Borang A1

Jilid borang A1 ini dengan cover yang tersedia di halaman setelah ini dengan warna PUTIH POLOS.
Lalu,
kirimkan ke alamat di bawah ini sesuai ketentuan di http://penerimaan.unnes.ac.id.
Petunjuk: Gunting kotak-kotak di bawah ini untuk ditempelkan pada amplop pengiriman borang A1.
Kepada:
Tim Verifikator Data Pokok
Up. Wakil Dekan II Fakultas Ilmu Keolahragaan
Gedung F3 Lantai 1
Kampus UNNES Sekaran, Gunungpati, Semarang, 50229
Pengirim:
NOOR SITI ANNISA FIRDAUS
FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN
Jl.Kudus-Jepara km.5 (Ds.Mijen rt 02 RW 06 Kec.Kaliwungu
Kab.Kudus) RT/RW 02/06 Kelurahan Mijen Kecamatan
Kaliwungu
Kabupaten Kudus 59332
Dokumen ini dicetak oleh 4210387454 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 30 Maret 2021 16:31: 1
A1 FIK
DATAPOKOK
CALON MAHASISWA
JALUR SNMPTN, SBMPTN DAN SM
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
Nama : NOOR SITI ANNISA FIRDAUS
Nomor Pendaftaran : 4210387454
Jalur Penerimaan : SNMPTN
Program Studi : Pendidikan Jasmani, Kesehatan, dan Rekreasi S1
Fakultas : Ilmu Keolahragaan
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

2021
Dokumen ini dicetak oleh 4210387454 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 30 Maret 2021 16:31:36
DATAPOKOK CALON MAHASISWA
JALUR SNMPTN, SBMPTN DAN SM
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
TAHUN 2021
Daftar Isi:
Form 1 Surat pernyataan sudah memahami formulir isian 1 s/d 7.
Form 2 Surat keterangan dari Rukun Tetangga (RT)/Rukun Warga (RW) domisili orang tua/wali
mengenai kebenaran data penghasilan yang diketahui oleh Lurah/Kepala Desa
setempat.
Form 3 Surat Rekomendasi 3 (tiga) Tetangga Terdekat (bukan sanak keluarga) yang diketahui
oleh Ketua RT setempat.
Form 4 Surat Pernyataan Orang Tua/Wali Tentang Kebenaran Data dan Kesanggupan
Menerima Keputusan.
Form 5 Hasil isian calon mahasiswa dan data pekerjaan, penghasilan, pengeluaran orang tua
serta data keluarga yang diketahui oleh orang tua/wali.
Form 6 Formulir kesediaan membayar.
Form 7 Surat pernyataan bukan perokok aktif.
Form 1
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nomor Peserta : 4210387454
Menyatakan bahwa saya sudah memahami formulir isian Form 1, 2, 3, 4, 5, 6, dan 7 mengenai penentuan
besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) di Universitas Negeri Semarang Tahun 2021.
Sehubungan dengan hal tersebut, saya bersedia mengikuti dan menyetujui segala peraturan dan ketentuan
yang berlaku.
Kudus, 30 Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan

Form 2
SURAT KETERANGAN
RUKUN TETANGGA (RT)/RUKUN WARGA (RW)
Nomor : ...............................................
Nama : Santiko
Alamat Rumah : Ds.Mijen rt 02 RW 06 Kec.Kaliwungu Kab.Kudus
No. Telepon/HP :
Jabatan : Ketua RT 02/RW 06, Kelurahan Mijen Kecamatan Kaliwungu Kabupaten
Kudus
Menerangkan dengan sebenarnya
Nama Orang Tua/Wali : Ayah: MUNZIK, Ibu: SRI SUHARTININGSIH
Pekerjaan : Ayah: Petani, Ibu: Wiraswasta
Penghasilan per Bulan : Ayah: Rp. 0, Ibu: Rp. 1.700.000
Alamat : Jl.Kudus-Jepara km.5 (Ds.Mijen rt 02 RW 06 Kec.Kaliwungu Kab.Kudus)
RT/RW 02/06 Kelurahan Mijen Kecamatan Kaliwungu Kabupaten Kudus 59332
No. Telepon/HP : 081328951639
Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari
Nama Calon Mahasiswa : NOOR SITI ANNISA FIRDAUS
Bahwa Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami,
dan mempunyai penghasilan total kedua orang tua/Wali (penanggung biaya), yaitu sebesar Rp. 1.700.000
(terbilang: satu juta tujuh ratus ribu rupiah) per bulan dengan menanggung biaya sekolah 0 orang anak
yang masih sekolah/kuliah, dari 5 bersaudara sebesar Rp. 0 (terbilang: nol rupiah).
Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta dengan surat keterangan ini, kami bersedia bertanggung jawab
atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.
Ketua Rukun Warga (RW) Kudus, 30 Maret 2021

Ketua Rukun Tetangga (RT)
(.......................................) (......................................)
Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa
SRI SUHARTININGSIH
Nb: Mengingat adanya Pandemi global COVID-19, form ini tidak wajib diisi (namun tetap disertakan
saat pengiriman).
Form 3
SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT

(bukan sanak keluarga)
Nama : Yayuk Sri Priyanti
No. Telepon/HP : 081328402243
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)
Rumah Pemberi
Rumah Pemohon keterangan
menerangkan dengan sebenarnya

Alamat Rumah : Jl.Kudus-Jepara km.5 (Ds.Mijen rt 02 RW 06 Kec.Kaliwungu Kab.Kudus)
No. Telepon/HP : 081328951639
Adalah Orang Tua/Wali dari

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1
s/d 7 adalah benar adanya.
Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor
telepon/HP 081328402243
Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.
Mengetahui Kudus, 30 Maret 2021

Ketua Rukun Tetangga (RT) Yang Memberi Keterangan
(.......................................) (.......................................)
saat pengiriman).
Form 3

Nama : Alfiyah
No. Telepon/HP : 089688064223
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Rumah Pemberi
Rumah Pemohon
keterangan

No. Telepon/HP : 081328951639

telepon/HP 089688064223

(.......................................) (.......................................)
saat pengiriman).
Form 3

Nama : Ririn Arina Kurniawati
No. Telepon/HP : +62 858-7001-6947
Pekerjaan : Buruh Pabrik
Rumah Pemohon
Rumah Pemberi
keterangan

No. Telepon/HP : 081328951639

telepon/HP +62 858-7001-6947

(.......................................) (.......................................)
saat pengiriman).
Form 4
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI TENTANG KEBENARAN DATA DAN

KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN
Nama : SRI SUHARTININGSIH
Alamat Rumah : Jl.Kudus-Jepara km.5 (Ds.Mijen rt 02 RW 06 Kec.Kaliwungu
Kab.Kudus) RT/RW 02/06 Kelurahan Mijen Kecamatan Kaliwungu
No. Telepon/HP : 081328951639
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta(Pedagang Kecil)
Alamat Kantor/Pekerjaan : Madaran, Mijen, Kec. Kaliwungu, Kabupaten Kudus, Jawa Tengah 59332
Nomor Telepon : 081328951639
Adalah Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa

No. Telepon/HP : 085641505449
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Data yang diserahkan ke Universitas Negeri Semarang untuk persyaratan penentuan besaran Uang
Kuliah Tunggal adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya. Apabila terdapat
ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Tim Penetapan UKT UNNES terhadap besaran
Uang Kuliah Tunggal anak saya. Selanjutnya, saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai
dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku.
................................, 30 Maret 2021
Materai Rp. 10.000
SRI SUHARTININGSIH
Form 5
DATA CALON MAHASISWA

A. BIODATA DATA CALON MAHASISWA
Nama Lengkap : NOOR SITI ANNISA FIRDAUS
Tempat Lahir : Kudus
Tanggal Lahir : 08 April 2003
Alamat (Jalan/Desa) : Jl.Kudus-Jepara km.5 (Ds.Mijen rt 02 RW 06 Kec.Kaliwungu

Kab.Kudus)
RT : 02
RW : 06
Kelurahan : Mijen
Kecamatan : Kaliwungu
Kabupaten/Kota : Kabupaten Kudus
Kode Pos : 59332
Email : noorsitiannisa@gmail.com
Nomor Handphone : 085641505449
Jenis Identitas : KTP
Nomor Identitas : 3319014804030003
Nomor Telepon Rumah : ....................................................................................................
Nomor HP Orang Tua/Wali : 081328951639
Anda Anak ke Berapa? : 5
Berapa Saudara yang Anda : 4

Miliki?
Pemberi Dana Kuliah : Orang Tua
Jika isian diisi
- Tuliskan Pemberi Dana

Lainnya : ....................................................................................................
Jenis Kelamin : Perempuan
Jika isian diisi
- Agama : Islam
Golongan Darah : A
Status Sipil : Belum Kawin
Alamat Kos : gunung pati semarang
Nomor KIS-JKS : TIDAK PUNYA
B. RIWAYAT PENDIDIKAN
N Nama Jenjan Status Tahu Jurusan IPK (Bila Ada)
o Instansi g Instansi n (Bila
Pendidika Pendidik Kelulus Ada)
n an an
1 SD 3 MIJEN SD/Sederajat Negeri 2015
2 SMPN 1 SMP/Sederajat Negeri 2018
KALIWUNGU
3 SMAN 2 SMA/Sederajat Negeri 2021 SMA IPS
KUDUS
C. INFORMASI KELUARGA
Nama Ayah/Wali : MUNZIK
Status Ayah/Wali : Meninggal
Hubungan dengan Ayah/Wali : Ayah Kandung
Nama Ibu/Wali : SRI SUHARTININGSIH
Status Ibu/Wali : Hidup
Pendidikan Terakhir
Ayah/Wali : SD Sederajat
Pendidikan Terakhir Ibu/Wali : SD Sederajat
Data Pekerjaan Ayah/Wali : Petani
Jika isian diisi
- Nama Instansi : ....................................................................................................
- Jenis : ....................................................................................................
Jika isian diisi
- Tingkatan : ....................................................................................................
Jika isian diisi
- Tingkatan : ....................................................................................................
Jika isian diisi
- Tingkatan : ....................................................................................................
Jika isian diisi
- Tingkatan : ....................................................................................................
Jika isian diisi
- Tingkatan : ....................................................................................................
Jika isian diisi
- Tingkatan : ....................................................................................................
Jika isian diisi
- Tingkatan : ....................................................................................................
Jika isian diisi
- Tingkatan : ....................................................................................................
Jika isian diisi
- Jenis Usaha : ....................................................................................................
- Jumlah Modal Usaha : 0
- Laba Bersih per Tahun : 0
Jika isian diisi
- Nama Perusahaan : ....................................................................................................
- Jenis Perusahaan : ....................................................................................................
- Jabatan : ....................................................................................................
Jika isian diisi
- Jenis Petani : Pemilik dan Penggarap
- Hasil Pertanian : Padi dan Kacang Panjang
Jika isian diisi
- Jenis Nelayan : ....................................................................................................
- Jangkauan Tangkapan : ....................................................................................................
Jika isian diisi
- Nama Perusahaan : ....................................................................................................
- Klasifikasi : ....................................................................................................
Deskripsi Pekerjaan
Ayah/Wali : BAPAK MENANAM PADI DAN SAYUR DI SAWAH SEWAAN DARI
DESA
Data Pekerjaan Ibu/Wali : Wiraswasta
Jika isian diisi
- Nama Instansi : ....................................................................................................
- Jenis : ....................................................................................................
Jika isian diisi
- Tingkatan : ....................................................................................................
Jika isian diisi
- Tingkatan : ....................................................................................................
Jika isian diisi
- Tingkatan : ....................................................................................................
Jika isian diisi
- Tingkatan : ....................................................................................................
Jika isian diisi
- Tingkatan : ....................................................................................................
Jika isian diisi

- Tingkatan : ....................................................................................................
Jika isian diisi
- Tingkatan : ....................................................................................................
Jika isian diisi
- Tingkatan : ....................................................................................................
Jika isian diisi
- Jenis Usaha : ....................................................................................................
- Jumlah Modal Usaha : 0
- Laba Bersih per Tahun : 0
Jika isian diisi
- Nama Perusahaan : ....................................................................................................
- Jabatan : ....................................................................................................
Jika isian diisi
- Jenis Petani : Penggarap
- Hasil Pertanian : ....................................................................................................
Jika isian diisi
- Jenis Nelayan : ....................................................................................................
- Jangkauan Tangkapan : ....................................................................................................
Jika isian diisi
- Nama Perusahaan : ....................................................................................................
- Klasifikasi : ....................................................................................................
Deskripsi Pekerjaan Ibu/Wali : IBU BERJUALAN SAYUR DAN SEMBAKO DI PASAR,SEPERTI

CABE,BAWANG DLL
NIK Ayah : 3319013008570002
NIK Ibu : 3319014808630002
Nomor KK : 3319012307058267
D. INFORMASI JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA
N Jenis Informasi Jumlah Keterangan

o
1 Jumlah orang yang tinggal serumah 4 IBU,KAKAK,SAY
A, BU DE
2 Jumlah saudara kandung 4 3
KAKAK
PEREMPUAN,1
KAKAK LAKI
LAKI
N Jenis Informasi Jumlah Keterangan
o
3 Jumlah saudara kandung 1 1
pernah/sedang kuliah
KAKAK
prempuan
4 Jumlah saudara kandung sekolah 0 TIDAK ADA
E. DAFTAR BIODATA SAUDARA KANDUNG
N Nama Jenis Kelamin Tanggal Lahir Status Kawin Pekerjaan Keterangan

o Lengkap
1 NOOR Perempuan 1985-10-06 Kawin Wiraswasta BERJUALAN
MAKANAN
SITI RINGAN/TO
FATIMAH KO DI
RUMAH
2 MUHAMM Laki-laki 1993-05-10 Belum Kawin Buruh MENJA
AD GA
SYAIFUR PARKIR
ROCHMA
N
3 NOOR Perempuan 1987-03-17 Kawin Wiraswasta BERJUALAN
AIR ISI
SITI MARIA ULANG DI
ULFA RUMAH
4 NOOR Perempuan 1997-09-18 Kawin Buruh BUR
UH
SITI PABR
MUSLIMAH IK
F. INFORMASI RUMAH
N Jenis Informasi Isian Keterangan

o
1 Status Kepemilikan Rumah Milik Sendiri
2 Tahun Perolehan Rumah 1995
3 Sumber Listrik PLN
4 Daya Listrik (watt) 450
5 Luas Tanah (m2) 210
6 Luas Bangunan (m2) 54
7 NJOP/Meter (Tanah) 225,000
8 Bahan Atap Rumah GENTING TANAH LIAT
9 Bahan Lantai Rumah PLESTER
1 Bahan Tembok Rumah BATU BATA
0
1 Jarak Rumah dari Pusat Kota (km) 7 KABUPAT
1 EN KUDUS
G. KONDISI RUMAH
N Bagian Kondisi Keterangan

o
1 Dinding Ruang Utama Diplester dan dicat rapi
2 Lantai Ruang Utama Plaster
3 Atap Genting tanah liat
o
4 Kamar Mandi Lantai dan dinding plaster
5 Dapur Lantai tanah dan peralatan dapur
seadanya
6 Ruang Tamu Kursi yang usang, interior seadanya
7 Ruang Tengah/Keluarga Lesehan, interior seadanya
8 Ruang Tidur Kasur kapuk, interior seadanya
9 Teras Tidak nyaman, tidak tertata
1 Garasi Garasi sempit dan interior tidak tertata
0
H. MCK, PENERANGAN, DAN TELEKOMUNIKASI

o
1 Mandi Dalam rumah dan hanya 1 ruang
2 Cuci Dalam rumah, peralatan seadanya
3 Kakus Dalam rumah dan hanya 1 ruang
4 Sumber Air PAM dan artesis/sumur
5 Rata-rata Biaya Rekening Air per Bulan 0
6 Listrik/Penerangan 450 VA
7 Rata-rata Biaya Rekening Listrik per 54,000
Bulan
8 Rata-rata Biaya Rekening 40,000 2 ORANG
Pulsa Telepon/HP per
Bulan untuk Sekeluarga
9 Rata-rata Biaya Rekening Internet per 50,000 2 ORANG
Bulan untuk Sekeluarga
I. LINGKUNGAN RUMAH

o
1 Taman Tidak punya
2 Pagar Tidak punya
3 Jalan Masuk Beton/Aspal/Paving blok, lebar < 4 meter
4 Selokan Air Aliran air lancar
J. PERABOT RUMAH TANGGA & ELEKTRONIK

o
1 Meja Kursi Ruang Tamu Bahan dan desain sederhana
2 Almari, Bifet dan Sejenisnya Bahan bukan kayu jati dan desain biasa
3 Meja Kursi Ruang Keluarga Tidak punya
4 Meja Kursi Ruang Makan Tidak punya
5 Meja Kursi Teras Tidak punya
o
6 Tempat Tidur Kasur kapuk/busa
7 Meja Rias Tidak punya
8 TV Layar datar atau LCD kurang dari 25 inci
9 VCD/DVD Player dan Sound System Tidak punya
1 Dispenser Air Tidak punya
0
1 Kulkas 1 pintu, kualitas baik
1
1 AC (dalam satu rumah) Tidak punya
2
1 Kipas Angin 1 buah
3
1 Alat Dapur Tidak lengkap dan usang
4
1 Mesin Cuci Kualitas jelek
5
1 Harga Komputer PC 0
6
1 Harga Laptop 0
7
1 Harga Smartphone/Tablet PC 2,200,000
8
K. INFORMASI SOSIAL EKONOMI KELUARGA
N Uraian Isian Keterangan

o
1 Pendapatan & gaji/upah 0 TIDAK ADA
(termasuk tunjangan)
ayah/wali
2 Pendapatan lain di luar pendapatan 0 TIDAK ADA
rutin (Ayah/Wali)
3 Pendapatan & gaji/upah 1,700,000 TIDAK
(termasuk tunjangan) MENENTU
ibu/wali ,TERKADANG
BISA
LEBIH
BAHKAN
BISA JAUH
BERKURANG
4 Pendapatan di luar pendapatan rutin 0 TIDAK ADA
(Ibu/Wali)
5 Total hutang 10,000,000 HUTANG
DAGANG
AN
6 Cicilan hutang per bulan 1,200,000
7 Total piutang 1,500,000 PIUTANG
DAGANG
AN
8 Cicilan piutang per bulan 200,000
9 Pengeluaran Pokok per bulan 1,500,000
1 Pengeluaran Transportasi per bulan 150,000
0
1 Pengeluaran Pendidikan per bulan 0 GRATIS
1
KARAN
AMENDAPAT
BEASISWA KIP
N Uraian Isian Keterangan
o
1 Pengeluaran Kesehatan per bulan 150,000 BEROBAT
2 IBU
1 Pengeluaran Lain-lain per bulan 200,000
3
L. KEPEMILIKAN ASET (HARTA)
N Jenis Aset Nilai Keterangan

o (Rupiah)
1 Sawah 0 TIDAK PUNYA
2 Tanah/Ladang/Kebun 0 TIDAK PUNYA
3 Ternak 0 TIDAK PUNYA
4 Deposito/Tabungan/Giro 375,000 TABUNGAN BMT
5 Perhiasan 0
6 Lainnya (Sebutkan di Kolom 0
Keterangan)
M. SARANA TRANSPORTASI
N Jenis Perkiraan Harga Pasar Keterangan

o Sarana
1 Semua Mobil yang Dimiliki 0 TIDAK PUNYA
2 Semua Motor yang Dimiliki 0 TIDAK PUNYA
3 Semua Sepeda yang Dimiliki 500,000 1 SEPEDA
N. HAL-HAL YANG PERLU DILAPORKAN
Tuliskan Hal yang Perlu : Ibu saya seorang Pedagang kecil di pasar,ibu saya berjualan sayur dan
Dilaporkan bahan makanan lain,seperti minyak goreng,tepung,dll.pendapatan yang
di dapatkan oleh ibu saya tidak menentu biasanya ibu saya mendapat
penghasilan bersih sekitar Rp 50.000.Ibu saya adalah tulang punggung
keluarga dan harus menaggung biaya hidup 3 orang anggota
keluarga(kakak saya,saya dan kakak ibu saya).Demikian hal-hal yang
perlu dilaporkan,saya harap agar dapat menjadi bahan pertimbangan
untuk keringanan biaya kuliah.
O. RIWAYAT ORGANISASI
N Tah Jenis/Nama Organisasi Jabatan/Jenjang Organisasi

o un
1 2020 PRAMUKA GIATOP(GIAT OPRASIONAL)
2 2020 EKSTRA KULIKULER KARATE KETUA
P. PEMINATAN
N Peminatan Bidang Keterangan

o
1 Minat Organisasi OLAHRAGA KARATE
Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya, tidak ada kepemilikan yang tidak saya
sebutkan, dan apabila ada data dan informasi yang tidak benar saya bersedia diberi sanksi
dibatalkan/digugurkan sebagai mahasiswa Universitas Negeri Semarang.
Terima kasih.
Orang Tua/Wali Pemohon Kudus, 30 Maret 2021

Pemohon
SRI SUHARTININGSIH NOOR SITI ANNISA FIRDAUS

Form 6
FORMULIR KESEDIAAN MEMBAYAR

Nama : SRI SUHARTININGSIH
Alamat Rumah : Jl.Kudus-Jepara km.5 (Ds.Mijen rt 02 RW 06 Kec.Kaliwungu
Kab.Kudus) RT/RW 02/06 Kelurahan Mijen Kecamatan Kaliwungu
No. Telepon/HP : 081328951639
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta(Pedagang Kecil)
Alamat Kantor/Pekerjaan : Pasar Mijen, Ds.Mijen RT 10 RW 06Kec.. Kaliwungu, Kabupaten Kudus, Jawa
Tengah 59332
Nomor Telepon : ...................................
Adalah Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa

No. Telepon/HP : 085641505449
Menyatakan bahwa saya bersedia menerima keputusan yang akan dikeluarkan oleh Universitas Negeri
Semarang dalam penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang harus saya bayarkan dan tidak
akan menuntut pengembalian UKT tersebut di kemudian hari dengan alasan atau sebab apapun.
Saya bersedia untuk membayar Biaya Uang Kuliah Tunggal (UKT) setiap semester di Universitas Negeri
Semarang sesuai yang telah ditetapkan oleh Tim Penetapan UKT.
Demikian Surat Kesediaan Membayar ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

SRI SUHARTININGSIH
Form 7
SURAT PERNYATAAN BUKAN PEROKOK AKTIF
Saya yang bertandatangan di bawah ini:

dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan tidak akan menjadi perokok aktif selama
menjadi penerima Uang Kuliah Tunggal selain kategori tertinggi. Jika di kemudian hari ditemukan
pelanggaran atas pernyataan di atas, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

Hormat Saya,

CHECKLIST DOKUMEN PENDUKUNG
No Jenis Dokumen Calon Verifikator

Mahasiswa
Ada Tidak Terbaca Tidak Terbaca
1 Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau ✓

wali) yang bekerja di sektor formal, atau
surat keterangan penghasilan total dari
RT/RW yang diketahui Lurah/Kepala Desa
setempat bagi yang bekerja di sektor
informal
2 Fotocopy rekening listrik/bukti pembelian ✓
pulsa listrik rumah/tempat tinggal orang
tua/wali, tiga pembayaran/pembelian
terakhir
3 Fotocopy rekening telepon rumah/tempat ✓
tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir
4 Fotocopy rekening air rumah/tempat tinggal ✓

orang tua/wali tiga bulan terakhir
5 Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dan Kartu ✓

Tanda Penduduk (KTP) orang tua/wali
yang masih berlaku
6 Fotocopy Kartu ✓
BPJS/Jamkesmas/Kartu
Indonesia Sehat/Askes
7 Foto rumah dari luar dan dari
dalam Foto rumah tampak
depan
Foto rumah dari gang/jalan ✓
masuk Foto ruang tamu
Foto dapur
Foto kamar
mandi Foto
kamar tidur
Foto ruang makan/keluarga/tengah
8 Fotocopy semua Pajak Bumi dan Bangunan
(PBB) kepemilikan rumah/ tanah ✓
9 Fotocopy semua PKB (Pajak Kendaraan
Bermotor) yang dimiliki
10 Fotocopy Setoran Pajak Tahunan (SPT), ✓

kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
(apabila memiliki)
11 Kuitansi Biaya Pendidikan SMA/SMK/MA

atau Keterangan Beasiswa ✓
12 Surat Keterangan dari Kepala Sekolah
yang menjelaskan besaran biaya Uang
Pangkal yang seharusnya dibayar dan
besaran biaya Uang Pangkal yang
✓
dibayarkan semasa SMA/SMK/MA
No Jenis Dokumen Calon Verifikator
Mahasiswa
Ada Tidak Terbaca Tidak Terbaca
13 Fotocopy SPT orang tua, kartu NPWP orang

tua (apabila memiliki) ✓
14 Fotocopy SPT badan tahun 2015 atau tahun
2016 (apabila memiliki) ✓
15 Fotocopy Surat Perjanjian Hutang-Piutang
(apabila memiliki) ✓
16 Fotocopy Surat Ijin Usaha (apabila memiliki) ✓
Kudus 30 Maret 2021

Verifikator Calon Mahasiswa
LAMPIRAN
Foto rumah tampak depan (terlihat seluruh sudut rumah)
Foto rumah dari gang/jalan masuk
Foto panorama ruang tamu
Foto dapur
Foto ruang makan/keluarga/tengah
Foto kamar mandi
Foto halaman belakang rumah (jika ada)
Scan/Foto KK (Kartu Keluarga)
Scan/Foto rekening listrik/bukti pembelian pulsa listrik 3 pembayaran/pembelian terakhir (seluruh
rumah yang dimiliki)
Scan/Foto slip gaji atau surat keterangan penghasilan orang tua/wali
Kuitansi Biaya Pendidikan SMA/SMK/MA atau Keterangan Beasiswa
Seven/fotocopy PBB( Pajak Bumi Bangunan )

Borang A1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Borang A1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jilid borang A1 ini dengan cover yang tersedia di halaman setelah ini dengan warna PUTIH POLOS.

Nama : NOOR SITI ANNISA FIRDAUS

Nomor Pendaftaran : 4210387454

Jalur Penerimaan : SNMPTN

Program Studi : Pendidikan Jasmani, Kesehatan, dan Rekreasi S1

Fakultas : Ilmu Keolahragaan

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : NOOR SITI ANNISA FIRDAUS

Kudus, 30 Maret 2021

NOOR SITI ANNISA FIRDAUS

Ketua Rukun Warga (RW) Kudus, 30 Maret 2021

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT

menerangkan dengan sebenarnya

Adalah Orang Tua/Wali dari

Mengetahui Kudus, 30 Maret 2021

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT

menerangkan dengan sebenarnya

Adalah Orang Tua/Wali dari

Mengetahui Kudus, 30 Maret 2021

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT

menerangkan dengan sebenarnya

Adalah Orang Tua/Wali dari

Mengetahui Kudus, 30 Maret 2021

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI TENTANG KEBENARAN DATA DAN

Adalah Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa

Dengan ini menyatakan bahwa:

Materai Rp. 10.000

DATA CALON MAHASISWA

Nama Lengkap : NOOR SITI ANNISA FIRDAUS

Tempat Lahir : Kudus

Tanggal Lahir : 08 April 2003

Alamat (Jalan/Desa) : Jl.Kudus-Jepara km.5 (Ds.Mijen rt 02 RW 06 Kec.Kaliwungu

Kabupaten/Kota : Kabupaten Kudus

Kode Pos : 59332

Nomor Handphone : 085641505449

Jenis Identitas : KTP

Nomor Identitas : 3319014804030003

Nomor Telepon Rumah : ....................................................................................................

Nomor HP Orang Tua/Wali : 081328951639

Anda Anak ke Berapa? : 5

Berapa Saudara yang Anda : 4

Pemberi Dana Kuliah : Orang Tua

Jika isian diisi

- Tuliskan Pemberi Dana

Jenis Kelamin : Perempuan

Jika isian diisi

Status Sipil : Belum Kawin

Alamat Kos : gunung pati semarang

Nomor KIS-JKS : TIDAK PUNYA

Nama Ayah/Wali : MUNZIK

Status Ayah/Wali : Meninggal

Hubungan dengan Ayah/Wali : Ayah Kandung

Nama Ibu/Wali : SRI SUHARTININGSIH

Status Ibu/Wali : Hidup

Pendidikan Terakhir Ibu/Wali : SD Sederajat

Data Pekerjaan Ayah/Wali : Petani

Jika isian diisi

- Nama Instansi : ....................................................................................................

Jika isian diisi

Jika isian diisi

Jika isian diisi