Jilid borang A1 ini dengan cover yang tersedia di halaman setelah ini dengan warna PUTIH POLOS.

Lalu,
kirimkan ke alamat di bawah ini sesuai ketentuan di http://penerimaan.unnes.ac.id.

Petunjuk: Gunting kotak-kotak di bawah ini untuk ditempelkan pada amplop pengiriman borang A1.

Kepada:
Tim Verifikator Data Pokok
Up. Wakil Dekan II Fakultas Ekonomi UNNES
Gedung L1 Kampus UNNES Sekaran
Gunungpati, Semarang 50229
Jawa Tengah

Pengirim:
MUHAMMAD IQBAL RAFALLYANUR
FAKULTAS EKONOMI
KABORONGAN RT/RW 8/1 Kelurahan PATI LOR Kecamatan
59111

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:32
A1 FE

DATAPOKOK
CALON MAHASISWA
JALUR SNBP, SNBT DAN SM
TAHUN AKADEMIK 2023/2024

Nama : MUHAMMAD IQBAL RAFALLYANUR

Nomor Pendaftaran : 423049757

Jalur Penerimaan : SNBP

Program Studi : Ekonomi Pembangunan S1

Fakultas : Ekonomi

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

2023

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:32
 DATAPOKOK CALON MAHASISWA
JALUR SNBP, SNBT DAN SM
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
TAHUN 2023

Daftar Isi:
Form 1 Surat pernyataan sudah memahami formulir isian 1 s/d 7.
Form 2 Surat keterangan dari Rukun Tetangga (RT)/Rukun Warga (RW) domisili orang tua/wali
mengenai kebenaran data penghasilan yang diketahui oleh Lurah/Kepala Desa
setempat.
Form 3 Surat Rekomendasi 3 (tiga) Tetangga Terdekat (bukan sanak keluarga) yang diketahui
oleh Ketua RT setempat.
Form 4 Surat Pernyataan Orang Tua/Wali Tentang Kebenaran Data dan Kesanggupan
Menerima Keputusan.
Form 5 Hasil isian calon mahasiswa dan data pekerjaan, penghasilan, pengeluaran orang tua
serta data keluarga yang diketahui oleh orang tua/wali.
Form 6 Formulir kesediaan membayar.
Form 7 Surat pernyataan bukan perokok aktif.

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:32
 Form 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : MUHAMMAD IQBAL RAFALLYANUR

Nomor Peserta : 423049757
Program Studi : Ekonomi Pembangunan S1
Fakultas : Ekonomi

Menyatakan bahwa saya sudah memahami formulir isian Form 1, 2, 3, 4, 5, 6, dan 7 mengenai penentuan
besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) di Universitas Negeri Semarang Tahun 2023.

Sehubungan dengan hal tersebut, saya bersedia mengikuti dan menyetujui segala peraturan dan ketentuan
yang berlaku.

........................................, 05 April 2023

Yang Membuat Pernyataan

MUHAMMAD IQBAL RAFALLYANUR

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:32
 Form 2

SURAT KETERANGAN
RUKUN TETANGGA (RT)/RUKUN WARGA (RW)
Nomor : ...............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
No. Telepon/HP : .................................
Jabatan : Ketua RT ....../RW........, Kelurahan PATI LOR Kecamatan
Menerangkan dengan sebenarnya
Nama Orang Tua/Wali : Ayah: NUR PRIHARTO, Ibu: ISTIROCHAH
Pekerjaan : Ayah: Wiraswasta, Ibu: Wiraswasta
Penghasilan per Bulan : Ayah: Rp. 2.000.000, Ibu: Rp. 3.000.000
Alamat : KABORONGAN RT/RW 8/1 Kelurahan PATI LOR Kecamatan 59111
No. Telepon/HP : 081326357222 / 08129
Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari
Nama Calon Mahasiswa : MUHAMMAD IQBAL RAFALLYANUR
Nomor Peserta : 423049757
Program Studi : Ekonomi Pembangunan S1
Fakultas : Ekonomi

Bahwa Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami, dan
mempunyai penghasilan total kedua orang tua/Wali (penanggung biaya), yaitu sebesar Rp. 5.000.000
(terbilang: lima juta rupiah) per bulan dengan menanggung biaya sekolah 0 orang anak yang masih
sekolah/kuliah, dari 2 bersaudara sebesar Rp. 450.000 (terbilang: empat ratus lima puluh ribu rupiah).

Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta dengan surat keterangan ini, kami bersedia bertanggung jawab
atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Ketua Rukun Warga (RW) ................................, 05 April 2023

Ketua Rukun Tetangga (RT)

Cap basah

(.......................................) (. ......................................)

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa

NUR PRIHARTO

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:32
 Form 3

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT

(bukan sanak keluarga)
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...........................
Pekerjaan : ...........................................

Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali : Ayah: NUR PRIHARTO, Ibu: ISTIROCHAH
Pekerjaan : Ayah: Wiraswasta, Ibu: Wiraswasta
Alamat Rumah : KABORONGAN RT/RW 8/1 Kelurahan PATI LOR Kecamatan 59111
No. Telepon/HP : 081326357222 / 08129

Adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Calon Mahasiswa : MUHAMMAD IQBAL RAFALLYANUR
Nomor Peserta : 423049757

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:32
Program Studi : Ekonomi Pembangunan S1
Fakultas : Ekonomi

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1
s/d 7 adalah benar adanya.

Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor
telepon/HP ...........................................

Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui ................................, 05 April 2023

Ketua Rukun Tetangga (RT) Yang Memberi Keterangan

(.......................................) (.......................................)

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:32
 Form 3

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT

(bukan sanak keluarga)
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...........................
Pekerjaan : ...........................................

Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali : Ayah: NUR PRIHARTO, Ibu: ISTIROCHAH
Pekerjaan : Ayah: Wiraswasta, Ibu: Wiraswasta
Alamat Rumah : KABORONGAN RT/RW 8/1 Kelurahan PATI LOR Kecamatan 59111
No. Telepon/HP : 081326357222 / 08129

Adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Calon Mahasiswa : MUHAMMAD IQBAL RAFALLYANUR
Nomor Peserta : 423049757

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:32
Program Studi : Ekonomi Pembangunan S1
Fakultas : Ekonomi

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1
s/d 7 adalah benar adanya.

Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor
telepon/HP ...........................................

Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui ................................, 05 April 2023

Ketua Rukun Tetangga (RT) Yang Memberi Keterangan

(.......................................) (.......................................)

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:32
 Form 3

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT

(bukan sanak keluarga)
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...........................
Pekerjaan : ...........................................

Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali : Ayah: NUR PRIHARTO, Ibu: ISTIROCHAH
Pekerjaan : Ayah: Wiraswasta, Ibu: Wiraswasta
Alamat Rumah : KABORONGAN RT/RW 8/1 Kelurahan PATI LOR Kecamatan 59111
No. Telepon/HP : 081326357222 / 08129

Adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Calon Mahasiswa : MUHAMMAD IQBAL RAFALLYANUR
Nomor Peserta : 423049757

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:32
Program Studi : Ekonomi Pembangunan S1
Fakultas : Ekonomi

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1
s/d 7 adalah benar adanya.

Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor
telepon/HP ...........................................

Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui ................................, 05 April 2023

Ketua Rukun Tetangga (RT) Yang Memberi Keterangan

(.......................................) (.......................................)

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:32
 Form 4

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI TENTANG KEBENARAN DATA DAN

KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : NUR PRIHARTO
Alamat Rumah : KABORONGAN RT/RW 8/1 Kelurahan PATI LOR Kecamatan 59111
No. Telepon/HP : 081326357222 / 08129
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat Kantor/Pekerjaan : ......................................................................................................
Nomor Telepon : ...................................

Adalah Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa

Nama : MUHAMMAD IQBAL RAFALLYANUR
Nomor Peserta : 423049757
Program Studi : Ekonomi Pembangunan S1
Fakultas : Ekonomi
No. Telepon/HP : 081215560945

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diserahkan ke Universitas Negeri Semarang untuk persyaratan penentuan besaran Uang
Kuliah Tunggal adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya. Apabila terdapat
ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Tim Penetapan UKT UNNES terhadap besaran Uang
Kuliah Tunggal anak saya. Selanjutnya, saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan
prosedur dan ketentuan yang berlaku.
................................, 05 April 2023
Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 10.000

NUR PRIHARTO

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:32
 Form 5

DATA CALON MAHASISWA

A. BIODATA DATA CALON MAHASISWA

Nama Lengkap : MUHAMMAD IQBAL RAFALLYANUR

Tempat Lahir : PATI

Tanggal Lahir : 30 Agustus 2005

Alamat (Jalan/Desa) : KABORONGAN

RT : 8

RW : 1

Kelurahan : PATI LOR

Kecamatan : Kec. Pati - Kab. Pati - Prov. Jawa Tengah

Kode Pos : 59111

Email : iqbalrafa25@gmail.com

Nomor Handphone : 081215560945

Jenis Identitas : KTP

Nomor Identitas : 3318103008050003

Nomor Telepon Rumah : -

Nomor HP Orang Tua/Wali : 081326357222 / 08129

Anda Anak ke Berapa? : 2

Berapa Saudara yang Anda : 1

Miliki?

Pemberi Dana Kuliah : Orang Tua

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Jika isian diisi

- Agama : Islam

Golongan Darah : B

Status Sipil : Belum Kawin

Alamat Kos : Belum mendapat kos

Nomor KIS-JKS : 0001160648998

NISN : 0058400147

Penyandang Disabilitas? : Tidak

B. RIWAYAT PENDIDIKAN

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:33
No Nama Jenjang NPSN Status Tahun Jurusan (Bila IPK (Bila Ada)
Instansi Pendidikan Instansi Kelulusan Ada)
Pendidikan

1 SD NEGERI SD/Sederajat 20316101 Negeri 2017

PATI LOR 01

2 SMANEGERI SMA/Sederaj 20339023 Negeri 2023 SMA IPS

2 PATI at

3 SMPNEGERI SMP/Sederaj 20338941 Negeri 2020

8 PATI at

C. INFORMASI KELUARGA

Nama Ayah/Wali : NUR PRIHARTO

Status Ayah/Wali : Hidup

Hubungan dengan Ayah/Wali : Ayah Kandung

Nama Ibu/Wali : ISTIROCHAH

Status Ibu/Wali : Hidup

Pendidikan Terakhir : SMA Sederajat

Ayah/Wali

Pendidikan Terakhir Ibu/Wali : SMA Sederajat

Data Pekerjaan Ayah/Wali : Wiraswasta

Jika isian Data Pekerjaan Ayah/Wali diisi Wiraswasta

- Jenis Usaha : Jasa

- Jumlah Modal Usaha : 0

- Laba Bersih per Tahun : 0

- Nama Perusahaan : -

- Jenis Perusahaan : Lain-lain

Deskripsi Pekerjaan : Makelar, perantara proses dagang antara penjual dan pembeli yang
Ayah/Wali bertugas mencari penjual/pembeli. Seperti makelar sepeda motor dan
mobil.

Data Pekerjaan Ibu/Wali : Wiraswasta

Jika isian Data Pekerjaan Ibu/Wali diisi Wiraswasta

- Jenis Usaha : Perdagangan

- Jumlah Modal Usaha : 10,000,000

- Laba Bersih per Tahun : 5,000,000

- Nama Perusahaan : -

- Jenis Perusahaan : Lain-lain

Deskripsi Pekerjaan Ibu/Wali : Penjual makanan, warung makan dengan skala kecil di pinggiran kota
menjual nasi soto.

NIK Ayah : 3318103003690001

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:33
 NIK Ibu : 3318106311780001

Nomor KK : 3318103012080018

D. INFORMASI JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA

No Jenis Informasi Jumlah Keterangan

1 Jumlah orang yang tinggal serumah 4 Ayah, ibu, 2 anak

2 Jumlah saudara kandung 1 Kakak

3 Jumlah saudara kandung pernah/sedang 1 Sedang kuliah

kuliah

4 Jumlah saudara kandung sekolah 0 Tidak ada

E. DAFTAR BIODATA SAUDARA KANDUNG

No Nama Lengkap Jenis Kelamin Tanggal Lahir Status Kawin Pekerjaan Keterangan
1 ATTARIKHUL Laki-laki 2000-08-05 Belum Kawin Mahasiswa Sedang kuliah
ARYA semester 7
GUSTAMA
FARAESTU
HARNOMO

F. INFORMASI RUMAH

No Jenis Informasi Isian Keterangan

1 Status Kepemilikan Rumah Milik Sendiri Milik sendiri sejak

tahun 2010

2 Tahun Perolehan Rumah 2010 -

3 Sumber Listrik PLN -

4 Daya Listrik (watt) 900 -

5 Luas Tanah (m2) 187 -

6 Luas Bangunan (m2) 48 -

7 NJOP/Meter (Tanah) 160,000 -

8 Bahan Atap Rumah Genting tanah liat -

9 Bahan Lantai Rumah Keramik -

10 Bahan Tembok Rumah Bata dan semen Tembok di plester

dan di cat

11 Jarak Rumah dari Pusat Kota (km) 1 KEC. PATI,

KAB.PATI

G. KONDISI RUMAH

No Bagian Kondisi Keterangan

1 Dinding Ruang Utama Diplester dan dicat rapi Dinding di plester

dan di cat

2 Lantai Ruang Utama Keramik -

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:33
No Bagian Kondisi Keterangan

3 Atap Genting tanah liat -

4 Kamar Mandi Lantai keramik dan dinding plaster memiliki 1 kamar

mandi

5 Dapur Lantai keramik dan peralatan dapur lengkap -

6 Ruang Tamu Kursi yang usang, interior seadanya -

7 Ruang Tengah/Keluarga Tidak punya Ruang keluarga

menyatu dengan
ruang tamu

8 Ruang Tidur Kasur busa, interior baik memiliki 2 kamar

tidur

9 Teras Kursi teras, interior baik -

10 Garasi Garasi sangat sempit, tidak tertata dan kotor -

H. MCK, PENERANGAN, DAN TELEKOMUNIKASI

No Bagian Kondisi Keterangan

1 Mandi Dalam rumah dan hanya 1 ruang memiliki 1 kamar

mandi

2 Cuci Dalam rumah, peralatan seadanya memiliki 1 mesin

cuci

3 Kakus Dalam rumah dan hanya 1 ruang kakus menyatu

dengan kamar
mandi

4 Sumber Air PAM atau artesis artesis

5 Rata-rata Biaya Rekening Air per Bulan 0 Tidak ada

6 Listrik/Penerangan 900 VA -

7 Rata-rata Biaya Rekening Listrik per 250,000 tagihan listrik

Bulan

8 Rata-rata Biaya Rekening Pulsa 400,000 tidak berlangganan

Telepon/HP per Bulan untuk Sekeluarga telpon

9 Rata-rata Biaya Rekening Internet per 300,000 telkom speedy

Bulan untuk Sekeluarga

I. LINGKUNGAN RUMAH

No Bagian Kondisi Keterangan

1 Taman Tidak punya -

2 Pagar Bahan semen dan/atau besi sederhana pagar besi di cat

3 Jalan Masuk Beton/Aspal/Paving blok, lebar 4 s.d 5 meter jalan masuk aspal

4 Selokan Air Aliran air lancar, berbahan dasar semen -

J. PERABOT RUMAH TANGGA & ELEKTRONIK

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:33
No Bagian Kondisi Keterangan

1 Meja Kursi Ruang Tamu Kondisi usang dan tidak layak pakai -

2 Almari, Bifet dan Sejenisnya Bahan bukan kayu jati dan desain biasa -

3 Meja Kursi Ruang Keluarga Tidak punya -

4 Meja Kursi Ruang Makan Tidak punya -

5 Meja Kursi Teras Kondisi usang dan tidak layak pakai -

6 Tempat Tidur Spring bed biasa -

7 Meja Rias Tidak punya -

8 TV Layar berwarna dan kondisi baik memiliki 1 TV

tabung

9 VCD/DVD Player dan Sound System Tidak punya -

10 Dispenser Air Tidak punya -

11 Kulkas 2 pintu dan kualitas baik memiliki 1 kulkas

12 AC (dalam satu rumah) Tidak punya -

13 Kipas Angin 2 buah -

14 Alat Dapur Lengkap dan baik -

15 Mesin Cuci Model lama, kualitas sedang memiliki 1 mesin

cuci

16 Harga Komputer PC 0 -

17 Harga Laptop 5,000,000 memiliki 2 laptop

18 Harga Smartphone/Tablet PC 6,000,000 memiliki 4

smartphone

K. INFORMASI SOSIAL EKONOMI KELUARGA

No Uraian Isian Keterangan

1 Pendapatan & gaji/upah (termasuk 2,000,000 -

tunjangan) ayah/wali

2 Pendapatan lain di luar pendapatan rutin 0 Tidak ada

(Ayah/Wali)

3 Pendapatan & gaji/upah (termasuk 3,000,000 -

tunjangan) ibu/wali

4 Pendapatan di luar pendapatan rutin 0 bebas dari hutang

(Ibu/Wali)

5 Total hutang 0 bebas dari hutang

6 Cicilan hutang per bulan 0 Tidak ada

7 Total piutang 0 Tidak ada

8 Cicilan piutang per bulan 0 Tidak ada

9 Pengeluaran Pokok per bulan 3,000,000 -

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:33
No Uraian Isian Keterangan

10 Pengeluaran Transportasi per bulan 400,000 bensin 2 motor

11 Pengeluaran Pendidikan per bulan 450,000 Biaya semester per

bulan kakak

12 Pengeluaran Kesehatan per bulan 142,000 BPJS untuk 4

orang

13 Pengeluaran Lain-lain per bulan 1,200,000 -

L. KEPEMILIKAN ASET (HARTA)

No Jenis Aset Nilai (Rupiah) Keterangan

1 Sawah 0 Tidak ada

2 Tanah/Ladang/Kebun 200,000,000 Tanah dan

bangunan

3 Ternak 0 Tidak ada

4 Deposito/Tabungan/Giro 15,000,000 Tabungan

5 Perhiasan 0 Tidak ada

6 Lainnya (Sebutkan di Kolom Keterangan) 21,000,000 2 buah sepeda

motor

M. SARANA TRANSPORTASI

No Jenis Sarana Perkiraan Harga Pasar Keterangan

1 Semua Mobil yang Dimiliki 0 Tidak ada

2 Semua Motor yang Dimiliki 21,000,000 2 buah sepeda

motor

3 Semua Sepeda yang Dimiliki 0 Tidak ada

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:33
N. HAL-HAL YANG PERLU DILAPORKAN

Tuliskan Hal yang Perlu : Tidak ada yang perlu dilaporkan

Dilaporkan

O. RIWAYAT ORGANISASI

No Tahun Jenis/Nama Organisasi Jabatan/Jenjang Organisasi

P. PEMINATAN

No Peminatan Bidang Keterangan

1 Minat Organisasi Bulu Tangkis Bulu Tangkis

Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya, tidak ada kepemilikan yang tidak saya
sebutkan, dan apabila ada data dan informasi yang tidak benar saya bersedia diberi sanksi
dibatalkan/digugurkan sebagai mahasiswa Universitas Negeri Semarang.

Terima kasih.

Orang Tua/Wali Pemohon ................................, 05 April 2023

Pemohon

NUR PRIHARTO MUHAMMAD IQBAL RAFALLYANUR

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:33
 Form 6

FORMULIR KESEDIAAN MEMBAYAR

Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : NUR PRIHARTO
Alamat Rumah : KABORONGAN RT/RW 8/1 Kelurahan PATI LOR Kecamatan 59111
No. Telepon/HP : 081326357222 / 08129
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat Kantor/Pekerjaan : ......................................................................................................
Nomor Telepon : ...................................

Adalah Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa

Nama : MUHAMMAD IQBAL RAFALLYANUR
Nomor Peserta : 423049757
Program Studi : Ekonomi Pembangunan S1
Fakultas : Ekonomi
No. Telepon/HP : 081215560945

Menyatakan bahwa saya bersedia menerima keputusan yang akan dikeluarkan oleh Universitas Negeri
Semarang dalam penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang harus saya bayarkan dan tidak akan
menuntut pengembalian UKT tersebut di kemudian hari dengan alasan atau sebab apapun.

Saya bersedia untuk membayar Biaya Uang Kuliah Tunggal (UKT) setiap semester di Universitas Negeri
Semarang sesuai yang telah ditetapkan oleh Tim Penetapan UKT.

Demikian Surat Kesediaan Membayar ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

................................, 05 April 2023

Yang Membuat Pernyataan

NUR PRIHARTO

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:33
 Form 7

SURAT PERNYATAAN BUKAN PEROKOK AKTIF

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : MUHAMMAD IQBAL RAFALLYANUR

Nomor Peserta : 423049757
Program Studi : Ekonomi Pembangunan S1
Fakultas : Ekonomi

dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan tidak akan menjadi perokok aktif selama
menjadi penerima Uang Kuliah Tunggal selain kategori tertinggi. Jika di kemudian hari ditemukan
pelanggaran atas pernyataan di atas, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

................................, 05 April 2023

Hormat Saya,

MUHAMMAD IQBAL RAFALLYANUR

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:33
 CHECKLIST DOKUMEN PENDUKUNG

No Jenis Dokumen Calon Mahasiswa Verifikator

Ada Tidak Terbaca Tidak Terbaca

1 Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali)

yang bekerja di sektor formal, atau surat
keterangan penghasilan total dari RT/RW
yang diketahui Lurah/Kepala Desa setempat
bagi yang bekerja di sektor informal

2 Fotocopy rekening listrik/bukti pembelian

pulsa listrik rumah/tempat tinggal orang
tua/wali, tiga pembayaran/pembelian terakhir

3 Fotocopy rekening telepon rumah/tempat

tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir

4 Fotocopy rekening air rumah/tempat tinggal

orang tua/wali tiga bulan terakhir

5 Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dan Kartu

Tanda Penduduk (KTP) orang tua/wali yang
masih berlaku

6 Fotocopy Kartu BPJS/Jamkesmas/Kartu

Indonesia Sehat/Askes

7 Foto rumah dari luar dan dari dalam

Foto rumah tampak depan
Foto rumah dari gang/jalan masuk
Foto ruang tamu
Foto dapur
Foto kamar mandi
Foto kamar tidur
Foto ruang makan/keluarga/tengah

8 Fotocopy semua Pajak Bumi dan Bangunan

(PBB) kepemilikan rumah/ tanah

9 Fotocopy semua PKB (Pajak Kendaraan

Bermotor) yang dimiliki

10 Fotocopy Setoran Pajak Tahunan (SPT),

kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
(apabila memiliki)

11 Kuitansi Biaya Pendidikan SMA/SMK/MA atau

Keterangan Beasiswa

12 Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang

menjelaskan besaran biaya Uang Pangkal
yang seharusnya dibayar dan besaran biaya
Uang Pangkal yang dibayarkan semasa
SMA/SMK/MA

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:33
 No Jenis Dokumen Calon Mahasiswa Verifikator

Ada Tidak Terbaca Tidak Terbaca

13 Fotocopy SPT orang tua, kartu NPWP orang

tua (apabila memiliki)

14 Fotocopy SPT badan tahun 2015 atau tahun

2016 (apabila memiliki)

15 Fotocopy Surat Perjanjian Hutang-Piutang

(apabila memiliki)

16 Fotocopy Surat Ijin Usaha (apabila memiliki)

........................................, 05 April 2023

Verifikator Calon Mahasiswa

MUHAMMAD IQBAL RAFALLYANUR

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:34
 LAMPIRAN
Foto rumah tampak depan (terlihat seluruh sudut rumah)

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:34
Foto rumah dari gang/jalan masuk

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:34
Foto panorama ruang tamu

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:34
Foto dapur

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:34
Foto ruang makan/keluarga/tengah

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:34
Foto kamar mandi

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:34
Scan/Foto semua PKB (Pajak Kendaraan Bermotor) yang dimiliki

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:34
Scan/Foto KK (Kartu Keluarga)

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:34
Scan/Foto rekening listrik/bukti pembelian pulsa listrik 3 pembayaran/pembelian terakhir (seluruh
rumah yang dimiliki)

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:34
Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:34
Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:34
Scan/Foto rekening telepon 3 bulan terakhir

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:34
Scan/Foto rekening air/telpon 3 bulan terakhir

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:34
Scan/Foto slip gaji atau surat keterangan penghasilan orang tua/wali

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:34
Scan/Foto semua PBB yang dimiliki

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:34
Kuitansi Biaya Pendidikan SMA/SMK/MA atau Keterangan Beasiswa

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:34
Scan/Foto SPT orang tua, kartu NPWP orang tua (apabila memiliki)

Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:34
Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:34
Dokumen ini dicetak oleh 423049757 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 05 April 2023 15:31:34