KUESIONER SURVEY KEPUASAN PASIEN

Tanggal survey : ……………………………………………. Jam survey :……………………………………

Jenis kelamin : ……………………………………………. Pendidikan :…………………………………….

Unit yang dituju : ……………………………………………. Pekerjaan :…………………………………..

1. Bagaimana pendapat saudara tentang a. Tidak sesuai

kesesuaian persyaratan dengan jenis b. Kurang sesuai
pelayanannya? c. Sesuai
a. Tidak sesuai d. Sangat sesuai
b. Kurang Sesuai
c. Sesuai 6. Bagaimana Pendapat Saudara tentang
d. Sangat sesuai Kompetensi/ kemampuan petugas
dalampelayanan?
2. Bagaimana pemahaman Saudara tentang a. Tidak kompeten
kemudahan prosedur pelayanan di unit ini ? b. Kurang kompeten
a. Tidak Mudah c. Kompeten
b. Kurang Mudah d. Sangat kompeten
c. Mudah
d. Sangat Mudah 7. Bagaimana pendapat Saudara tentang
perilaku petugas dalam pelayanan terkait
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan keramahan?
kecepatan waktu dalam memberikan a. Tidak sopan dan ramah
pelayanan? b. Kurang sopan dan ramah
a. Tidak cepat c. Sopan dan ramah
b. Kurang cepat d. Sangat sopan dan ramah
c. Cepat
d. Sangat cepat 8. Bagaimana Pendapat Saudara tentang
kualitas sarana dan prasarana?
4. Bagaimana Pendapat Saudara tentang a. Buruk
kewajaran tarif/biaya dalam pelayanan? b. Cukup
a. Sangat mhal c. Baik
b. Cukup mahal d. Sangat baik
c. Murah
d. Gratis 9. Bagaimana Pendapat Saudara tentang
penanganan pengaduan pengguna layanan?
5. Bagaimana Pendapat Saudara tentang a. Tidak ada
kesesuaian produk pelayanan antara yang b. Ada tetapi tidak berfungsi
tercantum dalam standar pelayanan dengan c. Berfungsi kurang maksimal
hasil yang diberikan? d. Dikelola dengan baik