Anda di halaman 1dari 2

No. Responden: ...........

KUESIONER SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT (SKM)


PADA PUSKESMAS WAIHOKA KOTA AMBON

Tanggal Survei: ........................................... 2022 Jam Survei: 08.00 – 12.00


13.00 – 16.30
√√
Jenis Kelamin : L P Umur: ........ Tahun
Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3
Pekerjaan :
PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA
PETANI/PEKEBUN PEDAGANG Lainnya: ............................................. (Sebutkan)
Jenis Layanan yang diterima : ...............................................................................
(Misal: Pendaftaran, Poli Umum, UGD, KIA/KB/Imunisasi, Kesehatan Gigi & Mulut, KIE, Farmasi/Apotek, Persalinan, Laboratorium)

Anda mungkin juga menyukai