FORMAT MONITORING PENGAWASAN (BERITA ACARA PENGAWASAN)

PELAKSANAAN KAWASAN TANPA ROKOK DI KOTA BANJARMASIN

(PERDA KOTA BANJARMASIN NO.7 TAHUN 2013)

Nama Tempat : Instansi :

Alamat : Nama Petugas Pengawas :

No. telp : Tanggal Kunjungan :

Nama Pengelola : Waktu Kunjungan :

N INDIKATOR HASIL LOKASI

o YA TIDAK
1 Terdapat orang merokok di area KTR

2 Terdapat ruang khusus merokok di dalam gedung

di area KTR
3 Terdapat tanda dilarang merokok pada setiap
pintu masuk gendung
4 Tercium asap rokok

5 Ditemukan asbak atau pemantik/ korekapi di area

KTR
6 Ditemukan punting rokok di area KTR

7 Ditemuakan sesuatu yang mengindikasi sponsor /

promosi, dan iklan merkrokok atau industry rokok
8 Ditemukan penjualan rokok pada area KTR

Pertanyaan untuk pengelola/ pimpinan / penanggung jawab

1 Apakah anda mengetahui kota Banjarmasin memiliki PERDA Ya Tidak

KTR yang melarang orang merokok difasilitas kesehatan,
tempat proses belajar mengajar, tempat anak bermain,
tempat ibadah, angkot, tempat kerja, tempat umum, tan
tempat tertutup untuk melakukan aktifitas berolahraga ?
2 Apakah anda medukung dan melaksanakan PERDA KTR pada Ya Tidak
tempat yang anda kelola ?
3 Apakah anda mengetahui bahwa PERDA KTR wajib Ya Tidak
dilaksanakan oleh pengelola/ pimpinan / penanggung jawab ?
4 Apakah anda tahu jika anda melanggar peraturan – peraturan Ya Tidak
tersebut anda akan terkena sanksi ?

Hambatan apa yang anda hadapi dalam Solusi apa saja yang menurut anda dapat
melaksanakan PERDA KTR tersebut ? membantu dalam melaksanakan PERDA KTR
tersebut ?