Kepada Yth:

Pemimpin Cabang
BANK JATIM TUBAN
Jl. Basuki Rahmad No. 13

Di
TUBAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : drg. Alex Willyandre Nur Puji S

Alamat : Desa Banjararum RT02 RW 01, Kecaatan Rengel kabupaten Tuban

Jabatan / Gol : III b

Instansi : Puskesmas Montong

Alamat : Jalan Raya Montong No 351, Kecamatan Montong Kabupaten Tuban

Bersama ini mohon dapatnya direalisasikan permohonan kredit kami sebesar Rp

26.000.000 ( Dua Puluh enam Juta Rupiah ) dengan jangka waktu 2 ( Dua) tahun.

Demikian disampaikan, atas dipenuhinya permohonan ini kami ucapkan terima kasih.

Tuban, 25 Januari 2023

Mengetahui Hormat kami
Pemimpin / Kepala Pemohon

(dr. Tri Wahyuningrum) (Alex Willyandre Nur Puji S)

NIP. 198009232006042019 NIP 199201232020121003
 PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR, Tbk.
CABANG TUBAN

APLIKASI KREDIT MULTIGUNA

DATA PRIBADI

Nama lengkap : Alex Willyandre Nur Puji Suwarjo

Nama ibu kandung : Sri Rahayu

Tempat / Tanggal lahir : Probolinggo, 23 Januari 1992

Alamat Rumah : Desa Banjararum RT 02/ RW 01, Kecamatan Rengel Tuban

No. Tlp Rumah : 08970564663

Pekerjaan/Jabatan : Doter Gigi

Nama Perusahaan / Instansi : Puskesmas Montong

Masa Kerja Sebagai Peg. Tetap : 2 Tahun

Alamat Kantor / Lokasi Usaha : Jalan Raya Montong No 351. Kecamatan Montong Tuban

DATA PASANGAN

Nama Istri / Suami : Ucik Prastasiwi

Tempat / Tanggal Lahir : Sidoarjo, 18 Juni 1994

Pekerjaan / Jabatan : Swasta

Alamat Kantor / Lokasi Usaha : Desa Banjararum RT 05 RW 01 Kecamatan rengel Tuban

DATA KEUANGAN

Pendapatan perbulan : Rp 5.200.000,00

a. Gaji : Rp 3.200.000,00 b. Pendapatan usaha lainnya : Rp 2.000.000

Pendapatan Suami/Istri perbulan : Rp 2.800.000

a. Gaji : Rp. b. Pendapatan usaha lainnya : Rp. 2.800.000
Jumlah Pengeluaran per bulan : 3.000.000
a. Biaya Rumah Tangga : Rp. 2.500.000,00 c. Pengeluaran lainnya : Rp. 500.000,00
b. Pengeluaran Usaha Lainnya : Rp.
DATA INFORMASI LAINNYA
Jumlah Tanggungan Keluarga : 2 ( Istri dan Anak)
Pendidikan Terakhir Pemohon : S1 Kedokteran Gigi
Ekonomi Hukum Teknik Lainnya…………

Status Tempat Tinggal : ……………………………………………

Milik Sendiri Milik Keluarga Kontrak/Sewa Lainnya ................

Kendaraan yang dimiliki : ……………………………………………

Mobil jenis….. Sepeda Motor Lainnya .................

Kewajiban kepada pihak lain : ……………………………………………

KPR Bank…..….. Kredit Kendaraan Hutang lainnya ................

DATA PERMOHONAN KREDIT

Jumlah kredit yang diperlukan : Rp 26.000.000
Tujuan Penggunaan Kredit : Pembangunan Usaha
Jangka Waktu : 2 Tahun
DOKUMEN YANG HARUS DILAMPIRKAN
TIDAK
JENIS DOKUMEN LENGKAP KETERANGAN
LENGKAP
Foto 4 x 6 TERBARU
Fotocopy KTP
Fotocopy Kartu Keluarga (KSK)
Fotocopy NPWP
Fotocopy Karpeg legalisir 2x
Fotocopy Kartu Pegawai Elektronik (KPE) legalisir
Fotocopy SK PNS legalisir
Fotocopy SK Pangkat Terakhir legalisir
Slip Gaji
Fotocopy buku tabungan
SK Pangkat Terakhir ASLI
Surat Keterangan Gaji (Format Bank Jatim)
Surat Ket. Pembayaran Gaji (dari Dinas)
Surat Rekomendasi dari Pimpinan Ybs
Surat Pernyataan Bendahara Gaji
Surat Pernyataan Tidak Pensiun Dini
Surat Kuasa Memotong Gaji
Surat Pernyataan Tidak Memiliki Pinjaman

Demikian permohonan saya, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui Kepala / Pimpinan Tuban, 25 januari 2023
Pemohon

(dr. Tri Wahyuningrum) (Alex Willyandre Nur Puji S)

NIP 198009232006042019 NIP. 199201232020121003
 SURAT KETERANGAN GAJI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : dr. Tri Wahyuningrum
Alamat : Jalan raya Montong No. 351 Kecamatan Montong, Tuban
Pangkat / Golongan : IV-A
NIP : 198009232006042019
Jabatan : Kepala UOBF Puskesmas Montong

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : Alex Willyandre Nur Puji S
Alamat : Desa Banjararum RT 02 RW 01 Kecamatan Rengel Tuban
Pangkat / Golongan : III b
NIP : 199201232020121003
Jabatan : Dokter Gigi

Pendapatan dari gaji dan tunjangan-tunjangan yang diterima setiap bulan oleh yang bersangkutan
adalah sebagai berikut :
Gaji Pokok : Rp. 3.200.000,00
Tunjangan Keluarga : Rp. ……………………………………………
Tunjangan Beras : Rp. ……………………………………………
Tunjangan Jabatan : Rp. ……………………………………………
Penerimaan lain-lain : Rp. 2.000.000,00
Jumlah penerimaan kotor : Rp. ……………………..

Potongan-potongan
Simpanan wajib : Rp. ……………………………………………
Pajak : Rp. ……………………………………………
Angsuran hutang : Rp. ……………………………………………
Potongan lain-lain : Rp. ……………………………………………
Jumlah potongan Rp. ……………………..
Rp. ……………………..

Tuban, …………………………..
Mengetahui Bendahara Gaji
Kepala / Pimpinan

(………………………….) (…………………………..)
NIP NIP
 SURAT KUASA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Alex Willyandre Nur Puji S
Alamat Rumah : Desa Banjararum RT 02/ RW 01 Kecamatan Rengel Tuban
Pemegang KTP No : 3513192301920001
NIP/No. Pokok Pegawai : 199201232020121003
Pangkat/Jabatan : III b
Instansi/Perusahaan : Puskesmas Montong
Dengan ini memberikan Kuasa dengan hak subtitusi kepada:
PT. BANK PEMBANGUNAN DAERAH JAWA TIMUR - CABANG TUBAN

KHUSUS
Untuk melakukan
1. Pemotongan gaji dan atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat / jabatan
pemberi Kuasa pada instansi / Perusahaan Pemberi kuasa bekerja setiap bulan minimal sebesar
Rp. ……………………………………………………………………………….................................
(……………………………………………………………………………………………………..)
guna pembayaran angsuran hutang pokok berikut bunga dan denda tunggakan dan segala biaya-
biaya lainnya atas kredit yang telah pemberi kuasa terima dari PT. Bank Pembangunan Daerah
Jawa Timur berdasarkan Perjanjian Kredit Nomor ……………………............... ………………
Tanggal …………………… pada rekening Tabungan / Rekening Pinjaman pemberi kuasa
Nomor ……………………….. yang ada pada PT. Bank Pembangunan Daerah jawa Timur Cabang
TUBAN.
2. Pemotongan dari hasil pendapatan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga tanpa
kecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi Kuasa sehubungan apabila dikemudian
hari terjadi mutasi/Pemutusan Hubungan Kerja terhadap Pemberi Kuasa untuk pelunasan seluruh
hutang pokok ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang.
3. Penutupan Asuransi jiwa pemberi kuasa pada perusahaan Asuransi yang ditunjuk oleh penerima
kuasa dengan jangka waktu pertanggungan sesuai jangka waktu kredit butir 1 diatas berikut premi
asuransi menjadi beban dan kewajiban Pemberi Kuasa.
Surat kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan tidak berakhir karena sebab-sebab yang termaktub dalam pasal
1813 dan pasal 1816 KUH perdata, melainkan hanya akan berkahir apabila jumlah hutang pokok berikut bunga
dan denda tunggakan atas kredit yang Pemberi Kuasa terima telah dinyatakan lunas oleh PT Bank Pembangunan
Daerah Jawa Timur.
Demikian Surat Kuasa ini akan kami buat sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur
Cabang Tuban

NOOR KOMARIYA P. HENDRA SETYAF. ( Alex Willyandre Nur Puji S)

PIMCAPEM KEREK PENYELIA KREDIT NIP. 199201232020121003

Mengetahui /Menyetujui Bendaharawan Gaji

(Nanun Ida L.S)

NIP. 19850506 200604 2 004
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : …………………………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………
NIP/No. Pokok Pegawai : …………………………………………………………………………

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya selaku Bendaharawan /Pembayar gaji pegawai pada instansi/
perusahaan …………………. yang berkedudukan di ………………………, bahwa berdasarkan Surat
Kuasa tertanggal… ……........dari :
Nama : …………………………………………………………………………
Alamat Rumah : …………………………………………………………………………
NIP/No Pokok Pegawai : …………………………………………………………………………
Jabatan :
…………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa dalam rangka memenuhi kewajiban Pemberi
Kuasa Kepala PT Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur, Tbk. berupa pembayaran angsuran hutang
pokok berikut bunga dan denda tunggakan atas kredit yang diterimanya, kami bersedia melakukan:

1. Pemotongan gaji dan/atau tunjangan-tunjangan yang berhubungan dengan pangkat / jabatan

Pemberi Kuasa dan instansi / Perusahaan kami bekerja pada setiap bulan minimal sebesar;:
Rp. ……………………………………………………………………………………………….
(…………………………………………………………………………………………………..)
2. Penyetoran jumlah uang dimaksud pada butir I diatas pada rekening tabungan / rekening
pinjaman atas nama……………………………. Nomor………………………… yang ada di
PT Bank Pembangunan Daerah Jawa TImur Kantor Cabang Tuban sebagai pembayaran
angsuran hutang pokok, bunga, denda dan tunggakan lain yang diterima dan menjadi kewajiban
Pemberi Kuasa.
3. Pemotongan dari hasil pendapatan ataupun hak-hak yang timbul dalam bentuk apapun juga
tanpa kecuali yang menjadi hak dan yang akan diterima Pemberi Kuasa sehubungan apabila di
kemudian hari terjadi mutasi/pemutusan hubungan kerja terhadap Pemberian Kuasa untuk
pelunasan seluruh hutang pokok ditambah bunga serta biaya-biaya lainnya yang terhutang

Demikian Surat Kuasa ini kamu buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tuban, ………………………….
Mengetahui
Kepala Instansi/Perusahaan Bendahara Gaji

Meterai 6000

(……………………………..) (…………………………..)
NIP NIP.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Instansi : …………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dan sanggup tidak akan mengajukan Pensiun
Lebih Awal (Pensiun Dini) sampai dengan kredit dinyatakan LUNAS oleh pihak Bank Jatim Kantor
Cabang Tuban.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
lain agar dapat dipergunakan seperlunya. Jika saya mbelanggar Surat Pernyatan ini saya bersedia
dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Tuban, ………………………….
Mengetahui
Kepala Pemimpin Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(……………………………..) (…………………………..)
NIP NIP.
Kepada
Pimpinan Cabang
PT. Bank Pembangunan Daerah Jawa Timur,Tbk.
Cabang Tuban

Perihal Rekomendasi

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pengajuan pinjaman Kredit Multiguna atas nama :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………

Alamat Rumah : ………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………
Pangkat/Jabatan : ………………………………………………………………………
Instansi/Kantor : ………………………………………………………………………
Alamat Kantor : ………………………………………………………………………

Menurut pertimbangan dan kepala wewenang yang ada pada pejabat disini, dengan ini kami dapat
menyetujui atas pengunaan permohonan fasilitas kredit tersebut di atas.

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan seperlunya.

Kepala Pimpinan Kantor

(………………………….)
NIP.