BERKAS BANDING UKT

FAKULTAS PETERNAKAN DAN PERTANIAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

Berkas banding UKT reguler meliputi pengisian formulir yang ada di bawah dan pelampiran
scan data dukung
Berkas Permohonan Banding UKT Reguler
1. Surat pernyataan banding UKT Reguler (Lampiran 1)
2. Alasan banding UKT (Lampiran 2)
3. Surat keterangan Rukun Tetangga (RT), Rukun Warga (RW) (Lampiran 3)
4. Surat rekomendasi tetangga minimal 3 (Lampiran 4)
5. Formulir data untuk Tim UKT (Lampiran 5)

Data Dukung Banding UKT Reguler

1. Melampirkan surat yang diketahui oleh pejabat sekitar (Jika ada) :

- Surat Keterangan orang tua pensiun/ PHK
- Surat Keterangan tulang punggung keluarga meninggal
- Surat Keterangan Tidak Mampu/KIP/KKS/ Surat keterangan pendukung yang setara
dangan diketahui oleh Kecamatan (Ttd Camat).
2. Slip gaji / surat keterangan penghasilan orang tua
3. Bukti golongan UKT pada semester sebelumnya (Dapat screenshoot pada SSO bagian
biasa kuliah)
4. Slip PembayaranRekening listrik 3 bulan (Apabila tidak ada slip pembayaran dapat di
cek melalui Aplikasi PLN mobile)
5. Rekening telepon 3 bulan terakhir (Jika Ada)
6. Rekening air 3 bulan terakhir (Jika Ada)
7. Kartu Keluarga (KK)
8. Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)
9. KTP Orang tua/wali
10. Foto kondisi rumah nampak depan dan dalam (foto ruang keluarga, foto dapur, dan foto
kamar)
11. Semua Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) kepemilikan rumah/tanah
12. Semua STNK kepemilikan kendaraan
13. Surat pendukung lainnya (golongan UKT saudara yang kuliah)
14. Surat keterangan sedang melakukan skripsi dari dosen pembimbing (jika diperlukan)
 Lampiran 1

SURAT PERNYATAAN PENURUNAN UANG KULIAH TUNGGAL

Sesuai dengan pengajuan Penurunan Uang Kulian Tunggal pada Universitas Diponegoro,
saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Betty Mega Kartikasari
Semester :9
NIM : 23010117120106
Program Studi : S1-Peternakan
Angkatan : 2017
Fakultas : Peternakan dan Pertanian
Besaran UKT : Rp 2.750.000
Dengan ini menyatakan bahwa saya mengajukan penurunan UKT dari golongan 3 yaitu
sebesar Rp 2.750.000 menjadi golongan 2 sebesar Rp 1.000.000,00. Pengajuan Penurunan
UKT yang saya buat atas pertimbangan bahwa nominal UKT yang dikenakan kepada saya
sebesar
Rp 2.750.000,00. terlalu tinggi sementara ayah saya sebagai tulang punggung keluarga sudah
tidak ada (meninggal). Ibu juga sudah tidak bekerja karena tempat bekerjanya telah tutup pada
masa pandemi Covid-19 ini sehingga tidak memiliki penghasilan sama sekali. Kakak tertua
saya yang bekerja sebagai guru honorer dengan penghasilan yang tidak menentu sudah
berkeluarga dan tidak mampu untuk membantu biaya pendidikan adik-adiknya. Di dalam
keluarga saya masih ada kakak yang masih menempuh pendidikan dan memerlukan biaya
selain saya. Dengan kondisi yang seperti ini, ayah yang sudah meninggal dan ibu yang tidak
memiliki penghasilan sangat kesulitan membiayai biaya kuliah saya yang sangat tinggi
tersebut.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Karanganyar, 24 November 2021

Hormat saya,

Betty Mega Kartikasari

 Lampiran 2

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Betty Mega Kartikasari
Prodi : S1-Peternakan
Angkatan : 2017
Dengan ini menyatakan alasan saya mengajukan Penurunan Uang Kuliah Tunggal
(UKT) adalah sebagai berikut :
Pengajuan penurunan UKT ini saya ajukan karena Ayah saya sebagai tulang punggung
keluarga telah meninggal dunia pada awal tahun 2020 lalu. Sedangkan, ibu yang
sebelumnya juga bekerja sebagai guru swasta dengan penghasilan yang tidak menentu
juga sudah tidak bekerja lagi semenjak sekolah tersebut telah tutup pada masa pandemi
Covid-19 pada awal tahun 2021. UKT dengan golongan 3 sebesar Rp 2.750.000,00.
terlalu tinggi untuk saya dan ibu sebagai wali saya yang sudah tidak bekerja. Sementara
di dalam keluarga kami masih ada tanggungan saya dan kakak saya yang masih
berkuliah dan sama-sama mengalami kesulitan pembayaran UKT.

Karanganyar, 24 November 2021

Orang Tua Mahasiswa, Hormat saya,

Ani Sugiarsi Betty Mega Kartikasari

Mengetahui,
Ketua RT 7

Drs. Sutanto
 Lampiran 3

SURAT KETERANGAN
RUKUN TETANGGA (RT)/RUKUN WARGA (RW)
Nomor: ……………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Drs. Sutanto

Alamat Rumah : Kodan RT 7 RW 5 Tohudan, Colomadu, Karanganyar, Jawa
Tengah.
No. Tel./HP :
Jabatan : Ketua RT 7/RW. 5 Kelurahan Tohudan Kecamatan Colomadu
Kabupaten Karanganyar Provinsi Jawa Tengah
Menerangkan dengan sebenarnya
Nama Orang Tua/Wali Ayah: Mulyadi (Alm.) Ibu: Ani Sugiarsi
Pekerjaan Ayah: - Ibu: Ibu Rumah Tangga
Penghasilan per bulan Ayah: - Ibu: Rp 0,00.
Alamat : Kodan RT 7 RW 5 Tohudan, Colomadu, Karanganyar, Jawa
Tengah.
No. Telepon/HP : 089514404982

Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari

Nama Mahasiswa : Betty Mega Kartikasari
Nomor Induk Mahasiswa : 23010117120106
Program Studi : S1-Peternakan
Fakultas : Peternakan dan Pertanian

Bahwa Orang Tua/Wali dari mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami, dan
mempunyai penghasilan total kedua orang tua/Wali (penanggung biaya), yaitu sebesar Rp 0,00.
(terbilang: Nol rupiah) per bulan dengan menanggung biaya sekolah 2 orang anak yang masih
sekolah/kuliah, dari 4 bersaudara sebesar Rp 5.325.000,00. (terbilang: Lima juta tiga ratus dua
puluh lima ribu rupiah)
Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta dengan surat keterangan ini, kami bersedia bertanggung
jawab atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Karanganyar, 24 November 2021

Ketua Rukun Warga,

Ketua Rukun Tetangga,

Materai Rp 10.000,-

Sarno, S. Pd. Drs. Sutanto

Orang Tua/Wali Mahasiswa,

Ani Sugiarsi
 Lampiran 4

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT (bukan sanak keluarga)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :........................................................................................................................
Alamat Rumah : Kodan RT 7 RW 05 Tohudan, Colomadu, Karanganyar,
Jawa Tengah.
No. Tel./HP :........................................................................................................................
Pekerjaan :........................................................................................................................
Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

menerangkan dengan sebenarnya

Nama orang tua/wali : Ani Sugiarsi
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat Rumah : Kodan RT 7 RW 05 Tohudan, Colomadu, Karanganyar, Jawa
Tengah.
No. Tel./HP : 089514404982

adalah orang tua/wali dari

Nama mahasiswa : Betty Mega Kartikasari
NIM : 23010117120106
Program Studi : S1-Peternakan
Fakultas : Peternakan dan Pertanian
Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang
diberikan dalam Form 1 s/d 7 adalah benar adanya.
Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Diponegoro melalui
nomor telepon/HP..............………………………
Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas
sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui ……......……….., ..........……………………

Ketua Rukun Tetangga, Yang Memberi Keterangan,

Drs. Sutanto ( )

Keterangan: Form 3 bisa diperbanyak sendiri

 Lampiran 4

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT (bukan sanak keluarga)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :........................................................................................................................
Alamat Rumah : Kodan RT 7 RW 05 Tohudan, Colomadu, Karanganyar,
Jawa Tengah.
No. Tel./HP :........................................................................................................................
Pekerjaan :........................................................................................................................
Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

menerangkan dengan sebenarnya

Nama orang tua/wali : Ani Sugiarsi
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat Rumah : Kodan RT 7 RW 05 Tohudan, Colomadu, Karanganyar, Jawa
Tengah.
No. Tel./HP : 089514404982

adalah orang tua/wali dari

Nama mahasiswa : Betty Mega Kartikasari
NIM : 23010117120106
Program Studi : S1-Peternakan
Fakultas : Peternakan dan Pertanian
Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang
diberikan dalam Form 1 s/d 7 adalah benar adanya.
Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Diponegoro melalui
nomor telepon/HP..............………………………
Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas
sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui ……......……….., ..........……………………

Ketua Rukun Tetangga, Yang Memberi Keterangan,

Drs. Sutanto ( )

Keterangan: Form 3 bisa diperbanyak sendiri

 Lampiran 4

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT (bukan sanak keluarga)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :........................................................................................................................
Alamat Rumah : Kodan RT 7 RW 05 Tohudan, Colomadu, Karanganyar,
Jawa Tengah.
No. Tel./HP :........................................................................................................................
Pekerjaan :........................................................................................................................
Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

menerangkan dengan sebenarnya

Nama orang tua/wali : Ani Sugiarsi
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat Rumah : Kodan RT 7 RW 05 Tohudan, Colomadu, Karanganyar, Jawa
Tengah.
No. Tel./HP : 089514404982

adalah orang tua/wali dari

Nama mahasiswa : Betty Mega Kartikasari
NIM : 23010117120106
Program Studi : S1-Peternakan
Fakultas : Peternakan dan Pertanian
Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang
diberikan dalam Form 1 s/d 7 adalah benar adanya.
Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Diponegoro melalui
nomor telepon/HP..............………………………
Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas
sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui ……......……….., ..........……………………

Ketua Rukun Tetangga, Yang Memberi Keterangan,

Drs. Sutanto ( )

Keterangan: Form 3 bisa diperbanyak sendiri

 Lampiran 4

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT (bukan sanak keluarga)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :........................................................................................................................
Alamat Rumah : Kodan RT 7 RW 05 Tohudan, Colomadu, Karanganyar,
Jawa Tengah.
No. Tel./HP :........................................................................................................................
Pekerjaan :........................................................................................................................
Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

menerangkan dengan sebenarnya

Nama orang tua/wali : Ani Sugiarsi
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat Rumah : Kodan RT 7 RW 05 Tohudan, Colomadu, Karanganyar, Jawa
Tengah.
No. Tel./HP : 089514404982

adalah orang tua/wali dari

Nama mahasiswa : Betty Mega Kartikasari
NIM : 23010117120106
Program Studi : S1-Peternakan
Fakultas : Peternakan dan Pertanian
Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang
diberikan dalam Form 1 s/d 7 adalah benar adanya.
Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Diponegoro melalui
nomor telepon/HP..............………………………
Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas
sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui ……......……….., ..........……………………

Ketua Rukun Tetangga, Yang Memberi Keterangan,

Drs. Sutanto ( )

Keterangan: Form 3 bisa diperbanyak sendir

 Lampiran 5

Yth :
Tim/Pokja Penetapan UKT
Fakultas ..............................................................
Universitas Diponegoro
Jl. Prof. Soedarto, SH Kampus Undip Tembalang
Semarang, 50275.

Hal : Data
Dengan ini saya calon mahasiswa Universitas Diponegoro,
Nama : Betty Mega Kartikasari
Nomor Induk Mahasiswa : 23010117120106
Program Studi : S1-Peternakan
Fakultas : Peternakan dan Pertanian
Tempat tinggal sekarang : Kodan RT 7 RW 05 Tohudan, Colomadu,
Karanganyar, Jawa Tengah.
Nomor telepon :-
Nomor HP : 0895422930609
Alamat e-mail : bettymega0417@gmail.com

Nama Ayah : Mulyadi (Alm.)

Nama Ibu : Ani Sugiarsi
Anak ke : 4 dari 4 bersaudara
Alamat rumah sekarang : Kodan RT 7 RW 05 Tohudan, Colomadu,
Karanganyar, Jawa Tengah.

Beasiswa yang pernah diterima : Rp 833.000,00 setiap bulan

Saudara ada yang kuliah di Undip?* (1) Ya (2) Tidak
(jika ya, lampirkan fotokopi KTM sebelumnya) NIM nya adalah -
Fakultas/ Angkatan -
Catatan:
*Pilih salah satu

Dengan ini kami sampaikan data yang diperlukan untuk menentukan besaran Uang
Kuliah Tunggal (UKT).

I. Pekerjaan dan Penghasilan Keluarga :

Pekerjaan Ayah / Wali :-
Jabatan :-
Golongan (jika PNS) :-
Instansi :-
Jenis usaha (serinci mungkin, jika ada) :-
Jumlah karyawan :-
Pekerjaan lain (sebutkan) :-
Pendapatan Ayah (Wali) total per : Rp. -
bulan
Pekerjaan Ibu / Wali : Ibu Rumah Tangga
Jabatan :-
Pekerjaan lain (sebutkan) :-
Pendapatan Ibu (Wali) total per bulan : Rp. 0,00.

Rata-Rata Pendapatan tambahan

pribadi/keluarga per bulan (misalnya
hasil sewa, dll)
: Rp. -
Penghasilan saudara yang bekerja
dan belum menikah per bulan : Rp. -
Akan mendapat beasiswa : Ya / Tidak
Besar beasiswa per bulan : Rp. -
Pemberi beasiswa :-

II. Pengeluaran dan Data Keluarga :

Biaya hidup keluarga per bulan : Rp. 1.500.000
Jumlah saudara yang masih sekolah : - orang
Biaya sekolah per bulan : Rp. -
Jumlah saudara yang masih kuliah : 1 orang (jika ada, lampirkan
fotokopi KTM saudara kandung yang masih kuliah di Undip)
NIM saudara yang masih kuliah di Undip :-
Fakultas/ Angkatan saudara yang masih
Kuliah di Undip :-
Biaya kuliah per bulan : Rp. 500.000
Rata-rata besar tagihan listrik per bulan atau
pembelian voucher prepaid PLN per bulan : Rp. 48.000,00.
Rata-rata biaya komunikasi (tagihan
telepon dan biaya pulsa HP per bulan) : Rp. 100.000,00.
Rata-rata besar tagihan air per bulan : Rp. -
 Pengeluaran yang lain : Rp. -
Jelaskan

III. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang :

Isi dengan tanda X [ ] Milik sendiri
[ ] Kontrakan
[ X ] Lain-lain, sebutkan Rumah Saudara.

IV. Biaya pendidikan Anda ditanggung oleh :

Isi dengan tanda X [ X ] Sendiri
[ ] Orang tua[ ] Saudara
[ ] Beasiswa, dari ...........................................................................................................................

V. Alat transportasi yang dipakai Transportasi umum

VI. Jelaskan tingkat pendidikan dari saudara kandung calon mahasiswa

yang menjadi tanggungan orang tua/wali mahasiswa (SD/SMP/SMA/PT)
serta nama institusi pendidikan dari saudara kandung tersebut:
Saudara kandung yang menjadi tanggungan orang tua saya bernama Billy
Inayatullah Ridwan Albi yang sedang berkuliah semester 7 di Universitas
Sebelas Maret.

VII. Keterangan Tambahan

Isi dengan tanda X sesuai dengan apa yang keluarga Anda miliki:

1. Rumah Ya [ ] Tidak [ X ] Jumlah : -

(jika ya, lampirkan Fotokopi PBB terakhir)

2. Tanah/sawah/kebun Ya [ ] Tidak [ X ] Luas : -

(jika ya, lampirkan Fotokopi PBB terakhir)

3. Mobil Ya [ ] Tidak [ X ] Jumlah : -

(jika ya, lampirkan Fotokopi STNK yang berlaku)
Tahun keluaran mobil : tahun -

4. Motor Ya [ ] Tidak [ X ] Jumlah : -

(jika ya, harus lampirkan Fotokopi STNK yang berlaku)

5. Komputer atau laptop Ya Tidak ] Jumlah : 1

[X ] [
6. Handphone Ya Tidak ] Jumlah : 3
[X ] [
7. Televisi Ya ] Tidak ] Jumlah : 1
[X [
 8. Kulkas Ya ] Tidak ] Jumlah : -
[ [X
9. Mesin Cuci Ya ] Tidak ] Jumlah : -
[ [X
10. Air Conditioner (AC) Ya ] Tidak ] Jumlah : -
[ [X
11. Asset lainnya (misal deposito, saham,
reksadana, dan lainnya) Ya [ ] Tidak [X]
Sebutkan : -
VII Isilah dengan singkat kondisi ekonomi keluarga dan kondisi khusus yang
I.
dialami keluarga saat ini:
Ayah saya sebagai tulang punggung keluarga sudah tidak ada (meninggal). Ibu juga
sudah tidak bekerja karena tempat bekerjanya telah tutup pada masa pandemi
Covid-19 ini sehingga tidak memiliki penghasilan sama sekali. Kakak tertua saya
yang bekerja sebagai guru honorer dengan penghasilan yang tidak menentu sudah
berkeluarga dan tidak mampu untuk membantu biaya pendidikan adik-adiknya. Di
dalam keluarga saya masih ada kakak yang masih menempuh pendidikan dan
memerlukan biaya selain saya. Dengan kondisi yang seperti ini, ayah yang sudah
meninggal dan ibu yang tidak memiliki penghasilan sangat kesulitan membiayai
biaya kuliah saya yang sangat tinggi tersebut.