KUESIONER SURVEI KEBUTUHAN MASYARAKAT

UPTD PUSKESMAS PONCOWARNO KABUPATEN KEBUMEN

Tanggal Survei : Jam Survei : 08.00-12.00

13.00-17.00

I. DATA RESPONDEN
Nama : ………………………………
Jenis Kelamin : L P Usia :………tahun
Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3
Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA
c
PETANI v LAINNYA ………………………….(sebutkan)
Alamat : ………………………..……
II. KUISIONER PROGRAM KIA
Mohon memberi tanda silang (X) pada jawaban yang anda pilih.
1. Harapan masyarakat terhadap tenaga kesehatan dapat memantau jumlah ibu hamil,ibu bersalin dan bayi,kegiatan
yang sebaiknya dilakukan adalah :
a. Kunjungan ibu hamil sambil menempel stiker P4K
b. Mengumpulkan informasi dari kader/TOMA
c. Mengumpulkan informasi dari PKK
d. Lain-lain : Usulan...................................................................................
2. Untuk memantau kesehatan ibuhamil resiko tinggi ,sebaiknya dilaksanakan :
a. Kunjungan rumah oleh tenaga kesehatan
b. Menginformasikan kepada perangkat desa
c. Penyuluhan kepada ibu hamil
d. Lain-lain: Usulan....................................................................................
3. Untuk menelusuri penyebab kejadian kematian ibuhamil,ibu bersalin,bayi dan balita sebaiknya dilakukan :
a. Dibiarkan saja
b. Kader melaporkan kepada bidan desa
c. Bidan melakukan kunjungan sesuai laporan masyarakat
d. Lain-lain: Usulan.................................................................................
4. Untuk meningkatkan kemampuan kader dibidang Kesehatan Ibu dan Anak sebaiknya
a. Penyuluhan kader
b. Reorganisasi kader
c. Refresing kader kesehatan
d. Lain-lain: Usulan.................................................................................
5. Supaya ibu hamil di wilayah Puskesmas ................ memahami tentang kesehatan,bahaya kehamilan dan
kebutuhan ibu hami maka........
a. Penyuluhan
b. Kelas Ibu hamil
c. Pendampingan Kader pada ibu hamil
d. Lain-lain : Usulan.................................................................................
6. Agar jumlah Pasangan Usia Subur dan Wanita Usia Subur memahami tentang manfaat ber KB serta
berpartisipasi menjadi akseptror KB
a. Penyuluhan KB di PKK
b. Kunjungan rumah bagi PUS belum KB
c. Kerjasama dengan TOMA,dan perangkat desa
d. Lain-lain: Usulan...................................................................................
SARAN
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
 KUESIONER SURVEI KEBUTUHAN MASYARAKAT
UPTD PUSKESMAS PONCOWARNO KABUPATEN KEBUMEN

Tanggal Survei : Jam Survei : 08.00-12.00

13.00-17.00

I. DATA RESPONDEN
Nama : ………………………………
Jenis Kelamin : L P Usia :………tahun
Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3
Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA
c
PETANI v LAINNYA ………………………….(sebutkan)
Alamat : ………………………..……
II. KUISIONER PROGRAM GIZI
1. Untuk mencapai Kunjungan Posyandu 100% sebaiknya dilakukan
a. Kegiatan penimbangan ulang
b. Diminta datang pada kegitan Posyandu berikutnya
c. Kunjungan balita yang tidak datang ke Posyandu
d. Lain-lain: Usulan..................................................................................
2. Supaya program pemberian ASI Exclusif usia 0-6 bulan mencapai 100% maka dibutuhkan
a. Penyuluhan ASI Exclusif
b. Pemantauan Pemberian ASI Exclusif
c. Kunjungan bayi dropout ASI Exclusif
d. Lain-lain : Usulan......................................................................................
3. Dalam memantau peredaran garam beryodium di masyarakat,sebaiknya
a. Pendataan Pasar
b. Pemantauan garam beryodium
c. Pemantaun Warung
d. Lain-lain; Usulan..............................................................................
4. Ditribusi pemberian Vitamin A pada bayi,balita pada bulan Februari Agustus agar tepat sasaran,sebaiknya
a. Pemantauan distribusi Vit A
b. Pendataan Balita
c. Pemantauan balita usia 6-59 bulan
d. Lain-lain: Usulan.............................................................................
5. Untuk mengetahui status Gizi balita di wilayah desa,sebaiknya dilakukan
a. Pemantauan Balita
b. Pemantauan status Gizi Balita
c. Pendataan penimbangan
d. Lain-lain: Usulan................................................................................
6. Untuk memperbaiki balita gizi buruk dan ibu hamil KEK perlu dilaksanakan
a. Penyuluhan Gizi
b. Kunjungan dan pelacakan
c. Pemberian Makanan Tambahan
d. Lain-lain : Usulan................................................................................

SARAN
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
 KUESIONER SURVEI KEBUTUHAN MASYARAKAT
UPTD PUSKESMAS PONCOWARNO KABUPATEN KEBUMEN

Tanggal Survei : Jam Survei : 08.00-12.00

13.00-17.00

I. DATA RESPONDEN
Nama : ………………………………
Jenis Kelamin : L P Usia :………tahun
Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3
Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA
c
PETANI v LAINNYA ………………………….(sebutkan)
Alamat : ………………………..……
II. KUISIONER PROGRAM KESLING
1. Kegiatan Puskesmas untuk meningkatkan program sanitasi pada institusi pendidikan perkantoran dan
kesehatan
a. Pemantauan secara rutin
b. Pemantauan oleh kader
c. Pemantauan Jentik oleh kader
d. Lain-lain : Usulan..........................................................................
2. Untuk meningkatkan pembinaan terhadap tempat pengelolaan makan /minum di desa,maka program yang
diharapkan
a. Pemantauan rutin oleh petugas
b. Penyuluhan dan pembinaan pengelola kantin sekolah
c. Pengambilan sample makanan untuk di periksa di puskesmas
d. Lain-lain: Usulan...........................................................................
3. Demi meningkatkan peran serta masyarakat dalam pengendalian Malaria melalui Pemberantasan Sarang
Nyamuk maka
a. Pemantauan jentik oleh kader
b. Pembentukan Juru Pemantau Jentik
c. Penyuluhan tentang pengendalian Malaria
d. Lain-lain: Usulan ........................................................................
4. Untuk mengetahui kondisi kualitas air di wilayah desa ,program yang dilaksanakan
a. Pengambilan sample air
b. Penyuluhan tanda air bersih
c. Pembinaan pengelolaan air
d. Lain-lain: Usulan.........................................................................
5. Kegiatan yang berkaitan dengan SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM ) maka kegiatan yang
sebaiknya dilakukan
a. Refresing STBM
b. Pelatihan Cuci Tangan Pakai Sabun di sekolah
c. Pelatihan Cuci Tangan Pakai Sabun d Posyandu
d. Lain-lain: Usulan.........................................................................

SARAN
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
 KUESIONER SURVEI KEBUTUHAN MASYARAKAT
UPTD PUSKESMAS PONCOWARNO KABUPATEN KEBUMEN

Tanggal Survei : Jam Survei : 08.00-12.00

13.00-17.00

I. DATA RESPONDEN
Nama : ………………………………
Jenis Kelamin : L P Usia :………tahun
Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3
Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA
c
PETANI v LAINNYA ………………………….(sebutkan)
Alamat : ………………………..……
II. KUISIONER PROGRAM P2
1. Agar pencapaian Imunisasi Dasar Lengkap 100% maka perlu
a. Pendataan Imunisasi lengkap oleh kader
b. Imunisasi di Polindes
c. Penyuluhan Imunisasi Dasar Lengakpadi masyarakat
d. Lain-lain: Usulan..........................................................................
2. Meningkatkan kekebalan tubuh terhadap penyakit tertentu setelah usia balita diperlukan imunisasi lanjutan
a. Booster Balita
b. Lima Imunisasi Dasar Lengkap
c. Bulan Imunisasi Anak Sekolah
d. Lain-lain:Usulan..........................................................................
3. Untuk memastikan kejadian penyakit menular masyarakat ,agar dapat ditindak lanjuti oleh petugas kesehatane
seharusnya
a. Penyuluhan tentang penyakit menular
b. Penyelidikan kasus penyakit menular oleh petugas
c. Lapor kepala desa/bidan desa
d. Lain-lain: Usulan...........................................................................
4. Agar masyarakat mengetahui pengendalian penyebaran penyakit menular (Malaria,TBC dll) perlu diadakan
a. Penyuluhan penyakit menular
b. Minum Obat teratur
c. Kerja bakti
d. Lain-lain :Usulan........................................................................
5. Guna membantu kader dan masyarakat memntau warga dengan sakit tertentu,diperukan kegiatan
a. Kartu kontrol
b. Satgas pemantau penyakit
c. Perawatan kesehatan masyarakat oleh petugas
d. Lain-lain: Usulan......................................................................

SARAN
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
 KUESIONER SURVEI KEBUTUHAN MASYARAKAT
UPTD PUSKESMAS PONCOWARNO KABUPATEN KEBUMEN

Tanggal Tanggal Survei :Jam Survei : 08.00-12.00

13.00-17.00

I. DATA RESPONDEN
Nama : ………………………………
Jenis Kelamin : L P Usia :………tahun
Pendidikan : SD SMP SMA S1 S2 S3
Pekerjaan : PNS TNI POLRI SWASTA WIRAUSAHA
c
PETANI v LAINNYA ………………………….(sebutkan)
Alamat : ………………………..……
II. KUISIONER PROGRAM PROMKES
1. Untuk mengaktifkan Desa Siaga ,diperlukan kegiatan
a. Reorganisasi pengurus
b. Pelatiahan Kader Desa Siaga
c. Penyuluhan kader
d. Lain-lain: Usulan........................................................................
2. Demi mengurangi angka kejadian pernikahan dini akibat kehamilan tidak diinginkan ,perlu dilaksanakan
a. Penyuluhan Kesehatan Reproduksi
b. Penyuluhan Resiko hamil usia muda
c. Penyuluhan Resiko kanker kandungan
d. Lain-lain: Usulan......................................................................
3. Untuk menekan angka kejadianHIV/AIDS dan Penyakit Menular Seksual di masyarakat perlu dilakukan
kegiatan
a. Penyuluhan Kegiatan Reproduksi
b. Penyuluhan HIV/AIDS
c. Penyuluhan KB
d. Lain-lain: Usulan...................................................................
4. Guna meningkatkan partisipasi masyarakat dalam ber Perilaku Hidup Bersi dan Sehat perlu dilaksanakan
a. Sosialisasi PHBS
b. Pemantauan PHBS
c. Sosialisasi bahaya merokok
d. Lain-lain : Usulan...................................................................
5. Supaya masyarakat mampu mawas diri terhadap permasalahan kesehatan di desa ,perlu
a. Pelatihan kader pelacakan masalah kesehatn di desa
b. Penyuluhan kesehatan
c. Mengadakan SMD /MMD
d. Lain-lain: Usulan..................................................................

SARAN
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................