ANALISIS INSIDEN KESELAMATAN PASIEN ( IKP )

ANALISIS AKAR MASALAH ( ROOT CAUSE ANALYSIS )

RSU AISYIYAH No. Dokumen No. Revisi Halaman

PURWOREJO - 1/2

Ditetapkan oleh
Tanggal ditetapkan
STANDAR
PROSEDUR
OPERASIONAL dr. H. Muhammad Maimun, MPH.
NBM: 754072
Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah setiap kejadian yang
tidak disengaja dan tidak diharapkan yang dapat mengakibatkan
atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan yang
mengakibatkan IKP dapat terjadipada :
1. Diagnostik : kesalahan atau keterlambatan diagnosis
PENGERTIAN 2. Treatment : kesalahan pada operasi, prosedur atau tes,
pelaksanaan terapi
3. Preventif : tidak memberikan terapi profilaktif, monitoring atau
follow up yang tidak sesuai pada suatu pengobatan
4. Other: gagal melakukan komunikasi, gagal atas sistem lain

1. Terlaksananya sistem pencatatan dan pelaporan insiden

keselamatan pasien
2. Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar
masalah
TUJUAN 3. Untuk memperoleh data / angka insiden keselamatan pasien
4. Upaya pencegahan terjadinya kejadian/ insiden keselamatan
pasien berikutnya
5. Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada
pasien
Surat Keputusan Direktur No: 166/SK/DIR/RSUA/I/2019 tentang
KEBIJAKAN
Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien.

1. Identifikasi insiden keselamatan pasien yang akandi investigasi

PROSEDUR
2. Tentukan tim Investigator
 3. Kumpulkan data daninformasi
a. Observasi
b. Dokumentasi
c. Interview
4. Petakankronologiskejadian:
a. Narrative Chronology
b. Timelinec
c. Tabular timelined
d. Time person grid
5. Identifikasi CMP ( Care Management Problem )
6. Brainstorming, Brainwriting Analysis Information
a. 5 Why’s
b. Analisis Perubahan
c. Analisis Penghalang
d. Analisis tulangikan / fish bone
7. Rekomendasi dan rencana kerjauntuk improvement
UNIT TERKAIT Semua Unit Pelayanan