PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GROGOL
Jl. Raya Sonorejo Ds. SonorejoKec.GrogolKab.KediriTelp. (0354) 773233

Kediri, Juni 2016

Nomor :602.1/952/418.48.3.92/2016 Kepada
Sifat : Segera Yth. DirekturCV ......................
Lampiran :- ....................................................
Perihal : Survey Harga ....................................................
Di
KEDIRI

Dalamrangkapeningkatanpelayanankesehatan di puskesmasberupapengadaanblanko, kwitansi,

bukulaporan, dlldalambentukpenggandaandancetaktahun 2016 denganmetodepengadaanlangsungdengan
total HPS Rp. 32.542.893,- ( TigaPuluhDuaJuta Lima RatusEmpatPuluhRibuDelapanRatus Sembilan
PuluhTiga Rupiah ), maka kami mohoninformasihargacetakbarangsebagaiberikut :

No Barang Dan Spesifikasi Volume Harga Satuan Total ( Rp. )

(Rp.)

1 Buku Lembar Disposisirangkap 2 (karbon),

berwarna
2 Suratijinmeninggalkankantorrangkap 3, SNI,F4
70 gr
3 KartuKunjungan Pasien,Karton,berwarna
4 Buku Kwitansirangkap 3 (karbon)
5 BukuResepapotikluar
6 BukuResep apotik
7 Buku Laboraturiummedis,SNI 60 gr
8 Lembar SuratIstirahatDokter, SNI 70 Gr
9 Formulirpersetujuantindakanmedis,SNI 70 gr
10 Buktipemeriksaan GDP & GDPP,SNI 60 gr
11 Formulirpernyataanpeserta,SNI 60 gr
12 SuratketeranganDokter,SNI 70 gr
13 Buktipelayanan KB,SNI 60 gr
14 BuktiPelayanan ANC ,SNI 60 gr
15 KartuRawatJalan BUMIL,SNI 60 gr
16 KartuRawatJalanUmum ,SNI 70 gr
17 LembarRJTP,SNI 60 gr
18 Form Tes Dan Konseling,SNI 60 gr
19 BukuLaporanHasilPemeriksaanDiagnosa HIV
20 Informed Consent,SNI 60 gr
21 BukuKunjunganHarianLayanan HIV
22 Blanko Home Visite,SNI 60 gr,berwarna
23 Buku Register SuratMasuk
24 Buku Register PengendaliSuratMasuk
25 Buku Register SuratKeluar
26 Buku Register PengendaliSuratKeluar
27 Buku RegisterKohort KB double folio
28 Buku Register ObatDobel Folio
29 Famili Folder Karton
30 Buku Register GiziDobel Folio rangkap 3
31 Buku Register Kasir,SNI 60 gr
32 CetaknamaplastikObat (kecil)
33 Kartu Monitoring Rumah STBM,SNI 60
gr,berwarna
34 Lembar Permintaan cuti tahunan, SNI, 70gr
35 Buku Register loketDobel Folio
36 Buku register harian ISPA
37 Form rujukan, SNI 60 gr
38 Form discharge planning, SNI 60 gr
39 Form pengantar rawat inap, SNI 60 gr
40 Form bukti pelayanan RJTP, SNI 60 gr
41 Form pernyataan pulang paksa, SNI 60 gr
42 Form pernyataan menolak dirujuk, SNI 60 gr
43 Lembar penolakan tindakan medis, SNI 60 gr
44 Lembar surat keterangan kelahiran, SNI 60 gr
45 Lembar catatan perkembangan pasien, SNI 60 gr
46 Buku register kohort ibu
47 Buku register kohort bayi
48 Buku register kohort anak balita
49 Buku register kohort anak prasekolah

Jumlah Harga Termasuk Pajak

Terbilang :
Demikian atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

UPTD Puskesmas Grogol

DINA MUSTIKAWATI,SKM
NIP. 19790226 100312 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GROGOL
Jl. Raya Sonorejo Ds. Sonorejo Kec.Grogol Kab.Kediri Telp. (0354) 773233

Kediri, Juni 2016

Nomor :602.1/952/418.48.3.92/2016 Kepada
Sifat : Segera Yth. Direktur CV ......................
Lampiran :- ....................................................
Perihal : Survey Harga ....................................................
Di
KEDIRI

No Barang Dan Spesifikasi Volume Harga Satuan Total ( Rp. )

(Rp.)

1 Kertas HVS F4 70 gr,SNI 80 rim

2 Kertas HVS A4 70 gr,SNI 10 rim
3 Kertas HVS A4 80 gr,SNI 2 rim
4 Clear sheet protectors ( plastik 100 ) Isi 100 20 pak
5 Clear halder FACD 40 50 bh
6 Buku folio isi 100 25 bh
7 Buku folio isi 200 10 bh
8 Kertas Film 20 pak
9 Stopmapbiasa 200 bh
10 Kertasstiker 10 pak
11 Odner GB – 8401 F 30 bh
12 Map plastik folio 24 bh
13 Isi Staples kecil 50 pak
14 Isi Staples meja 20 pak
15 Stapler mejabesar 1 bh
16 Klipkertaskecil no 3 12 pak
17 Double klipkertasbesar 14 pak
18 Spidolpermanenhitam 12 bh
19 Spidol white board maker hitam 12 bh
20 Bag Folder IM- 1074 WarnaMerah 20 pak
21 Bag Folder IM- 1074 WarnaBiru 20 pak
22 Lemcairbesar 10 bh
23 Amplopdinascoklat 3 pak
24 Tintastempelbiru 50cc 12 bh
25 Cartridge IP 2770 canan PG 810 Hitam 10 bh
26 Cartridge IP 2770 Canon CL 811Colour 5 bh
27 Cartridge E400 Canon PG 47 Hitam 10 bh
28 Cartridge E400 Canon PG 57 Colour 5 bh
29 Tinta Printer 5 liter
30 Kalkulatorkecil 5 bh
31 File Box 100 bh
32 Binder klip no. 200 50 pak
33 Binder klip no. 111 50 pak
34 Binder Klip No 155 50 pak
35 Binder Klip No 107 25 pak
36 Bolpoinhitam snowman 10 pak
37 Bolpoinbiru snowman 5 pak
38 Double selotip besar 12 buah
39 Lem alteco 12 buah
40 Pigura 40x30 12 buah
41 Lem tembak 3 buah
42 Isi lem tembak 10 pak
43 Flash disk 32GB Kingstone 3 buah
44 Flash disk 8GB Kingstone 6 buah
45 Selotip hitam besar 10 buah

Jumlah Harga Termasuk Pajak

Terbilang :
Demikian atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

UPTD Puskesmas Grogol

DINA MUSTIKAWATI,SKM
NIP. 19790226 100312 2 004
 PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS GROGOL
Jl. Raya Sonorejo Ds. SonorejoKec.GrogolKab.KediriTelp. (0354) 773233

Kediri, Juni 2016

Nomor :602.1/952/418.48.3.92/2016 Kepada
Sifat : Segera Yth. Direktur CV ......................
Lampiran :- ....................................................
Perihal : Survey Harga ....................................................
Di
KEDIRI

No Barang Dan Spesifikasi Volume Harga Satuan Total ( Rp. )

(Rp.)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Jumlah Harga Termasuk Pajak
Terbilang :
Demikian atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

UPTD Puskesmas Grogol

DINA MUSTIKAWATI,SKM
NIP. 19790226 100312 2 004