BANTUAN SARA DIRI MAHASISWA NEGERI PERAK

Tingkat 1, Wisma Yayasan Perak, No 111, Jalan Sultan Idris Shah, 30000 Ipoh, Perak
Tel : 05-255 2929 | Faks: 05-253 1701 | E-mel: aduan@yayasanperak.com.my | www.yayasanperak.gov.my
2021-02-02 15:51:46

A. BUTIRAN PERIBADI PEMOHON

YPSD202110326
Nama Penuh : MUHAMMAD FIRDAUS BIN KHAIRIZAN
Nombor MyKad : 021025080063
Bangsa : MELAYU
Jantina : LELAKI
Plot 5562 RPT Jalan Belakang Pasar,34900 Pantai
Alamat :
Remis Perak
Poskod : 34900
Parlimen : BERUAS
Dun : PANTAI REMIS
No. Telefon : (R)
0124522113(H/P)
No. ID /Matrik Pelajar : E20201027051
Pusat Pengajian Tinggi : UNIVERSITI PERGURUAN SULTAN IDRIS (UPSI)
Kampus/ Cawangan : KOLEJ AWANG HAD SALLEH
Peringkat : DIPLOMA
Bidang/ Jurusan : SAINS SUKAN DAN KEJURULATIHAN
Tarikh Mendaftar Pengajian : 08/04/2020
Bilangan Semester
: 2
Semasa
Bilangan Peperiksaan
: SEMESTER 2 (2021)
(Terkini)
CGPA (PNGK) (Terkini) : 3.52
No Akaun Bank Pemohon : 08-059-02-386116-9
Nama Bank Pemohon : Bank Islam Malaysia Berhad

B. BUTIRAN KELUARGA
Nama Bapa : MENINGGAL
No K/P Bapa :
Pekerjaan Bapa :
Pendapatan Bapa (RM) :
Nama Ibu : SALMI BT YATIM MUSTAPA
No K/P Ibu : 750926086016
Pekerjaan Ibu : BERNIAGA
 Pendapatan Ibu (RM) :
Jumlah Tanggungan : 3

C. BANTUAN/ BIASISWA/ PINJAMAN

Saya adalah penerima/ peminjam :

D. PERAKUAN PELAJAR
Saya dengan ini mengaku bahawa maklumat yang diberikan adalah BENAR. Sekiranya
maklumat yang diberikan ini adalah TIDAK BENAR atau TIDAK LENGKAP maka saya
bersetuju bantuan ini DITOLAK.
Tandatangan Pelajar: ................................................

D. SOKONGAN OLEH PEGAWAI HAL EHWAL PELAJA (HEP)

Saya dengan ini mengesahkan pemohon adalah pelajar di institusi ini:
: No. Tel :
Tandatangan
................................................ Pejabat ................................................
Nama & Cop : :
No. Faks
Jawatan ................................................ ................................................

E. PERAKUAN OLEH AHLI DEWAN UNDANGAN NEGERI (ADUN)/ PENGHULU MUKIM /

KETUA KAMPUNG
: No. Tel :
Tandatangan
................................................ Pejabat ................................................
Nama & Cop : :
No. Faks
Jawatan ................................................ ................................................

SENARAI DOKUMEN YANG DIPERLUKAN

Salinan Kad Pengenalan Pelajar
Salinan Kad Pengenalan Bapa Dan Ibu
Salinan Kad Pelajar/ Kad Matrik
Salinan Transkrip Keputusan Terkini Pelajar
Salinan Penyata Akaun Bank Pemohon (Pelajar)
Salinan Penyata Pendapatan/ Slip Gaji/ Penyata Pencen/ Surat Pengesahan Bekerja
Sendiri

* DOKUMEN HENDAKLAH DISAHKAN OLEH PENGERUSI MPKK/ PENGHULU MUKIM/

PEGAWAI KERAJAAN KELAS A/ WAKIL RAKYAT
* Sila Cetak dan Hantar Permohonan ini berserta Dokumen-dokumen yang diperlukan DALAM
TEMPOH 2 MINGGU DARIPADA TARIKH PERMOHONAN DIBUAT. Hantar ke alamat berikut:-

BANTUAN SARA DIRI DAN KECEMASAN MAHASISWA YAYASAN PERAK

Tingkat 1, Wisma Yayasan Perak, No. 111, Jalan Sultan Idris Shah,
30000 Ipoh, Perak Darul Ridzuan
>Cetak<