KUESIONER SURVEI INDEKS PERSEPSI KORUPSI

UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP CIMALAKA

TAHUN 2023
PROFIL RESPONDEN

Tanggal Surey : ...../....../2023 Jam Survey : 08.00-14.00 1400-20.00

Naa Responden : .................................. No. Hp / Wa : .....................................
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Usia : ................ tahun
Pendidikan : SD SMP SMA S1 > S2
Pekerjaan : ASN TNI POLISI SWASTA WIRAUSAHA

Jenis Layanan yang diterima : CS / PENDAFTARAN / BP UMUM / BP GIGI /

LABORATORIUM / IBU&KB / ANAK&IMUNISASI / PONED / UGD / RAWAT INAP

DATA RESPONDEN

Beri tanda (  ) pada jawaban yang sesuai

JAWABAN
No PERTANYAAN

Prosedur pelayanan yang ditetapkan sudah

memadai dan tidak berpotensi
1
menimbulkan korupsi, kolusi dan
nepotisme (KKN)
Petugas pelayanan tidak memberikan
pelayanan di luar prosedur yang telah
2
ditetapkan dengan imbalan
uang/barang
Tidak terdapat praktek
3
pen-calo-an/perantara yang tidak resmi
4 Petugas pelayanan tidak diskriminatif
Tidak terdapat pungutan liar dalam
5
pelayanan
Petugas pelayanan tidak
6 meminta/menuntut imbalan uang/barang
terkait pelayanan yang diberikan
Petugas pelayanan menolak pemberian
7 uang/barang terkait pelayanan yang
diberikan
Produk/jasa layanan yang diterima
8 sesuai dengan daftar produk/jasa
layanan yang tersedia/diminta
Pertanyan Nomor 9 berikut untuk yang pernah melakukan pengaduan
Tidak diskriminatif dalam penanganan
9
pengaduan
DATA RESPONDEN

Nama Petugas : ...................................................

Tanggal Survei : ...................................................