
AGAMA : Islam
Pend.Terakhir : D3 Kebidanan
ALAMAT : Jalan Watulumpung 03/07 Ds KALIBOTO Kec.Tarokan Kab.Kediri

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri,yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA
Kedua Belah Pihak sepakat untuk melakukan kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud Perjanjian ini adalah untuk menigkatkan kualitas pelayanan kesehatan pada UPTD
Puskesmas Grogol Kabupaten Kediri dalam hal penataan sumber daya manusia yang
potensial ;
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk mewujudkan UPTD Puskesmas Grogol Kabupaten Kediri
sebagai Pusat Pelayanan Kesehatan Pilihan Masyarakat dengan cara meningkatkan Pelayanan
Kepada Masyarakat melalui pemenuhan Sumber Daya Manusia yang optimal sesuai
kompetensinya.
PASAL 2
KETENTUAN UMUM

1. PIHAK KEDUA bersedia untuk dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya sesuai
dengan tugas pokok dan fungsinya sebagai Bidan ;
2. PIHAK KEDUA tunduk dan patuh untuk melaksanakan seluruh ketentuan yang telah diatur
dalam Pedoman Peraturan dan Tata Tertib Karyawan maupun Ketentuan lain yang menjadi
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
3. PIHAK KEDUA dilarang memberikan data/informasi milik UPTD Puskesmas Grogol tanpa
seijin Kepala UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
4. PIHAK KEDUA wajib mematuhi aturan jam kerja secara tepat waktu sesuai pergantian jam
jaga yang telah dijadwalkan tiap bulan ;
5. PIHAK KEDUA wajib mendukung dan berperan aktif dalam semua kegiatan yang
diselenggarakan UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
6. PIHAK KEDUA bersedia melebihi waktu yang telah ditetapkan apabila diperlukan PIHAK
PERTAMA
PASAL 3
LINGKUP PEKERJAAN

1. PIHAK KEDUA ditempatkan sebagai Tenaga Bidan di Rawat Inap UPTD Puskesmas
Grogol sebagai Pegawai Non PNS mulai tanggal 3 Juli 2017 s/d 31 Desember 2017 ;
2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh terhadap peralatan kerja PIHAK PERTAMA dan
wajib menjaganya dengan sebaik mungkin, dan apabila terjadi kehilangan peralatan maka
akan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk menggantinya ;
3. PIHAK KEDUA tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Tetap / PNS di Lingkup
Pemerintah Kabupaten Kediri.

PASAL 4
BESARNYA GAJI dan KETENTUAN LAIN-LAIN

1. PIHAK KEDUA diberikan gaji/upah sesuai dengan kemampuan UPTD Puskesmas Grogol
Kab.Kediri yaitu sebesar Rp.800.000,- (Delapan Ratus Ribu Rupiah) .
2. Apabila PIHAK KEDUA berniat untuk mengundurkan diri maka wajib mengajukan Surat
Pengunduran Diri kepada PIHAK PERTAMA sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan
sebelumnya ;
3. PIHAK PERTAMA tidak berkewajiban untuk memberikan uang pesangon, uang jasa atau
ganti kerugian apapun kepada PIHAK KEDUA setelah berakhirnya masa kerja waktu
tertentu (kontrak)
4. PIHAK KEDUA wajib mengembalikan seluruh sarana dan prasarana milik PIHAK
PERTAMA dalam keadaan baik serta menyelesaikan seluruh tanggung jawab yang diemban
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA pada saat berakhirnya masakerja waktu
tertentu dan atau berakhirnya hubungan kerja.
5. PIHAK KEDUA berhak mengajukan perpanjangan perjanjian kontrak kerja kepada PIHAK
PERTAMA 2 (dua) bulan sebelum berakhirnya perjanjian kontrak kerja tetapi ini bukan
jaminan bahwa PIHAK KEDUA bisa diteruskan kontrak kerjanya dalam waktu yang akan
datang ;
6. PIHAKPERTAMA akan mengevaluasi dan seleksi ulang terhadap kebutuhan Tenaga Kerja
Non PNS di setiap akhir perjanjian kontrak kerja.

PASAL 5
Selama Kontrak berlangsung PIHAK PERTAMA dapat memutuskan hubungan kerja dengan
PIHAK KEDUA secara sepihak apabila ternyata :
1. PIHAK KEDUA dinilai tidak mampu menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sesuai
ketentuan yag telah diatur PIHAK PERTAMA;
2. PIHAK KEDUA terlibat baik langsung maupun tidak langsung dalam tindak pencurian atau
penggelapan aset maupun tindak kejahatan yang diancam dengan Hukum Pidana atau
Hukum Perdata Republik Indonesia

PASAL 6
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

Perjanjian ini berakhir tanpa syarat apabila :

a. Jangka Waktu yang ditentukan telah habis kecuali kedua belah pihak sepakat
memperpanjang/memperbaharui perjanjian ini ;
b. PIHAK KEDUA melakukan kesalahan,melanggar tata tertib dan disiplin kerja, tidak
cakap dalam melaksanakan pekerjaan,tidak mentaati perintah atau penugasan yang
diberikan PIHAK PERTAMA ;
c. Melakukan perbuatan atau tindakan yang melanggar hukum ;
d. Tidak masuk kerja selama 3 (tiga) hari dalam 1 (satu) bulan tanpa keterangan yang dapat
dipertanggungjawabkan ;
e. Atas kemauan sendiri mengundurkan diri dengan disertai pernyataan tertulis

PASAL 7

Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan diatur dalam Petunjuk Pelaksanaan dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 8

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup, satu untuk PIHAK
PERTAMA dan satu untuk PIHAK KEDUA dan mempunyai kekuatan hukum yang sama,
dengan catatan kedua belah pihak sepakat apabila dikemudian hari perjanjian ini terdapat
kekeliruan akan dilakukan perbaikan dan dibetulkan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA UPTD PUSKESMAS GROGOL

SRI HARIYATI,Amd Keb dr.ARNI SUFILIANTI

NIP 19741110 200312 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Tlp. (0354) 773233 E-mail : puskgrogol@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64151

SURAT PERJANJIAN KERJA (MOU) ANTARA UPTD PUSKESMAS

GROGOL DENGAN TENAGA KESEHATAN NON PNS (PARAMEDIS)
Nomor : 800/ /418.48.3.72/2017

Pada hari ini, Senin tanggal tiga Bulan Juli Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami masing-masing
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NAMA : dr.ARNI SUFILIANTI

NIP : 19741110 200312 2 011
PANGKAT/GOL : Pembina/ IV/a
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Grogol
ALAMAT : Jalan Raya Sonorejo Kecamatan Grogol Kab.Kediri

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Grogol yang Selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

2. NAMA : ELVIN DWI SEPTINA,Amd Keb

TGL LAHIR : 25-09-1989
AGAMA : Islam
Pend.Terakhir : D3 Kebidanan
ALAMAT : Ds.Gambyok 09/04 Kec.Grogol. Kab.Kediri

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri,yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA

Kedua Belah Pihak sepakat untuk melakukan kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud Perjanjian ini adalah untuk menigkatkan kualitas pelayanan kesehatan pada UPTD
Puskesmas Grogol Kabupaten Kediri dalam hal penataan sumber daya manusia yang
potensial ;
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk mewujudkan UPTD Puskesmas Grogol Kabupaten Kediri
sebagai Pusat Pelayanan Kesehatan Pilihan Masyarakat dengan cara meningkatkan
Pelayanan Kepada Masyarakat melalui pemenuhan Sumber Daya Manusia yang optimal
sesuai kompetensinya.
PASAL 2
KETENTUAN UMUM

1. PIHAK KEDUA bersedia untuk dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya sesuai
dengan tugas pokok dan fungsinya sebagai Bidan ;
2. PIHAK KEDUA tunduk dan patuh untuk melaksanakan seluruh ketentuan yang telah
diatur dalam Pedoman Peraturan dan Tata Tertib Karyawan maupun Ketentuan lain yang
menjadi Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
3. PIHAK KEDUA dilarang memberikan data/informasi milik UPTD Puskesmas Grogol tanpa
seijin Kepala UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
4. PIHAK KEDUA wajib mematuhi aturan jam kerja secara tepat waktu sesuai pergantian jam
jaga yang telah dijadwalkan tiap bulan ;
5. PIHAK KEDUA wajib mendukung dan berperan aktif dalam semua kegiatan yang
diselenggarakan UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
6. PIHAK KEDUA bersedia melebihi waktu yang telah ditetapkan apabila diperlukan PIHAK
PERTAMA
PASAL 3
LINGKUP PEKERJAAN

1. PIHAK KEDUA ditempatkan sebagai Tenaga Bidan di Rawat Inap UPTD Puskesmas
Grogol sebagai Pegawai Non PNS mulai tanggal 3 Juli 2017 s/d 31 Desember 2017 ;
2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh terhadap peralatan kerja PIHAK PERTAMA
dan wajib menjaganya dengan sebaik mungkin, dan apabila terjadi kehilangan peralatan
maka akan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk menggantinya ;
3. PIHAK KEDUA tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Tetap / PNS di Lingkup
Pemerintah Kabupaten Kediri.

PASAL 4
BESARNYA GAJI dan KETENTUAN LAIN-LAIN

1. PIHAK KEDUA diberikan gaji/upah sesuai dengan kemampuan UPTD Puskesmas Grogol
Kab.Kediri yaitu sebesar Rp.800.000,- (Delapan Ratus Ribu Rupiah) .
2. Apabila PIHAK KEDUA berniat untuk mengundurkan diri maka wajib mengajukan Surat
Pengunduran Diri kepada PIHAK PERTAMA sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan
sebelumnya ;
3. PIHAK PERTAMA tidak berkewajiban untuk memberikan uang pesangon, uang jasa atau
ganti kerugian apapun kepada PIHAK KEDUA setelah berakhirnya masa kerja waktu
tertentu (kontrak)
4. PIHAK KEDUA wajib mengembalikan seluruh sarana dan prasarana milik PIHAK
PERTAMA dalam keadaan baik serta menyelesaikan seluruh tanggung jawab yang diemban
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA pada saat berakhirnya masakerja waktu tertentu
dan atau berakhirnya hubungan kerja.
5. PIHAK KEDUA berhak mengajukan perpanjangan perjanjian kontrak kerja kepada PIHAK
PERTAMA 2 (dua) bulan sebelum berakhirnya perjanjian kontrak kerja tetapi ini bukan
jaminan bahwa PIHAK KEDUA bisa diteruskan kontrak kerjanya dalam waktu yang akan
datang ;
6. PIHAKPERTAMA akan mengevaluasi dan seleksi ulang terhadap kebutuhan Tenaga Kerja
Non PNS di setiap akhir perjanjian kontrak kerja.
 PASAL 5

Selama Kontrak berlangsung PIHAK PERTAMA dapat memutuskan hubungan kerja dengan
PIHAK KEDUA secara sepihak apabila ternyata :
1. PIHAK KEDUA dinilai tidak mampu menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sesuai
ketentuan yag telah diatur PIHAK PERTAMA;
2. PIHAK KEDUA terlibat baik langsung maupun tidak langsung dalam tindak pencurian atau
penggelapan aset maupun tindak kejahatan yang diancam dengan Hukum Pidana atau Hukum
Perdata Republik Indonesia
PASAL 6
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

Perjanjian ini berakhir tanpa syarat apabila :

a. Jangka Waktu yang ditentukan telah habis kecuali kedua belah pihak sepakat
memperpanjang/memperbaharui perjanjian ini ;
b. PIHAK KEDUA melakukan kesalahan,melanggar tata tertib dan disiplin kerja, tidak
cakap dalam melaksanakan pekerjaan,tidak mentaati perintah atau penugasan yang
diberikan PIHAK PERTAMA ;
c. Melakukan perbuatan atau tindakan yang melanggar hukum ;
d. Tidak masuk kerja selama 3 (tiga) hari dalam 1 (satu) bulan tanpa keterangan yang dapat
dipertanggungjawabkan ;
e. Atas kemauan sendiri mengundurkan diri dengan disertai pernyataan tertulis

PASAL 7

Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan diatur dalam Petunjuk Pelaksanaan dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 8
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup, satu untuk PIHAK
PERTAMA dan satu untuk PIHAK KEDUA dan mempunyai kekuatan hukum yang sama,
dengan catatan kedua belah pihak sepakat apabila dikemudian hari perjanjian ini terdapat
kekeliruan akan dilakukan perbaikan dan dibetulkan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA UPTD PUSKESMAS GROGOL

ELVIN DWI SEPTINA,Amd Keb dr.ARNI SUFILIANTI

NIP 19741110 200312 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Tlp. (0354) 773233 E-mail : puskgrogol@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64151

SURAT PERJANJIAN KERJA (MOU) ANTARA UPTD PUSKESMAS

GROGOL DENGAN TENAGA KESEHATAN NON PNS (PARAMEDIS)
Nomor : 800/ /418.48.3.72/2017

Pada hari ini, Senin tanggal tiga Bulan Juli Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami masing-masing
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NAMA : dr.ARNI SUFILIANTI

NIP : 19741110 200312 2 011
PANGKAT/GOL : Pembina/ IV/a
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Grogol
ALAMAT : Jalan Raya Sonorejo Kecamatan Grogol Kab.Kediri

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Grogol yang Selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

2. NAMA : RIKKA APRILIASARI,Amd Keb

TGL LAHIR : 03-04-1989
AGAMA : Islam
Pend.Terakhir : D3 Kebidanan
ALAMAT : Dsn Sumber Asri RT 01/ RW 01 Desa Sonoejo Kec.Grogol. Kab.Kediri

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri,yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA
Kedua Belah Pihak sepakat untuk melakukan kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud Perjanjian ini adalah untuk menigkatkan kualitas pelayanan kesehatan pada UPTD
Puskesmas Grogol Kabupaten Kediri dalam hal penataan sumber daya manusia yang
potensial ;
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk mewujudkan UPTD Puskesmas Grogol Kabupaten Kediri
sebagai Pusat Pelayanan Kesehatan Pilihan Masyarakat dengan cara meningkatkan
Pelayanan Kepada Masyarakat melalui pemenuhan Sumber Daya Manusia yang optimal
sesuai kompetensinya.
PASAL 2
KETENTUAN UMUM
1. PIHAK KEDUA bersedia untuk dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya sesuai
dengan tugas pokok dan fungsinya sebagai Bidan ;
2. PIHAK KEDUA tunduk dan patuh untuk melaksanakan seluruh ketentuan yang telah diatur
dalam Pedoman Peraturan dan Tata Tertib Karyawan maupun Ketentuan lain yang menjadi
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
3. PIHAK KEDUA dilarang memberikan data/informasi milik UPTD Puskesmas Grogol tanpa
seijin Kepala UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
4. PIHAK KEDUA wajib mematuhi aturan jam kerja secara tepat waktu sesuai pergantian jam
jaga yang telah dijadwalkan tiap bulan ;
5. PIHAK KEDUA wajib mendukung dan berperan aktif dalam semua kegiatan yang
diselenggarakan UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
6. PIHAK KEDUA bersedia melebihi waktu yang telah ditetapkan apabila diperlukan PIHAK
PERTAMA
PASAL 3
LINGKUP PEKERJAAN

1. PIHAK KEDUA ditempatkan sebagai Tenaga Bidan di Rawat Inap UPTD Puskesmas
Grogol sebagai Pegawai Non PNS mulai tanggal 3 Juli 2017 s/d 31 Desember 2017 ;
2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh terhadap peralatan kerja PIHAK PERTAMA
dan wajib menjaganya dengan sebaik mungkin, dan apabila terjadi kehilangan peralatan
maka akan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk menggantinya ;
3. PIHAK KEDUA tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Tetap / PNS di Lingkup
Pemerintah Kabupaten Kediri.

PASAL 4
BESARNYA GAJI dan KETENTUAN LAIN-LAIN

1. PIHAK KEDUA diberikan gaji/upah sesuai dengan kemampuan UPTD Puskesmas Grogol
Kab.Kediri yaitu sebesar Rp.800.000,- (Delapan Ratus Ribu Rupiah) .
2. Apabila PIHAK KEDUA berniat untuk mengundurkan diri maka wajib mengajukan Surat
Pengunduran Diri kepada PIHAK PERTAMA sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan
sebelumnya ;
3. PIHAK PERTAMA tidak berkewajiban untuk memberikan uang pesangon, uang jasa atau
ganti kerugian apapun kepada PIHAK KEDUA setelah berakhirnya masa kerja waktu
tertentu (kontrak)
4. PIHAK KEDUA wajib mengembalikan seluruh sarana dan prasarana milik PIHAK
PERTAMA dalam keadaan baik serta menyelesaikan seluruh tanggung jawab yang diemban
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA pada saat berakhirnya masakerja waktu
tertentu dan atau berakhirnya hubungan kerja.
5. PIHAK KEDUA berhak mengajukan perpanjangan perjanjian kontrak kerja kepada PIHAK
PERTAMA 2 (dua) bulan sebelum berakhirnya perjanjian kontrak kerja tetapi ini bukan
jaminan bahwa PIHAK KEDUA bisa diteruskan kontrak kerjanya dalam waktu yang akan
datang ;
6. PIHAKPERTAMA akan mengevaluasi dan seleksi ulang terhadap kebutuhan Tenaga Kerja
Non PNS di setiap akhir perjanjian kontrak kerja.
 PASAL 5

Selama Kontrak berlangsung PIHAK PERTAMA dapat memutuskan hubungan kerja dengan
PIHAK KEDUA secara sepihak apabila ternyata :
1. PIHAK KEDUA dinilai tidak mampu menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sesuai
ketentuan yag telah diatur PIHAK PERTAMA;
2. PIHAK KEDUA terlibat baik langsung maupun tidak langsung dalam tindak pencurian atau
penggelapan aset maupun tindak kejahatan yang diancam dengan Hukum Pidana atau Hukum
Perdata Republik Indonesia
PASAL 6
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

Perjanjian ini berakhir tanpa syarat apabila :

a. Jangka Waktu yang ditentukan telah habis kecuali kedua belah pihak sepakat
memperpanjang/memperbaharui perjanjian ini ;
b. PIHAK KEDUA melakukan kesalahan,melanggar tata tertib dan disiplin kerja, tidak
cakap dalam melaksanakan pekerjaan,tidak mentaati perintah atau penugasan yang
diberikan PIHAK PERTAMA ;
c. Melakukan perbuatan atau tindakan yang melanggar hukum ;
d. Tidak masuk kerja selama 3 (tiga) hari dalam 1 (satu) bulan tanpa keterangan yang dapat
dipertanggungjawabkan ;
e. Atas kemauan sendiri mengundurkan diri dengan disertai pernyataan tertulis

PASAL 7

Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan diatur dalam Petunjuk Pelaksanaan dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 8
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup, satu untuk PIHAK
PERTAMA dan satu untuk PIHAK KEDUA dan mempunyai kekuatan hukum yang sama,
dengan catatan kedua belah pihak sepakat apabila dikemudian hari perjanjian ini terdapat
kekeliruan akan dilakukan perbaikan dan dibetulkan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA UPTD PUSKESMAS GROGOL

RIKKA APRILIASARI,Amd Keb dr.ARNI SUFILIANTI

NIP 19741110 200312 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Tlp. (0354) 773233 E-mail : puskgrogol@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64151

SURAT PERJANJIAN KERJA (MOU) ANTARA UPTD PUSKESMAS

GROGOL DENGAN TENAGA KESEHATAN NON PNS (PARAMEDIS)
Nomor : 800/ /418.48.3.72/2017

Pada hari ini, Senin tanggal tiga Bulan Juli Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami masing-masing
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NAMA : dr.ARNI SUFILIANTI

NIP : 19741110 200312 2 011
PANGKAT/GOL : Pembina/ IV/a
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Grogol
ALAMAT : Jalan Raya Sonorejo Kecamatan Grogol Kab.Kediri

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Grogol yang Selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

2. NAMA : MUHAMMAD ANWAR SAHADAT,Amd.Kep

TGL LAHIR : 28-10-1992
AGAMA : Islam
Pend.Terakhir : D3 Keperawatan
ALAMAT : Jalan Jambu 29/8 Cerme Kec.Grogol Kab.Kediri

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri,yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA
Kedua Belah Pihak sepakat untuk melakukan kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud Perjanjian ini adalah untuk menigkatkan kualitas pelayanan kesehatan pada UPTD
Puskesmas Grogol Kabupaten Kediri dalam hal penataan sumber daya manusia yang
potensial ;
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk mewujudkan UPTD Puskesmas Grogol Kabupaten Kediri
sebagai Pusat Pelayanan Kesehatan Pilihan Masyarakat dengan cara meningkatkan Pelayanan
Kepada Masyarakat melalui pemenuhan Sumber Daya Manusia yang optimal sesuai
kompetensinya.
PASAL 2
KETENTUAN UMUM

1. PIHAK KEDUA bersedia untuk dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya sesuai
dengan tugas pokok dan fungsinya sebagai Perawat;
2. PIHAK KEDUA tunduk dan patuh untuk melaksanakan seluruh ketentuan yang telah diatur
dalam Pedoman Peraturan dan Tata Tertib Karyawan maupun Ketentuan lain yang menjadi
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
3. PIHAK KEDUA dilarang memberikan data/informasi milik UPTD Puskesmas Grogol tanpa
seijin Kepala UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
4. PIHAK KEDUA wajib mematuhi aturan jam kerja secara tepat waktu sesuai pergantian jam
jaga yang telah dijadwalkan tiap bulan ;
5. PIHAK KEDUA wajib mendukung dan berperan aktif dalam semua kegiatan yang
diselenggarakan UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
6. PIHAK KEDUA bersedia melebihi waktu yang telah ditetapkan apabila diperlukan PIHAK
PERTAMA
PASAL 3
LINGKUP PEKERJAAN

1. PIHAK KEDUA ditempatkan sebagai Tenaga Perawat di Rawat Inap UPTD Puskesmas
Grogol sebagai Pegawai Non PNS mulai tanggal 3 Juli 2017 s/d 31 Desember 2017 ;
2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh terhadap peralatan kerja PIHAK PERTAMA
dan wajib menjaganya dengan sebaik mungkin, dan apabila terjadi kehilangan peralatan
maka akan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk menggantinya ;
3. PIHAK KEDUA tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Tetap / PNS di Lingkup
Pemerintah Kabupaten Kediri.

PASAL 4
BESARNYA GAJI dan KETENTUAN LAIN-LAIN

1. PIHAK KEDUA diberikan gaji/upah sesuai dengan kemampuan UPTD Puskesmas Grogol
Kab.Kediri yaitu sebesar Rp.800.000,- (Delapan Ratus Ribu Rupiah) .
2. Apabila PIHAK KEDUA berniat untuk mengundurkan diri maka wajib mengajukan Surat
Pengunduran Diri kepada PIHAK PERTAMA sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan
sebelumnya ;
3. PIHAK PERTAMA tidak berkewajiban untuk memberikan uang pesangon, uang jasa atau
ganti kerugian apapun kepada PIHAK KEDUA setelah berakhirnya masa kerja waktu
tertentu (kontrak)
4. PIHAK KEDUA wajib mengembalikan seluruh sarana dan prasarana milik PIHAK
PERTAMA dalam keadaan baik serta menyelesaikan seluruh tanggung jawab yang diemban
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA pada saat berakhirnya masakerja waktu
tertentu dan atau berakhirnya hubungan kerja.
5. PIHAK KEDUA berhak mengajukan perpanjangan perjanjian kontrak kerja kepada PIHAK
PERTAMA 2 (dua) bulan sebelum berakhirnya perjanjian kontrak kerja tetapi ini bukan
jaminan bahwa PIHAK KEDUA bisa diteruskan kontrak kerjanya dalam waktu yang akan
datang ;
6. PIHAKPERTAMA akan mengevaluasi dan seleksi ulang terhadap kebutuhan Tenaga Kerja
Non PNS di setiap akhir perjanjian kontrak kerja.
 PASAL 5

Selama Kontrak berlangsung PIHAK PERTAMA dapat memutuskan hubungan kerja dengan
PIHAK KEDUA secara sepihak apabila ternyata :
1. PIHAK KEDUA dinilai tidak mampu menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sesuai
ketentuan yag telah diatur PIHAK PERTAMA;
2. PIHAK KEDUA terlibat baik langsung maupun tidak langsung dalam tindak pencurian atau
penggelapan aset maupun tindak kejahatan yang diancam dengan Hukum Pidana atau Hukum
Perdata Republik Indonesia
PASAL 6
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

Perjanjian ini berakhir tanpa syarat apabila :

a. Jangka Waktu yang ditentukan telah habis kecuali kedua belah pihak sepakat
memperpanjang/memperbaharui perjanjian ini ;
b. PIHAK KEDUA melakukan kesalahan,melanggar tata tertib dan disiplin kerja, tidak
cakap dalam melaksanakan pekerjaan,tidak mentaati perintah atau penugasan yang
diberikan PIHAK PERTAMA ;
c. Melakukan perbuatan atau tindakan yang melanggar hukum ;
d. Tidak masuk kerja selama 3 (tiga) hari dalam 1 (satu) bulan tanpa keterangan yang dapat
dipertanggungjawabkan ;
e. Atas kemauan sendiri mengundurkan diri dengan disertai pernyataan tertulis

PASAL 7

Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan diatur dalam Petunjuk Pelaksanaan dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 8
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup, satu untuk PIHAK
PERTAMA dan satu untuk PIHAK KEDUA dan mempunyai kekuatan hukum yang sama,
dengan catatan kedua belah pihak sepakat apabila dikemudian hari perjanjian ini terdapat
kekeliruan akan dilakukan perbaikan dan dibetulkan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA UPTD PUSKESMAS GROGOL

MUHAMMAD ANWAR SAHADAT,Amd.Kep dr.ARNI SUFILIANTI

NIP 19741110 200312 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Tlp. (0354) 773233 E-mail : puskgrogol@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64151

SURAT PERJANJIAN KERJA (MOU) ANTARA UPTD PUSKESMAS

GROGOL DENGAN TENAGA KESEHATAN NON PNS (PARAMEDIS)
Nomor : 800/ /418.48.3.72/2017

Pada hari ini, Senin tanggal tiga Bulan Juli Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami masing-masing
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NAMA : dr.ARNI SUFILIANTI

NIP : 19741110 200312 2 011
PANGKAT/GOL : Pembina/ IV/a
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Grogol
ALAMAT : Jalan Raya Sonorejo Kecamatan Grogol Kab.Kediri

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Grogol yang Selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

2. NAMA : MOKHAMMAD FARID FIMA KHASINI,Amd.Kep

TGL LAHIR : 17-01-1995
AGAMA : Islam
Pend.Terakhir : D3 Keperawatan
ALAMAT : Dsn Tanjang 001/005 Ploso Kec Mojo Kab.Kediri

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri,yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA
Kedua Belah Pihak sepakat untuk melakukan kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud Perjanjian ini adalah untuk menigkatkan kualitas pelayanan kesehatan pada UPTD
Puskesmas Grogol Kabupaten Kediri dalam hal penataan sumber daya manusia yang
potensial ;
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk mewujudkan UPTD Puskesmas Grogol Kabupaten Kediri
sebagai Pusat Pelayanan Kesehatan Pilihan Masyarakat dengan cara meningkatkan
Pelayanan Kepada Masyarakat melalui pemenuhan Sumber Daya Manusia yang optimal
sesuai kompetensinya.
PASAL 2
KETENTUAN UMUM

1. PIHAK KEDUA bersedia untuk dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya sesuai
dengan tugas pokok dan fungsinya sebagai Perawat;
2. PIHAK KEDUA tunduk dan patuh untuk melaksanakan seluruh ketentuan yang telah diatur
dalam Pedoman Peraturan dan Tata Tertib Karyawan maupun Ketentuan lain yang menjadi
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
3. PIHAK KEDUA dilarang memberikan data/informasi milik UPTD Puskesmas Grogol tanpa
seijin Kepala UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
4. PIHAK KEDUA wajib mematuhi aturan jam kerja secara tepat waktu sesuai pergantian jam
jaga yang telah dijadwalkan tiap bulan ;
5. PIHAK KEDUA wajib mendukung dan berperan aktif dalam semua kegiatan yang
diselenggarakan UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
6. PIHAK KEDUA bersedia melebihi waktu yang telah ditetapkan apabila diperlukan PIHAK
PERTAMA
PASAL 3
LINGKUP PEKERJAAN

1. PIHAK KEDUA ditempatkan sebagai Tenaga Perawat di Rawat Inap UPTD Puskesmas
Grogol sebagai Pegawai Non PNS mulai tanggal 3 Juli 2017 s/d 31 Desember 2017 ;
2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh terhadap peralatan kerja PIHAK PERTAMA
dan wajib menjaganya dengan sebaik mungkin, dan apabila terjadi kehilangan peralatan
maka akan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk menggantinya ;
3. PIHAK KEDUA tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Tetap / PNS di Lingkup
Pemerintah Kabupaten Kediri.

PASAL 4
BESARNYA GAJI dan KETENTUAN LAIN-LAIN

1. PIHAK KEDUA diberikan gaji/upah sesuai dengan kemampuan UPTD Puskesmas Grogol
Kab.Kediri yaitu sebesar Rp.800.000,- (Delapan Ratus Ribu Rupiah) .
2. Apabila PIHAK KEDUA berniat untuk mengundurkan diri maka wajib mengajukan Surat
Pengunduran Diri kepada PIHAK PERTAMA sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan
sebelumnya ;
3. PIHAK PERTAMA tidak berkewajiban untuk memberikan uang pesangon, uang jasa atau
ganti kerugian apapun kepada PIHAK KEDUA setelah berakhirnya masa kerja waktu
tertentu (kontrak)
4. PIHAK KEDUA wajib mengembalikan seluruh sarana dan prasarana milik PIHAK
PERTAMA dalam keadaan baik serta menyelesaikan seluruh tanggung jawab yang diemban
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA pada saat berakhirnya masakerja waktu
tertentu dan atau berakhirnya hubungan kerja.
5. PIHAK KEDUA berhak mengajukan perpanjangan perjanjian kontrak kerja kepada PIHAK
PERTAMA 2 (dua) bulan sebelum berakhirnya perjanjian kontrak kerja tetapi ini bukan
jaminan bahwa PIHAK KEDUA bisa diteruskan kontrak kerjanya dalam waktu yang akan
datang ;
6. PIHAKPERTAMA akan mengevaluasi dan seleksi ulang terhadap kebutuhan Tenaga Kerja
Non PNS di setiap akhir perjanjian kontrak kerja.
 PASAL 5

Selama Kontrak berlangsung PIHAK PERTAMA dapat memutuskan hubungan kerja dengan
PIHAK KEDUA secara sepihak apabila ternyata :
1. PIHAK KEDUA dinilai tidak mampu menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sesuai
ketentuan yag telah diatur PIHAK PERTAMA;
2. PIHAK KEDUA terlibat baik langsung maupun tidak langsung dalam tindak pencurian atau
penggelapan aset maupun tindak kejahatan yang diancam dengan Hukum Pidana atau Hukum
Perdata Republik Indonesia
PASAL 6
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

Perjanjian ini berakhir tanpa syarat apabila :

a. Jangka Waktu yang ditentukan telah habis kecuali kedua belah pihak sepakat
memperpanjang/memperbaharui perjanjian ini ;
b. PIHAK KEDUA melakukan kesalahan,melanggar tata tertib dan disiplin kerja, tidak
cakap dalam melaksanakan pekerjaan,tidak mentaati perintah atau penugasan yang
diberikan PIHAK PERTAMA ;
c. Melakukan perbuatan atau tindakan yang melanggar hukum ;
d. Tidak masuk kerja selama 3 (tiga) hari dalam 1 (satu) bulan tanpa keterangan yang dapat
dipertanggungjawabkan ;
e. Atas kemauan sendiri mengundurkan diri dengan disertai pernyataan tertulis

PASAL 7

Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan diatur dalam Petunjuk Pelaksanaan dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 8
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup, satu untuk PIHAK
PERTAMA dan satu untuk PIHAK KEDUA dan mempunyai kekuatan hukum yang sama,
dengan catatan kedua belah pihak sepakat apabila dikemudian hari perjanjian ini terdapat
kekeliruan akan dilakukan perbaikan dan dibetulkan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA UPTD PUSKESMAS GROGOL

MOKHAMMAD FARID FIMA KHASINI,Amd.Kep dr.ARNI SUFILIANTI

NIP 19741110 200312 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Tlp. (0354) 773233 E-mail : puskgrogol@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64151

SURAT PERJANJIAN KERJA (MOU) ANTARA UPTD PUSKESMAS

GROGOL DENGAN TENAGA KESEHATAN NON PNS (PARAMEDIS)
Nomor : 800/ /418.48.3.72/2017

Pada hari ini, Senin tanggal tiga Bulan Juli Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami masing-masing
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NAMA : dr.ARNI SUFILIANTI

NIP : 19741110 200312 2 011
PANGKAT/GOL : Pembina/ IV/a
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Grogol
ALAMAT : Jalan Raya Sonorejo Kecamatan Grogol Kab.Kediri

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Grogol yang Selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

2. NAMA : ANGGIT KRIDO PRAMONO,Amd.Kep

TGL LAHIR : 13-08-1991
AGAMA : Islam
Pend.Terakhir : D3 Keperawatan
ALAMAT : Dsn Puhrejo RT 02 RW 02 Ds Sukoharjo Kec.Kayen Kidul. Kab.Kediri

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri,yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA
Kedua Belah Pihak sepakat untuk melakukan kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud Perjanjian ini adalah untuk menigkatkan kualitas pelayanan kesehatan pada UPTD
Puskesmas Grogol Kabupaten Kediri dalam hal penataan sumber daya manusia yang
potensial ;
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk mewujudkan UPTD Puskesmas Grogol Kabupaten Kediri
sebagai Pusat Pelayanan Kesehatan Pilihan Masyarakat dengan cara meningkatkan Pelayanan
Kepada Masyarakat melalui pemenuhan Sumber Daya Manusia yang optimal sesuai
kompetensinya.
PASAL 2
KETENTUAN UMUM

1. PIHAK KEDUA bersedia untuk dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya sesuai
dengan tugas pokok dan fungsinya sebagai Perawat;
2. PIHAK KEDUA tunduk dan patuh untuk melaksanakan seluruh ketentuan yang telah diatur
dalam Pedoman Peraturan dan Tata Tertib Karyawan maupun Ketentuan lain yang menjadi
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
3. PIHAK KEDUA dilarang memberikan data/informasi milik UPTD Puskesmas Grogol tanpa
seijin Kepala UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
4. PIHAK KEDUA wajib mematuhi aturan jam kerja secara tepat waktu sesuai pergantian jam
jaga yang telah dijadwalkan tiap bulan ;
5. PIHAK KEDUA wajib mendukung dan berperan aktif dalam semua kegiatan yang
diselenggarakan UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
6. PIHAK KEDUA bersedia melebihi waktu yang telah ditetapkan apabila diperlukan PIHAK
PERTAMA
PASAL 3
LINGKUP PEKERJAAN

1. PIHAK KEDUA ditempatkan sebagai Tenaga Perawat di Rawat Inap UPTD Puskesmas
Grogol sebagai Pegawai Non PNS mulai tanggal 3 Juli 2017 s/d 31 Desember 2017 ;
2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh terhadap peralatan kerja PIHAK PERTAMA
dan wajib menjaganya dengan sebaik mungkin, dan apabila terjadi kehilangan peralatan
maka akan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk menggantinya ;
3. PIHAK KEDUA tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Tetap / PNS di Lingkup
Pemerintah Kabupaten Kediri.

PASAL 4
BESARNYA GAJI dan KETENTUAN LAIN-LAIN

1. PIHAK KEDUA diberikan gaji/upah sesuai dengan kemampuan UPTD Puskesmas Grogol
Kab.Kediri yaitu sebesar Rp.800.000,- (Delapan Ratus Ribu Rupiah) .
2. Apabila PIHAK KEDUA berniat untuk mengundurkan diri maka wajib mengajukan Surat
Pengunduran Diri kepada PIHAK PERTAMA sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan
sebelumnya ;
3. PIHAK PERTAMA tidak berkewajiban untuk memberikan uang pesangon, uang jasa atau
ganti kerugian apapun kepada PIHAK KEDUA setelah berakhirnya masa kerja waktu
tertentu (kontrak)
4. PIHAK KEDUA wajib mengembalikan seluruh sarana dan prasarana milik PIHAK
PERTAMA dalam keadaan baik serta menyelesaikan seluruh tanggung jawab yang diemban
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA pada saat berakhirnya masakerja waktu
tertentu dan atau berakhirnya hubungan kerja.
5. PIHAK KEDUA berhak mengajukan perpanjangan perjanjian kontrak kerja kepada PIHAK
PERTAMA 2 (dua) bulan sebelum berakhirnya perjanjian kontrak kerja tetapi ini bukan
jaminan bahwa PIHAK KEDUA bisa diteruskan kontrak kerjanya dalam waktu yang akan
datang ;
6. PIHAKPERTAMA akan mengevaluasi dan seleksi ulang terhadap kebutuhan Tenaga Kerja
Non PNS di setiap akhir perjanjian kontrak kerja.
 PASAL 5

Selama Kontrak berlangsung PIHAK PERTAMA dapat memutuskan hubungan kerja dengan
PIHAK KEDUA secara sepihak apabila ternyata :
1. PIHAK KEDUA dinilai tidak mampu menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sesuai
ketentuan yag telah diatur PIHAK PERTAMA;
2. PIHAK KEDUA terlibat baik langsung maupun tidak langsung dalam tindak pencurian atau
penggelapan aset maupun tindak kejahatan yang diancam dengan Hukum Pidana atau Hukum
Perdata Republik Indonesia
PASAL 6
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

Perjanjian ini berakhir tanpa syarat apabila :

a. Jangka Waktu yang ditentukan telah habis kecuali kedua belah pihak sepakat
memperpanjang/memperbaharui perjanjian ini ;
b. PIHAK KEDUA melakukan kesalahan,melanggar tata tertib dan disiplin kerja, tidak
cakap dalam melaksanakan pekerjaan,tidak mentaati perintah atau penugasan yang
diberikan PIHAK PERTAMA ;
c. Melakukan perbuatan atau tindakan yang melanggar hukum ;
d. Tidak masuk kerja selama 3 (tiga) hari dalam 1 (satu) bulan tanpa keterangan yang dapat
dipertanggungjawabkan ;
e. Atas kemauan sendiri mengundurkan diri dengan disertai pernyataan tertulis

PASAL 7

Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan diatur dalam Petunjuk Pelaksanaan dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 8
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup, satu untuk PIHAK
PERTAMA dan satu untuk PIHAK KEDUA dan mempunyai kekuatan hukum yang sama,
dengan catatan kedua belah pihak sepakat apabila dikemudian hari perjanjian ini terdapat
kekeliruan akan dilakukan perbaikan dan dibetulkan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA UPTD PUSKESMAS GROGOL

ANGGIT KRIDO PRAMONO,Amd.Kep dr.ARNI SUFILIANTI

NIP 19741110 200312 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Tlp. (0354) 773233 E-mail : puskgrogol@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64151

SURAT PERJANJIAN KERJA (MOU) ANTARA UPTD PUSKESMAS

GROGOL DENGAN TENAGA KESEHATAN NON PNS (PARAMEDIS)
Nomor : 800/ /418.48.3.72/2017

Pada hari ini, Senin tanggal tiga Bulan Juli Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami masing-masing
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NAMA : dr.ARNI SUFILIANTI

NIP : 19741110 200312 2 011
PANGKAT/GOL : Pembina/ IV/a
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Grogol
ALAMAT : Jalan Raya Sonorejo Kecamatan Grogol Kab.Kediri

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Grogol yang Selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

2. NAMA : HERMAN WAHYU SUSANTO,Amd.Kep

TGL LAHIR : 13-11-1989
AGAMA : Islam
Pend.Terakhir : D3 Keperawatan
ALAMAT : Jalan Mas 2 Dsn Ngeblek Pelem Kec.Pare Kab.Kediri

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri,yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA
Kedua Belah Pihak sepakat untuk melakukan kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud Perjanjian ini adalah untuk menigkatkan kualitas pelayanan kesehatan pada UPTD
Puskesmas Grogol Kabupaten Kediri dalam hal penataan sumber daya manusia yang
potensial ;
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk mewujudkan UPTD Puskesmas Grogol Kabupaten Kediri
sebagai Pusat Pelayanan Kesehatan Pilihan Masyarakat dengan cara meningkatkan Pelayanan
Kepada Masyarakat melalui pemenuhan Sumber Daya Manusia yang optimal sesuai
kompetensinya.
PASAL 2
KETENTUAN UMUM

1. PIHAK KEDUA bersedia untuk dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya sesuai
dengan tugas pokok dan fungsinya sebagai Perawat;
2. PIHAK KEDUA tunduk dan patuh untuk melaksanakan seluruh ketentuan yang telah diatur
dalam Pedoman Peraturan dan Tata Tertib Karyawan maupun Ketentuan lain yang menjadi
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
3. PIHAK KEDUA dilarang memberikan data/informasi milik UPTD Puskesmas Grogol tanpa
seijin Kepala UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
4. PIHAK KEDUA wajib mematuhi aturan jam kerja secara tepat waktu sesuai pergantian jam
jaga yang telah dijadwalkan tiap bulan ;
5. PIHAK KEDUA wajib mendukung dan berperan aktif dalam semua kegiatan yang
diselenggarakan UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
6. PIHAK KEDUA bersedia melebihi waktu yang telah ditetapkan apabila diperlukan PIHAK
PERTAMA
PASAL 3
LINGKUP PEKERJAAN

1. PIHAK KEDUA ditempatkan sebagai Tenaga Perawat di Rawat Inap UPTD Puskesmas
Grogol sebagai Pegawai Non PNS mulai tanggal 3 Juli 2017 s/d 31 Desember 2017 ;
2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh terhadap peralatan kerja PIHAK PERTAMA
dan wajib menjaganya dengan sebaik mungkin, dan apabila terjadi kehilangan peralatan
maka akan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk menggantinya ;
3. PIHAK KEDUA tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Tetap / PNS di Lingkup
Pemerintah Kabupaten Kediri.

PASAL 4
BESARNYA GAJI dan KETENTUAN LAIN-LAIN

1. PIHAK KEDUA diberikan gaji/upah sesuai dengan kemampuan UPTD Puskesmas Grogol
Kab.Kediri yaitu sebesar Rp.800.000,- (Delapan Ratus Ribu Rupiah) .
2. Apabila PIHAK KEDUA berniat untuk mengundurkan diri maka wajib mengajukan Surat
Pengunduran Diri kepada PIHAK PERTAMA sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan
sebelumnya ;
3. PIHAK PERTAMA tidak berkewajiban untuk memberikan uang pesangon, uang jasa atau
ganti kerugian apapun kepada PIHAK KEDUA setelah berakhirnya masa kerja waktu
tertentu (kontrak)
4. PIHAK KEDUA wajib mengembalikan seluruh sarana dan prasarana milik PIHAK
PERTAMA dalam keadaan baik serta menyelesaikan seluruh tanggung jawab yang diemban
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA pada saat berakhirnya masakerja waktu
tertentu dan atau berakhirnya hubungan kerja.
5. PIHAK KEDUA berhak mengajukan perpanjangan perjanjian kontrak kerja kepada PIHAK
PERTAMA 2 (dua) bulan sebelum berakhirnya perjanjian kontrak kerja tetapi ini bukan
jaminan bahwa PIHAK KEDUA bisa diteruskan kontrak kerjanya dalam waktu yang akan
datang ;
6. PIHAKPERTAMA akan mengevaluasi dan seleksi ulang terhadap kebutuhan Tenaga Kerja
Non PNS di setiap akhir perjanjian kontrak kerja.
 PASAL 5

Selama Kontrak berlangsung PIHAK PERTAMA dapat memutuskan hubungan kerja dengan
PIHAK KEDUA secara sepihak apabila ternyata :
1. PIHAK KEDUA dinilai tidak mampu menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sesuai
ketentuan yag telah diatur PIHAK PERTAMA;
2. PIHAK KEDUA terlibat baik langsung maupun tidak langsung dalam tindak pencurian atau
penggelapan aset maupun tindak kejahatan yang diancam dengan Hukum Pidana atau Hukum
Perdata Republik Indonesia
PASAL 6
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

Perjanjian ini berakhir tanpa syarat apabila :

a. Jangka Waktu yang ditentukan telah habis kecuali kedua belah pihak sepakat
memperpanjang/memperbaharui perjanjian ini ;
b. PIHAK KEDUA melakukan kesalahan,melanggar tata tertib dan disiplin kerja, tidak
cakap dalam melaksanakan pekerjaan,tidak mentaati perintah atau penugasan yang
diberikan PIHAK PERTAMA ;
c. Melakukan perbuatan atau tindakan yang melanggar hukum ;
d. Tidak masuk kerja selama 3 (tiga) hari dalam 1 (satu) bulan tanpa keterangan yang dapat
dipertanggungjawabkan ;
e. Atas kemauan sendiri mengundurkan diri dengan disertai pernyataan tertulis

PASAL 7

Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan diatur dalam Petunjuk Pelaksanaan dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 8
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup, satu untuk PIHAK
PERTAMA dan satu untuk PIHAK KEDUA dan mempunyai kekuatan hukum yang sama,
dengan catatan kedua belah pihak sepakat apabila dikemudian hari perjanjian ini terdapat
kekeliruan akan dilakukan perbaikan dan dibetulkan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA UPTD PUSKESMAS GROGOL

HERMAN WAHYU SUSANTO,Amd.Kep dr.ARNI SUFILIANTI

NIP 19741110 200312 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Tlp. (0354) 773233 E-mail : puskgrogol@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64151

SURAT PERJANJIAN KERJA (MOU) ANTARA UPTD PUSKESMAS

GROGOL DENGAN TENAGA KESEHATAN NON PNS (PARAMEDIS)
Nomor : 800/ /418.48.3.72/2017

Pada hari ini, Senin tanggal tiga Bulan Juli Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami masing-masing
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NAMA : dr.ARNI SUFILIANTI

NIP : 19741110 200312 2 011
PANGKAT/GOL : Pembina/ IV/a
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Grogol
ALAMAT : Jalan Raya Sonorejo Kecamatan Grogol Kab.Kediri

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Grogol yang Selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA

2. NAMA : AYU RETNO WIDOWATI,Amd.Keb

TGL LAHIR : 26-02-1992
AGAMA : Islam
Pend.Terakhir : D3 Kebidanan
ALAMAT : Dsn Santren Kidul Ds.Cerme Kec.Grogol Kab.Kediri

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri,yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA
Kedua Belah Pihak sepakat untuk melakukan kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud Perjanjian ini adalah untuk menigkatkan kualitas pelayanan kesehatan pada UPTD
Puskesmas Grogol Kabupaten Kediri dalam hal penataan sumber daya manusia yang
potensial ;
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk mewujudkan UPTD Puskesmas Grogol Kabupaten Kediri
sebagai Pusat Pelayanan Kesehatan Pilihan Masyarakat dengan cara meningkatkan
Pelayanan Kepada Masyarakat melalui pemenuhan Sumber Daya Manusia yang optimal
sesuai kompetensinya.
PASAL 2
KETENTUAN UMUM
1. PIHAK KEDUA bersedia untuk dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya sesuai
dengan tugas pokok dan fungsinya sebagai Bidan ;
2. PIHAK KEDUA tunduk dan patuh untuk melaksanakan seluruh ketentuan yang telah diatur
dalam Pedoman Peraturan dan Tata Tertib Karyawan maupun Ketentuan lain yang menjadi
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
3. PIHAK KEDUA dilarang memberikan data/informasi milik UPTD Puskesmas Grogol tanpa
seijin Kepala UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
4. PIHAK KEDUA wajib mematuhi aturan jam kerja secara tepat waktu sesuai pergantian jam
jaga yang telah dijadwalkan tiap bulan ;
5. PIHAK KEDUA wajib mendukung dan berperan aktif dalam semua kegiatan yang
diselenggarakan UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
6. PIHAK KEDUA bersedia melebihi waktu yang telah ditetapkan apabila diperlukan PIHAK
PERTAMA
PASAL 3
LINGKUP PEKERJAAN

1. PIHAK KEDUA ditempatkan sebagai Tenaga Bidan di Rawat Inap UPTD Puskesmas
Grogol sebagai Pegawai Non PNS mulai tanggal 3 Juli 2017 s/d 31 Desember 2017 ;
2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh terhadap peralatan kerja PIHAK PERTAMA
dan wajib menjaganya dengan sebaik mungkin, dan apabila terjadi kehilangan peralatan
maka akan menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA untuk menggantinya ;
3. PIHAK KEDUA tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Tetap / PNS di Lingkup
Pemerintah Kabupaten Kediri.

PASAL 4
BESARNYA GAJI dan KETENTUAN LAIN-LAIN

1. PIHAK KEDUA diberikan gaji/upah sesuai dengan kemampuan UPTD Puskesmas Grogol
Kab.Kediri yaitu sebesar Rp.800.000,- (Delapan Ratus Ribu Rupiah) .
2. Apabila PIHAK KEDUA berniat untuk mengundurkan diri maka wajib mengajukan Surat
Pengunduran Diri kepada PIHAK PERTAMA sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan
sebelumnya ;
3. PIHAK PERTAMA tidak berkewajiban untuk memberikan uang pesangon, uang jasa atau
ganti kerugian apapun kepada PIHAK KEDUA setelah berakhirnya masa kerja waktu
tertentu (kontrak)
4. PIHAK KEDUA wajib mengembalikan seluruh sarana dan prasarana milik PIHAK
PERTAMA dalam keadaan baik serta menyelesaikan seluruh tanggung jawab yang diemban
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA pada saat berakhirnya masakerja waktu
tertentu dan atau berakhirnya hubungan kerja.
5. PIHAK KEDUA berhak mengajukan perpanjangan perjanjian kontrak kerja kepada PIHAK
PERTAMA 2 (dua) bulan sebelum berakhirnya perjanjian kontrak kerja tetapi ini bukan
jaminan bahwa PIHAK KEDUA bisa diteruskan kontrak kerjanya dalam waktu yang akan
datang ;
6. PIHAKPERTAMA akan mengevaluasi dan seleksi ulang terhadap kebutuhan Tenaga Kerja
Non PNS di setiap akhir perjanjian kontrak kerja.
 PASAL 5

Selama Kontrak berlangsung PIHAK PERTAMA dapat memutuskan hubungan kerja dengan
PIHAK KEDUA secara sepihak apabila ternyata :
1. PIHAK KEDUA dinilai tidak mampu menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sesuai
ketentuan yag telah diatur PIHAK PERTAMA;
2. PIHAK KEDUA terlibat baik langsung maupun tidak langsung dalam tindak pencurian atau
penggelapan aset maupun tindak kejahatan yang diancam dengan Hukum Pidana atau
Hukum Perdata Republik Indonesia

PASAL 6
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

Perjanjian ini berakhir tanpa syarat apabila :

a. Jangka Waktu yang ditentukan telah habis kecuali kedua belah pihak sepakat
memperpanjang/memperbaharui perjanjian ini ;
b. PIHAK KEDUA melakukan kesalahan,melanggar tata tertib dan disiplin kerja, tidak
cakap dalam melaksanakan pekerjaan,tidak mentaati perintah atau penugasan yang
diberikan PIHAK PERTAMA ;
c. Melakukan perbuatan atau tindakan yang melanggar hukum ;
d. Tidak masuk kerja selama 3 (tiga) hari dalam 1 (satu) bulan tanpa keterangan yang dapat
dipertanggungjawabkan ;
e. Atas kemauan sendiri mengundurkan diri dengan disertai pernyataan tertulis

PASAL 7

Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan diatur dalam Petunjuk Pelaksanaan dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.
PASAL 8
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup, satu untuk PIHAK
PERTAMA dan satu untuk PIHAK KEDUA dan mempunyai kekuatan hukum yang sama,
dengan catatan kedua belah pihak sepakat apabila dikemudian hari perjanjian ini terdapat
kekeliruan akan dilakukan perbaikan dan dibetulkan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA UPTD PUSKESMAS GROGOL

AYU RETNO WIDOWATI,Amd.Keb dr.ARNI SUFILIANTI

NIP 19741110 200312 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Tlp. (0354) 773233 E-mail : puskgrogol@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64151

SURAT PERJANJIAN KERJA (MOU) ANTARA UPTD PUSKESMAS

GROGOL DENGAN TENAGA NON PNS
Nomor : 800/ /418.48.3.72/2017

Pada hari ini, Senin tanggal tiga Bulan Juli Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami masing-masing
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NAMA : dr.ARNI SUFILIANTI

NIP : 19741110 200312 2 011
PANGKAT/GOL : Pembina/ IV/a
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Grogol
ALAMAT : Jalan Raya Sonorejo Kecamatan Grogol Kab.Kediri

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Grogol yang Selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

2. NAMA : BUDI PUJIANTO

TGL LAHIR : 18 April 1989
AGAMA : Islam
Pend.Terakhir : SMA
ALAMAT : Desa Cerme Dsn Santren RT 12 RW 03 Kec Grogol Kab.Kediri

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri,yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA
Kedua Belah Pihak sepakat untuk melakukan kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud Perjanjian ini adalah untuk menigkatkan kualitas pelayanan kesehatan pada UPTD
Puskesmas Grogol Kabupaten Kediri dalam hal penataan sumber daya manusia yang
potensial ;
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk mewujudkan UPTD Puskesmas Grogol Kabupaten Kediri
sebagai Pusat Pelayanan Kesehatan Pilihan Masyarakat dengan cara meningkatkan Pelayanan
Kepada Masyarakat melalui pemenuhan Sumber Daya Manusia yang optimal sesuai
kompetensinya.
PASAL 2
KETENTUAN UMUM

1. PIHAK KEDUA bersedia untuk dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya sesuai
dengan tugas pokok dan fungsinya sebagai Tenaga Operator Komputer;
2. PIHAK KEDUA tunduk dan patuh untuk melaksanakan seluruh ketentuan yang telah diatur
dalam Pedoman Peraturan dan Tata Tertib Karyawan maupun Ketentuan lain yang menjadi
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
3. PIHAK KEDUA dilarang memberikan data/informasi milik UPTD Puskesmas Grogol tanpa
seijin Kepala UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
4. PIHAK KEDUA wajib mematuhi aturan jam kerja secara tepat waktu ;
5. PIHAK KEDUA wajib mendukung dan berperan aktif untuk mendukung semua kegiatan
yang diselenggarakan UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
6. PIHAK KEDUA bersedia melebihi waktu yang telah ditetapkan apabila diperlukan PIHAK
PERTAMA
PASAL 3
LINGKUP PEKERJAAN

1. PIHAK KEDUA ditempatkan sebagai Tenaga Operator Komputer di Ruang Tata Usaha
UPTD Puskesmas Grogol sebagai Pegawai Non PNS mulai tanggal 3 Juli 2017 s/d 31
Desember 2017 ;
2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh terhadap pengetikan dalam rangka persiapan
akreditasi serta melaksanakan tugas lain yang diperintahkan PIHAK PERTAMA ;
3. PIHAK KEDUA tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Tetap / PNS di Lingkup
Pemerintah Kabupaten Kediri.

PASAL 4
BESARNYA GAJI dan KETENTUAN LAIN-LAIN

1. PIHAK KEDUA diberikan gaji/upah sesuai dengan kemampuan UPTD Puskesmas Grogol
Kab.Kediri yaitu sebesar Rp.450.000,- ( Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) .
2. Apabila PIHAK KEDUA berniat untuk mengundurkan diri maka wajib mengajukan Surat
Pengunduran Diri kepada PIHAK PERTAMA sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan
sebelumnya ;
3. PIHAK PERTAMA tidak berkewajiban untuk memberikan uang pesangon, uang jasa atau
ganti kerugian apapun kepada PIHAK KEDUA setelah berakhirnya masa kerja waktu
tertentu (kontrak)
4. PIHAK KEDUA wajib mengembalikan seluruh sarana dan prasarana milik PIHAK
PERTAMA dalam keadaan baik serta menyelesaikan seluruh tanggung jawab yang diemban
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA pada saat berakhirnya masakerja waktu
tertentu dan atau berakhirnya hubungan kerja.
5. PIHAK KEDUA berhak mengajukan perpanjangan perjanjian kontrak kerja kepada PIHAK
PERTAMA 2 (dua) bulan sebelum berakhirnya perjanjian kontrak kerja tetapi ini bukan
jaminan bahwa PIHAK KEDUA bisa diteruskan kontrak kerjanya dalam waktu yang akan
datang ;
6. PIHAKPERTAMA akan mengevaluasi dan seleksi ulang terhadap kebutuhan Tenaga Kerja
Non PNS di setiap akhir perjanjian kontrak kerja.
 PASAL 5

Selama Kontrak berlangsung PIHAK PERTAMA dapat memutuskan hubungan kerja dengan
PIHAK KEDUA secara sepihak apabila ternyata :
1. PIHAK KEDUA dinilai tidak mampu menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sesuai
ketentuan yag telah diatur PIHAK PERTAMA;
2. PIHAK KEDUA terlibat baik langsung maupun tidak langsung dalam tindak pencurian atau
penggelapan aset maupun tindak kejahatan yang diancam dengan Hukum Pidana atau Hukum
Perdata Republik Indonesia
PASAL 6
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

Perjanjian ini berakhir tanpa syarat apabila :

a. Jangka Waktu yang ditentukan telah habis kecuali kedua belah pihak sepakat
memperpanjang/memperbaharui perjanjian ini ;
b. PIHAK KEDUA melakukan kesalahan,melanggar tata tertib dan disiplin kerja, tidak
cakap dalam melaksanakan pekerjaan,tidak mentaati perintah atau penugasan yang
diberikan PIHAK PERTAMA ;
c. Melakukan perbuatan atau tindakan yang melanggar hukum ;
d. Tidak masuk kerja selama 3 (tiga) hari dalam 1 (satu) bulan tanpa keterangan yang dapat
dipertanggungjawabkan ;
e. Atas kemauan sendiri mengundurkan diri dengan disertai pernyataan tertulis

PASAL 7

Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan diatur dalam Petunjuk Pelaksanaan dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 8
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup, satu untuk PIHAK
PERTAMA dan satu untuk PIHAK KEDUA dan mempunyai kekuatan hukum yang sama,
dengan catatan kedua belah pihak sepakat apabila dikemudian hari perjanjian ini terdapat
kekeliruan akan dilakukan perbaikan dan dibetulkan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA UPTD PUSKESMAS GROGOL

BUDI PUJIANTO dr.ARNI SUFILIANTI

NIP 19741110 200312 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Tlp. (0354) 773233 E-mail : puskgrogol@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64151

SURAT PERJANJIAN KERJA (MOU) ANTARA UPTD PUSKESMAS

GROGOL DENGAN TENAGA NON PNS (PARAMEDIS)
Nomor : 800/ /418.48.3.72/2017

Pada hari ini, Senin tanggal empat Bulan September Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami masing-
masing yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NAMA : dr.ARNI SUFILIANTI

NIP : 19741110 200312 2 011
PANGKAT/GOL : Pembina/ IV/a
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Grogol
ALAMAT : Jalan Raya Sonorejo Kecamatan Grogol Kab.Kediri

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Grogol yang Selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

2. NAMA : ARDHI ARYANTO

TGL LAHIR : 13 Maret 1993
AGAMA : Islam
Pend.Terakhir : S1 Akuntansi
ALAMAT : Jl. Kihajar Dewantoro No. 108, Ds. Banjarejo, Kec. Rejoso, Kab.
Nganjuk

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri,yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA
Kedua Belah Pihak sepakat untuk melakukan kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud Perjanjian ini adalah untuk menigkatkan kualitas pelayanan kesehatan pada UPTD
Puskesmas Grogol Kabupaten Kediri dalam hal penataan sumber daya manusia yang
potensial ;
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk mewujudkan UPTD Puskesmas Grogol Kabupaten Kediri
sebagai Pusat Pelayanan Kesehatan Pilihan Masyarakat dengan cara meningkatkan Pelayanan
Kepada Masyarakat melalui pemenuhan Sumber Daya Manusia yang optimal sesuai
kompetensinya.
PASAL 2
KETENTUAN UMUM

1. PIHAK KEDUA bersedia untuk dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya sesuai
dengan tugas pokok dan fungsinya sebagai Tenaga Akuntansi;
2. PIHAK KEDUA tunduk dan patuh untuk melaksanakan seluruh ketentuan yang telah diatur
dalam Pedoman Peraturan dan Tata Tertib Karyawan maupun Ketentuan lain yang menjadi
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
3. PIHAK KEDUA dilarang memberikan data/informasi milik UPTD Puskesmas Grogol tanpa
seijin Kepala UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
4. PIHAK KEDUA wajib mematuhi aturan jam kerja secara tepat waktu ;
5. PIHAK KEDUA wajib mendukung dan berperan aktif untuk mendukung semua kegiatan
yang diselenggarakan UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
6. PIHAK KEDUA bersedia melebihi waktu yang telah ditetapkan apabila diperlukan PIHAK
PERTAMA
PASAL 3
LINGKUP PEKERJAAN

1. PIHAK KEDUA ditempatkan sebagai Tenaga Akuntansi pada UPTD Puskesmas Grogol
sebagai Pegawai Non PNS mulai tanggal 3 Juli 2017 s/d 31 Desember 2017 ;
2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh terhadap peralatan kerja PIHAK PERTAMA
dan wajib menjaganya dengan sebaik mungkin
3. PIHAK KEDUA tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Tetap / PNS di Lingkup
Pemerintah Kabupaten Kediri.

PASAL 4
BESARNYA GAJI dan KETENTUAN LAIN-LAIN

1. PIHAK KEDUA diberikan gaji/upah sesuai dengan kemampuan UPTD Puskesmas Grogol
Kab.Kediri yaitu sebesar Rp.1.000.000,- (Satu Juta Rupiah) .
2. Apabila PIHAK KEDUA berniat untuk mengundurkan diri maka wajib mengajukan Surat
Pengunduran Diri kepada PIHAK PERTAMA sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan
sebelumnya ;
3. PIHAK PERTAMA tidak berkewajiban untuk memberikan uang pesangon, uang jasa atau
ganti kerugian apapun kepada PIHAK KEDUA setelah berakhirnya masa kerja waktu
tertentu (kontrak)
4. PIHAK KEDUA wajib mengembalikan seluruh sarana dan prasarana milik PIHAK
PERTAMA dalam keadaan baik serta menyelesaikan seluruh tanggung jawab yang diemban
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA pada saat berakhirnya masakerja waktu
tertentu dan atau berakhirnya hubungan kerja.
5. PIHAK KEDUA berhak mengajukan perpanjangan perjanjian kontrak kerja kepada PIHAK
PERTAMA 2 (dua) bulan sebelum berakhirnya perjanjian kontrak kerja tetapi ini bukan
jaminan bahwa PIHAK KEDUA bisa diteruskan kontrak kerjanya dalam waktu yang akan
datang ;
6. PIHAK PERTAMA akan mengevaluasi dan seleksi ulang terhadap kebutuhan Tenaga Kerja
Non PNS di setiap akhir perjanjian kontrak kerja.
 PASAL 5

Selama Kontrak berlangsung PIHAK PERTAMA dapat memutuskan hubungan kerja dengan
PIHAK KEDUA secara sepihak apabila ternyata :
1. PIHAK KEDUA dinilai tidak mampu menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sesuai
ketentuan yag telah diatur PIHAK PERTAMA;
2. PIHAK KEDUA terlibat baik langsung maupun tidak langsung dalam tindak pencurian atau
penggelapan aset maupun tindak kejahatan yang diancam dengan Hukum Pidana atau Hukum
Perdata Republik Indonesia

PASAL 6
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

Perjanjian ini berakhir tanpa syarat apabila :

a. Jangka Waktu yang ditentukan telah habis kecuali kedua belah pihak sepakat
memperpanjang/memperbaharui perjanjian ini ;
b. PIHAK KEDUA melakukan kesalahan,melanggar tata tertib dan disiplin kerja, tidak
cakap dalam melaksanakan pekerjaan,tidak mentaati perintah atau penugasan yang
diberikan PIHAK PERTAMA ;
c. Melakukan perbuatan atau tindakan yang melanggar hukum ;
d. Tidak masuk kerja selama 3 (tiga) hari dalam 1 (satu) bulan tanpa keterangan yang dapat
dipertanggungjawabkan ;
e. Atas kemauan sendiri mengundurkan diri dengan disertai pernyataan tertulis

PASAL 7

Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan diatur dalam Petunjuk Pelaksanaan dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 8
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup, satu untuk PIHAK
PERTAMA dan satu untuk PIHAK KEDUA dan mempunyai kekuatan hukum yang sama,
dengan catatan kedua belah pihak sepakat apabila dikemudian hari perjanjian ini terdapat
kekeliruan akan dilakukan perbaikan dan dibetulkan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA UPTD PUSKESMAS GROGOL

ARDHI ARYANTO dr.ARNI SUFILIANTI

NIP 19741110 200312 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Tlp. (0354) 773233 E-mail : puskgrogol@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64151

SURAT PERJANJIAN KERJA (MOU) ANTARA UPTD PUSKESMAS

GROGOL DENGAN TENAGA NON PNS (PARAMEDIS)
Nomor : 800/ /418.48.3.72/2017
Pada hari ini, Senin tanggal tiga Bulan Juli Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami masing-masing
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. NAMA : dr.ARNI SUFILIANTI

NIP : 19741110 200312 2 011
PANGKAT/GOL : Pembina/ IV/a
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Grogol
ALAMAT : Jalan Raya Sonorejo Kecamatan Grogol Kab.Kediri

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Grogol yang Selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

2. NAMA : MUHAMMAD SAID

TGL LAHIR : 20-08-1989
AGAMA : Islam
Pend.Terakhir : SD
ALAMAT : Jalan Jambu Gang 6 RT 26 RW 07 Desa Cerme Kec.Grogol Kab.Kediri

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri,yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA
Kedua Belah Pihak sepakat untuk melakukan kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud Perjanjian ini adalah untuk menigkatkan kualitas pelayanan kesehatan pada UPTD
Puskesmas Grogol Kabupaten Kediri dalam hal penataan sumber daya manusia yang
potensial ;
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk mewujudkan UPTD Puskesmas Grogol Kabupaten Kediri
sebagai Pusat Pelayanan Kesehatan Pilihan Masyarakat dengan cara meningkatkan Pelayanan
Kepada Masyarakat melalui pemenuhan Sumber Daya Manusia yang optimal sesuai
kompetensinya.
PASAL 2
KETENTUAN UMUM

1. PIHAK KEDUA bersedia untuk dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya sesuai
dengan tugas pokok dan fungsinya sebagai Penjaga Keamanan dan Penataan Parkir
Puskesmas ;
2. PIHAK KEDUA tunduk dan patuh untuk melaksanakan seluruh ketentuan yang telah diatur
dalam Pedoman Peraturan dan Tata Tertib Karyawan maupun Ketentuan lain yang menjadi
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
3. PIHAK KEDUA dilarang memberikan data/informasi milik UPTD Puskesmas Grogol tanpa
seijin Kepala UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
4. PIHAK KEDUA wajib mematuhi aturan jam kerja secara tepat waktu
5. PIHAK KEDUA wajib mendukung dan berperan aktif untuk mendukung semua kegiatan
yang diselenggarakan UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
6. PIHAK KEDUA bersedia melebihi waktu yang telah ditetapkan apabila diperlukan PIHAK
PERTAMA
PASAL 3
LINGKUP PEKERJAAN

1. PIHAK KEDUA ditempatkan sebagai Tenaga Penjaga Keamanan dan Penataan Parkir
Puskesmas UPTD Puskesmas Grogol sebagai Pegawai Non PNS mulai tanggal 3 Juli 2017
s/d 31 Desember 2017 ;
2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh terhadap keamanan dan penataan parkir di
UPTD Puskesmas Grogol serta tugas lain yang diperintahkan PIHAK PERTAMA;
3. PIHAK KEDUA tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Tetap / PNS di Lingkup
Pemerintah Kabupaten Kediri.

PASAL 4
BESARNYA GAJI dan KETENTUAN LAIN-LAIN

1. PIHAK KEDUA diberikan gaji/upah sesuai dengan kemampuan UPTD Puskesmas Grogol
Kab.Kediri yaitu sebesar Rp.400.000.000,- (Empat Ratus Ribu Rupiah) .
2. Apabila PIHAK KEDUA berniat untuk mengundurkan diri maka wajib mengajukan Surat
Pengunduran Diri kepada PIHAK PERTAMA sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan
sebelumnya ;
3. PIHAK PERTAMA tidak berkewajiban untuk memberikan uang pesangon, uang jasa atau
ganti kerugian apapun kepada PIHAK KEDUA setelah berakhirnya masa kerja waktu
tertentu (kontrak)
4. PIHAK KEDUA wajib mengembalikan seluruh sarana dan prasarana milik PIHAK
PERTAMA dalam keadaan baik serta menyelesaikan seluruh tanggung jawab yang diemban
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA pada saat berakhirnya masakerja waktu
tertentu dan atau berakhirnya hubungan kerja.
5. PIHAK KEDUA berhak mengajukan perpanjangan perjanjian kontrak kerja kepada PIHAK
PERTAMA 2 (dua) bulan sebelum berakhirnya perjanjian kontrak kerja tetapi ini bukan
jaminan bahwa PIHAK KEDUA bisa diteruskan kontrak kerjanya dalam waktu yang akan
datang ;
6. PIHAK PERTAMA akan mengevaluasi dan seleksi ulang terhadap kebutuhan Tenaga Kerja
Non PNS di setiap akhir perjanjian kontrak kerja
 PASAL 5

Selama Kontrak berlangsung PIHAK PERTAMA dapat memutuskan hubungan kerja dengan
PIHAK KEDUA secara sepihak apabila ternyata :
1. PIHAK KEDUA dinilai tidak mampu menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sesuai
ketentuan yag telah diatur PIHAK PERTAMA;
2. PIHAK KEDUA terlibat baik langsung maupun tidak langsung dalam tindak pencurian atau
penggelapan aset maupun tindak kejahatan yang diancam dengan Hukum Pidana atau Hukum
Perdata Republik Indonesia

PASAL 6
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

Perjanjian ini berakhir tanpa syarat apabila :

a. Jangka Waktu yang ditentukan telah habis kecuali kedua belah pihak sepakat
memperpanjang/memperbaharui perjanjian ini ;
b. PIHAK KEDUA melakukan kesalahan,melanggar tata tertib dan disiplin kerja, tidak
cakap dalam melaksanakan pekerjaan,tidak mentaati perintah atau penugasan yang
diberikan PIHAK PERTAMA ;
c. Melakukan perbuatan atau tindakan yang melanggar hukum ;
d. Tidak masuk kerja selama 3 (tiga) hari dalam 1 (satu) bulan tanpa keterangan yang dapat
dipertanggungjawabkan ;
e. Atas kemauan sendiri mengundurkan diri dengan disertai pernyataan tertulis

PASAL 7

Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan diatur dalam Petunjuk Pelaksanaan dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 8
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup, satu untuk PIHAK
PERTAMA dan satu untuk PIHAK KEDUA dan mempunyai kekuatan hukum yang sama,
dengan catatan kedua belah pihak sepakat apabila dikemudian hari perjanjian ini terdapat
kekeliruan akan dilakukan perbaikan dan dibetulkan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA UPTD PUSKESMAS GROGOL

MUHAMMAD SAID dr.ARNI SUFILIANTI

NIP 19741110 200312 2 011
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
GROGOL
Jln. Raya Sonorejo Grogol Tlp. (0354) 773233 E-mail : puskgrogol@gmail.com
KEDIRI
Kode Pos : 64151

SURAT PERJANJIAN KERJA (MOU) ANTARA UPTD PUSKESMAS

GROGOL DENGAN TENAGA NON PNS (PARAMEDIS)
Nomor : 800/ /418.48.3.72/2017

Pada hari ini, Senin tanggal tiga Bulan Juli Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami masing-masing
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. NAMA : dr.ARNI SUFILIANTI
NIP : 19741110 200312 2 011
PANGKAT/GOL : Pembina/ IV/a
JABATAN : Kepala UPTD Puskesmas Grogol
ALAMAT : Jalan Raya Sonorejo Kecamatan Grogol Kab.Kediri

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Grogol yang Selanjutnya
disebut PIHAK PERTAMA

2. NAMA : SUCI PRAMITA ADITYA L

TGL LAHIR : 12-02-1995
AGAMA : Islam
Pend.Terakhir : D3 Analis Kesehatan
ALAMAT : Jalan JaksaAgung Suprapto III/5 C Kediri

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri,yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA
Kedua Belah Pihak sepakat untuk melakukan kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud Perjanjian ini adalah untuk menigkatkan kualitas pelayanan kesehatan pada UPTD
Puskesmas Grogol Kabupaten Kediri dalam hal penataan sumber daya manusia yang
potensial ;
2. Tujuan Perjanjian ini adalah untuk mewujudkan UPTD Puskesmas Grogol Kabupaten Kediri
sebagai Pusat Pelayanan Kesehatan Pilihan Masyarakat dengan cara meningkatkan
Pelayanan Kepada Masyarakat melalui pemenuhan Sumber Daya Manusia yang optimal
sesuai kompetensinya.
PASAL 2
KETENTUAN UMUM

1. PIHAK KEDUA bersedia untuk dapat melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya sesuai
dengan tugas pokok dan fungsinya sebagai Tenaga Analis Kesehatan;
2. PIHAK KEDUA tunduk dan patuh untuk melaksanakan seluruh ketentuan yang telah diatur
dalam Pedoman Peraturan dan Tata Tertib Karyawan maupun Ketentuan lain yang menjadi
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
3. PIHAK KEDUA dilarang memberikan data/informasi milik UPTD Puskesmas Grogol tanpa
seijin Kepala UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
4. PIHAK KEDUA wajib mematuhi aturan jam kerja secara tepat waktu
5. PIHAK KEDUA wajib mendukung dan berperan aktif untuk mendukung semua kegiatan
yang diselenggarakan UPTD Puskesmas Grogol Kab.Kediri ;
6. PIHAK KEDUA bersedia melebihi waktu yang telah ditetapkan apabila diperlukan PIHAK
PERTAMA
PASAL 3

LINGKUP PEKERJAAN

1. PIHAK KEDUA ditempatkan sebagai Tenaga Analis Kesehatan di UPTD Puskesmas

Grogol sebagai Pegawai Non PNS mulai tanggal 3 Juli 2017 s/d 31 Desember 2017 ;
2. PIHAK KEDUA bertanggung jawab penuh membantu pelayanan yang ada di Laboratorium
3. PIHAK KEDUA tidak menuntut untuk diangkat menjadi Pegawai Tetap / PNS di Lingkup
Pemerintah Kabupaten Kediri.

PASAL 4

BESARNYA GAJI dan KETENTUAN LAIN-LAIN

1. PIHAK KEDUA diberikan gaji/upah sesuai dengan kemampuan UPTD Puskesmas Grogol
Kab.Kediri yaitu sebesar Rp.800.000.000,- (Delapan Ratus Ribu Rupiah) .
2. Apabila PIHAK KEDUA berniat untuk mengundurkan diri maka wajib mengajukan Surat
Pengunduran Diri kepada PIHAK PERTAMA sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan
sebelumnya ;
3. PIHAK PERTAMA tidak berkewajiban untuk memberikan uang pesangon, uang jasa atau
ganti kerugian apapun kepada PIHAK KEDUA setelah berakhirnya masa kerja waktu
tertentu (kontrak)
4. PIHAK KEDUA wajib mengembalikan seluruh sarana dan prasarana milik PIHAK
PERTAMA dalam keadaan baik serta menyelesaikan seluruh tanggung jawab yang diemban
PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA pada saat berakhirnya masakerja waktu
tertentu dan atau berakhirnya hubungan kerja.
5. PIHAK KEDUA berhak mengajukan perpanjangan perjanjian kontrak kerja kepada PIHAK
PERTAMA 2 (dua) bulan sebelum berakhirnya perjanjian kontrak kerja tetapi ini bukan
jaminan bahwa PIHAK KEDUA bisa diteruskan kontrak kerjanya dalam waktu yang akan
datang ;
6. PIHAK PERTAMA akan mengevaluasi dan seleksi ulang terhadap kebutuhan Tenaga Kerja
Non PNS di setiap akhir perjanjian kontrak kerja
 PASAL 5

Selama Kontrak berlangsung PIHAK PERTAMA dapat memutuskan hubungan kerja dengan
PIHAK KEDUA secara sepihak apabila ternyata :
1. PIHAK KEDUA dinilai tidak mampu menjalankan tugas dan tanggung jawabnya sesuai
ketentuan yag telah diatur PIHAK PERTAMA;
2. PIHAK KEDUA terlibat baik langsung maupun tidak langsung dalam tindak pencurian atau
penggelapan aset maupun tindak kejahatan yang diancam dengan Hukum Pidana atau Hukum
Perdata Republik Indonesia

PASAL 6

BERAKHIRNYA PERJANJIAN

Perjanjian ini berakhir tanpa syarat apabila :

a. Jangka Waktu yang ditentukan telah habis kecuali kedua belah pihak sepakat
memperpanjang/memperbaharui perjanjian ini ;
b. PIHAK KEDUA melakukan kesalahan,melanggar tata tertib dan disiplin kerja, tidak
cakap dalam melaksanakan pekerjaan,tidak mentaati perintah atau penugasan yang
diberikan PIHAK PERTAMA ;
c. Melakukan perbuatan atau tindakan yang melanggar hukum ;
d. Tidak masuk kerja selama 3 (tiga) hari dalam 1 (satu) bulan tanpa keterangan yang dapat
dipertanggungjawabkan ;
e. Atas kemauan sendiri mengundurkan diri dengan disertai pernyataan tertulis

PASAL 7

Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian ini akan diatur dalam Petunjuk Pelaksanaan dan
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 8
Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup, satu untuk PIHAK
PERTAMA dan satu untuk PIHAK KEDUA dan mempunyai kekuatan hukum yang sama,
dengan catatan kedua belah pihak sepakat apabila dikemudian hari perjanjian ini terdapat
kekeliruan akan dilakukan perbaikan dan dibetulkan sebagaimana mestinya

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA UPTD PUSKESMAS GROGOL

SUCI PRAMITA ADITYA L dr.ARNI SUFILIANTI

NIP 19741110 200312 2 011