RUMAH SAKIT MITRA HUSADA

Jl. Jend. A. Yani No. 14 Pringsewu - Lampung 35373

Telp/Fax. (0729) 23792, 23836
E-mail : rs_mitra_husada@yahoo.com Website : www.mitrahusadapringsewu.com

BERITA ACARA
PENGAWASAN LARANGAN MEROKOK
RS.MITRA HUSADA – TAHUN 2022

Unit kerja :
Nama Pengawas :
Tanggal :
Waktu :

Hasil Lokasi
No Indikator
Ya Tidak
1 Ditemukan orang merokok
2 Ditemukan puntung rokok
3 Tercium bau asap rokok
4 Ditemukan asbak di dalam
gedung/unit kerja
5 Ada tanda dilarang merokok

EVALUASI
Hambatan apa yang Anda hadapi dalam Solusi apa saja yang menurut Anda dapat mebantu
pengawasan larangan merokok di RS.Mitra dalam menerapkan kawasan tanpa rokok di RS.Mitra
Husada Husada

TINDAK LANJUT

…………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

Kabid Administrasi dan Umum Pengawas

(………………………….) (………………………….)
Mengetaui,
 Direktur RS.Mitra Husada

dr. Elga Ria Vinensa, MMR

NIK. A11.092015