Lumajang, 20 Juli 2021

Kepada
Yth. Bupati Lumajang
di-
LUMAJANG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Dwi Fitrianingrum
Tempat, tanggal lahir : Lumajang, 12 April 1992 Usia: 29 tahun 3 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Formasi yang dilamar : CPNS
Jabatan yang dilamar : .Ahli Pertama - Bidan
Kualifikasi Pendidikan : D IV Kebidanan
Unit Kerja Penempatan : .Puskesmas Senduro
Alamat sesuai KTP : .Dsn II Sumberejo RT 01 RW 09 Desa Senduro Kec. Senduro
Kab. Lumajang
Nomor HP : 082232181540
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bupati Lumajang untuk ditetapkan
menjadi CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Lumajang. Sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri
dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik/Surat Keterangan telah melakukan rekaman
kependudukan yang dikeluarkan Dispendukcapil wilayah setempat
2. Pas Foto Close Up berwarna, latar belakang merah menghadap kedepan tampak wajah
3. Ijazah asli
4. Transkrip nilai asli
5. Bukti akreditasi Perguruan Tinggi dan Program Studi pada saat lulus
6. Surat Tanda Registrasi (STR) sesuai dengan keahliannya (khusus tenaga kesehatan)
7. Sertifikat Pendukung (disebutkan sesuai dengan yang dipersyaratkan)
8. Surat keterangan disabilitas (khusus formasi disabilitas)
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

Materai Rp. 10.000

Dwi Fitrianingrum
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK PINDAH KERJA SELAMA
10 (SEPULUH) TAHUN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

NIK : 3508215204920003
Nama : Dwi Fitrianingrum
Tempat, Tanggal Lahir : Lumajang, 12 April 1992
Usia : 29 tahun 3 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor Peserta Ujian :
Formasi Jabatan : Ahli Pertama-Bidan
Kualifikasi Pendidikan : D IV-Kebidanan
Lokasi Penempatan : Puskesmas Senduro
Alamat sesuai KTP : Dsn II Sumberejo RT 01 RW 09 Desa Senduro Kec. Senduro
Kab. Lumajang
Nomor HP : 082232181540

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

Peserta seleksi yang dinyatakan lulus ujian seleksi CPNS Pemerintah Kabupaten Lumajang
Formasi Tahun 2021, wajib dan bersedia mengabdi pada instansi Pemerintah Kabupaten
Lumajang dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurang-kurangnya 10
(sepuluh) tahun sejak TMT PNS.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari
saya tidak mematuhi surat pernyataan ini, maka saya bersedia diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah
Kabupaten Lumajang dan bersedia dituntut di pengadilan berdasarkan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Lumajang, 20 Juli 2021

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

Dwi Fitrianingrum
 KOP SURAT RSUD/PUSKESMAS
=======================================================================

SURAT KETERANGAN DISABILITAS

DAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL PENYANDANG DISABILITAS
PEMERIKSAAN DOKTER PEMERINTAH

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa :

Nama : ............................................................................ L / P
Jabatan yang dilamar : ............................................................................
Kualifikasi pendidikan : ............................................................................
Unit Kerja Penempatan : ............................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .................................................... Usia: …. Tahun …. bulan
Alamat KTP : ............................................................................
............................................................................
Nomor HP : ............................................................................

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dan kemampuan fungsional oleh Dokter

Pemerintah bahwa yang bersangkutan benar-benar sebagai penyandang disabilitas (cacat
fisik),
berupa: Tuna ............................................................................

dan membutuhkan alat bantu berupa:

1. Alat Bantu dengar
2. Terapi .………..
3. .………………..

Berdasar hasil dari pemeriksaan, bahwa yang bersangkutan dapat / tidak dapat*)
ditingkatkan melalui terapi dengan alat bantu, bahasa isyarat dan treatment khusus lainnya
serta dapat / tidak dapat*) melaksanakan tugas kedinasan pada jabatan tersebut di atas
apabila diterima sebagai Pegawai ASN Pemerintah Kabupaten Lumajang.

……………, Juli 2021

Dokter ,……………………

(……………………………)

*) coret yang tidak perlu