SURAT PERNYATAAN KEBENARAN

MENGIKUTI PROGRAM PENANGANAN KELUARGA TIDAK MAMPU

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Orangtua/Wali: Irvan Afandi Muktar
Tempat/Tgl Lahir : Bone, 09-Agustus-1994
NIK : 6473010908940001
Alamat : Jl. Hasanuddin RT. 26
Pekerjaan : Karyawan
No HP : 081352585797
Adalah benar orang tua / wali dari:
Nama Siswa : Muhammad Fahril Zibran Muktar
Tempat/Tgl Lahir : Tarakan, 17 April 2008
NIK : 647301011704080005
NISN : 0087331236
Alamat : Jl. Hasanuddin RT. 18 Kel. Karang Anyar Pantai
Asal SMP : SMP N 12 Tarakan
Dengan ini menyatakan:
1. Dokumen persyaratan pendaftaran yang disampaikan pada PPDB SMA/SMK Negeri
tahun 2023 jalur afirmasi/gakin berupa Kartu/Bukti keikutsertaan pada
PKH/BPNT/PIP adalah benar sesuai dengan keterangan yang tercantum dalam
dokumen yang digunakan.
2. Dokumen yang disampaikan bersifat otentik dan dapat dibuktikan keasliannya oleh
pihak terkait.
3. Jika dokumen yang disampaikan ternyata suatu saat terbukti palsu atau keterangan
yang disampaikan tidak sesuai dengan ketentuan yang dipersyaratkan, maka saya
bersedia diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dan bersedia
menanggung segala resiko berupa pembatalan atas penetapan kelulusan peserta didik
baru yang akan diberikan oleh pihak panitia maupun pihak sekolah selaku
penyelenggara proses PPDB tingkat satuan pendidikan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan atau
rekayasa dari pihak manapun juga baik untuk kepentingan pribadi maupun untuk kepentingan
orang lain.
............, .......................... 2023
Yang membuat
pernyataan,
(......................................)

Materai
Rp. 10.000