Jilid borang A1 ini dengan cover yang tersedia di halaman setelah ini dengan warna PUTIH POLOS.

Lalu,
kirimkan ke alamat di bawah ini sesuai ketentuan di http://penerimaan.unnes.ac.id.

Petunjuk: Gunting kotak-kotak di bawah ini untuk ditempelkan pada amplop pengiriman borang A1.

Kepada:
Bagian Akademik Universitas Negeri Semarang
Gedung H (Rektorat) Kampus Sekaran Gunungpati Kota
Semarang
Jawa Tengah 50229

Pengirim:
YOGA HARDIYANTO
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
PASURUHAN LOR RT 01/06 JATI, KUDUS Kab. Kudus Jawa
Tengah 59349 RT/RW 01/06 Kelurahan Pasuruhan Lor
Kecamatan Jati
Kabupaten Kudus 59349

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:37:56
A1 FMIPA

DATAPOKOK
CALON MAHASISWA
JALUR SNMPTN, SBMPTN DAN SM
TAHUN AKADEMIK 2017/2018

Nama : YOGA HARDIYANTO

Nomor Pendaftaran : 117420010065

Jalur Penerimaan : SBMPTN

Program Studi : Biologi S1

Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

2017

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:37:57
 DATAPOKOK CALON MAHASISWA
JALUR SNMPTN, SBMPTN DAN SM
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
TAHUN 2017

Daftar Isi:
Form 1 Surat pernyataan sudah memahami formulir isian 1 s/d 7.
Form 2 Surat keterangan dari Rukun Tetangga (RT)/Rukun Warga (RW) domisili orang tua/wali
mengenai kebenaran data penghasilan yang diketahui oleh Lurah/Kepala Desa
setempat.
Form 3 Surat Rekomendasi 3 (tiga) Tetangga Terdekat (bukan sanak keluarga) yang diketahui
oleh Ketua RT setempat.
Form 4 Surat Pernyataan Orang Tua/Wali Tentang Kebenaran Data dan Kesanggupan
Menerima Keputusan.
Form 5 Hasil isian calon mahasiswa dan data pekerjaan, penghasilan, pengeluaran orang tua
serta data keluarga yang diketahui oleh orang tua/wali.
Form 6 Formulir kesediaan membayar.
Form 7 Surat pernyataan bukan perokok aktif.

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:37:57
 Form 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : YOGA HARDIYANTO

Nomor Peserta : 117420010065
Program Studi : Biologi S1
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Menyatakan bahwa saya sudah memahami formulir isian Form 1, 2, 3, 4, 5, 6, dan 7 mengenai penentuan
besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) di Universitas Negeri Semarang Tahun 2017.

Sehubungan dengan hal tersebut, saya bersedia mengikuti dan menyetujui segala peraturan dan ketentuan
yang berlaku.

........................................, 21 Juni 2017

Yang Membuat Pernyataan

YOGA HARDIYANTO

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:37:57
 Form 2

SURAT KETERANGAN
RUKUN TETANGGA (RT)/RUKUN WARGA (RW)
Nomor : ...............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
No. Telepon/HP : .................................
Jabatan :
Ketua RT ....../RW ......., Kelurahan Pasuruhan Lor Kecamatan Jati Kabupaten
Kudus
Menerangkan dengan sebenarnya
Nama Orang Tua/Wali : Ayah: SUMARDI, Ibu: HARTINI
Pekerjaan : Ayah: Wiraswasta, Ibu: Tidak Bekerja
Penghasilan per Bulan : Ayah: Rp. 1.500.000, Ibu: Rp. 0
Alamat : PASURUHAN LOR RT 01/06 JATI, KUDUS Kab. Kudus Jawa Tengah 59349
RT/RW 01/06 Kelurahan Pasuruhan Lor Kecamatan Jati Kabupaten Kudus
59349
No. Telepon/HP : 085727408777
Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari
Nama Calon Mahasiswa : YOGA HARDIYANTO
Nomor Peserta : 117420010065
Program Studi : Biologi S1
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Bahwa Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami, dan
mempunyai penghasilan total kedua orang tua/Wali (penanggung biaya), yaitu sebesar Rp. 1.500.000
(terbilang: satu juta lima ratus ribu rupiah) per bulan dengan menanggung biaya sekolah 2 orang anak
yang masih sekolah/kuliah, dari 3 bersaudara sebesar Rp. 200.000 (terbilang: dua ratus ribu rupiah).

Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta dengan surat keterangan ini, kami bersedia bertanggung jawab
atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Ketua Rukun Warga (RW) ................................, 21 Juni 2017

Ketua Rukun Tetangga (RT)

Cap basah

(.......................................) (.......................................)

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa

SUMARDI

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:37:57
 Form 3

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT

(bukan sanak keluarga)
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...........................
Pekerjaan : ...........................................

Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali : Ayah: SUMARDI, Ibu: HARTINI
Pekerjaan : Ayah: Wiraswasta, Ibu: Tidak Bekerja
Alamat Rumah : PASURUHAN LOR RT 01/06 JATI, KUDUS Kab. Kudus Jawa Tengah 59349
RT/RW 01/06 Kelurahan Pasuruhan Lor Kecamatan Jati Kabupaten Kudus
59349
No. Telepon/HP : 085727408777

Adalah Orang Tua/Wali dari

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:37:57
Nama Calon Mahasiswa : YOGA HARDIYANTO
Nomor Peserta : 117420010065
Program Studi : Biologi S1
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1
s/d 7 adalah benar adanya.

Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor
telepon/HP ...........................................

Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui ................................, 21 Juni 2017

Ketua Rukun Tetangga (RT) Yang Memberi Keterangan

(.......................................) (.......................................)

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:37:57
 Form 3

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT

(bukan sanak keluarga)
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...........................
Pekerjaan : ...........................................

Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali : Ayah: SUMARDI, Ibu: HARTINI
Pekerjaan : Ayah: Wiraswasta, Ibu: Tidak Bekerja
Alamat Rumah : PASURUHAN LOR RT 01/06 JATI, KUDUS Kab. Kudus Jawa Tengah 59349
RT/RW 01/06 Kelurahan Pasuruhan Lor Kecamatan Jati Kabupaten Kudus
59349
No. Telepon/HP : 085727408777

Adalah Orang Tua/Wali dari

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:37:57
Nama Calon Mahasiswa : YOGA HARDIYANTO
Nomor Peserta : 117420010065
Program Studi : Biologi S1
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1
s/d 7 adalah benar adanya.

Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor
telepon/HP ...........................................

Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui ................................, 21 Juni 2017

Ketua Rukun Tetangga (RT) Yang Memberi Keterangan

(.......................................) (.......................................)

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:37:57
 Form 3

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT

(bukan sanak keluarga)
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...........................
Pekerjaan : ...........................................

Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali : Ayah: SUMARDI, Ibu: HARTINI
Pekerjaan : Ayah: Wiraswasta, Ibu: Tidak Bekerja
Alamat Rumah : PASURUHAN LOR RT 01/06 JATI, KUDUS Kab. Kudus Jawa Tengah 59349
RT/RW 01/06 Kelurahan Pasuruhan Lor Kecamatan Jati Kabupaten Kudus
59349
No. Telepon/HP : 085727408777

Adalah Orang Tua/Wali dari

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:37:57
Nama Calon Mahasiswa : YOGA HARDIYANTO
Nomor Peserta : 117420010065
Program Studi : Biologi S1
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1
s/d 7 adalah benar adanya.

Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor
telepon/HP ...........................................

Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui ................................, 21 Juni 2017

Ketua Rukun Tetangga (RT) Yang Memberi Keterangan

(.......................................) (.......................................)

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:37:57
 Form 4

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI TENTANG KEBENARAN DATA DAN

KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : SUMARDI
Alamat Rumah : PASURUHAN LOR RT 01/06 JATI, KUDUS Kab. Kudus Jawa Tengah
59349 RT/RW 01/06 Kelurahan Pasuruhan Lor Kecamatan Jati
Kabupaten Kudus 59349
No. Telepon/HP : 085727408777
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat Kantor/Pekerjaan : ......................................................................................................
Nomor Telepon : ...................................

Adalah Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa

Nama : YOGA HARDIYANTO
Nomor Peserta : 117420010065
Program Studi : Biologi S1
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
No. Telepon/HP : 083865430617

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diserahkan ke Universitas Negeri Semarang untuk persyaratan penentuan besaran Uang
Kuliah Tunggal adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya. Apabila terdapat
ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Tim Validator UKT UNNES terhadap besaran Uang
Kuliah Tunggal anak saya. Selanjutnya, saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan
prosedur dan ketentuan yang berlaku.
................................, 21 Juni 2017
Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6000

SUMARDI

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:37:58
 Form 5

DATA CALON MAHASISWA

A. BIODATA DATA CALON MAHASISWA

Nama Lengkap : YOGA HARDIYANTO

Tempat Lahir : KUDUS

Tanggal Lahir : 29 Nopember 1998

Alamat (Jalan/Desa) : PASURUHAN LOR RT 01/06 JATI, KUDUS Kab. Kudus Jawa Tengah
59349

RT : 01

RW : 06

Kelurahan : Pasuruhan Lor

Kecamatan : Jati

Kabupaten/Kota : Kabupaten Kudus

Kode Pos : 59349

Email : yogahardiyanto32@gmail.com

Nomor Handphone : 083865430617

Jenis Identitas : KTP

Nomor Identitas : 3319032911980003

Nomor Telepon Rumah : -

Nomor HP Orang Tua/Wali : 085727408777

Anda Anak ke Berapa? : 1

Berapa Saudara yang Anda : 2

Miliki?

Pemberi Dana Kuliah : Orang Tua

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Jika isian diisi

- Agama : Islam

Golongan Darah : AB

Status Sipil : Belum Kawin

Alamat Kos : Sekaran, Semarang

B. RIWAYAT PENDIDIKAN

No Nama Instansi Jenjang Status Instansi Tahun Jurusan (Bila IPK (Bila Ada)
Pendidikan Pendidikan Kelulusan Ada)
1 SMA Negeri 2 SMA/Sederajat Negeri 2017 SMA IPA
Kudus

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:37:58
 2 SD 1 Purwosari SD/Sederajat Negeri 2011

3 SMP Negeri 1 SMP/Sederajat Negeri 2014

Jati Kudus

C. NILAI UJIAN NASIONAL

No Mata Pelajaran Nilai

1 Bahasa Indonesia 8.40

2 Bahasa Inggris 8.00

3 Matematika 5.25

4 Kimia 5.25

D. INFORMASI KELUARGA

Nama Ayah/Wali : SUMARDI

Status Ayah/Wali : Hidup

Hubungan dengan Ayah/Wali : Ayah Kandung

Nama Ibu/Wali : HARTINI

Status Ibu/Wali : Hidup

Pendidikan Terakhir : SMP Sederajat

Ayah/Wali

Pendidikan Terakhir Ibu/Wali : SMA Sederajat

Data Pekerjaan Ayah/Wali : Wiraswasta

Jika isian Data Pekerjaan Ayah/Wali diisi Wiraswasta

- Jenis Usaha : Jasa

- Jumlah Modal Usaha : 15,000,000

- Laba Bersih per Tahun : 2,000,000

Deskripsi Pekerjaan : Pekerjaan Utama Ayah adalah Jasa Layanan Musik dengan modal
Ayah/Wali berupa alat musik (Rp.15.000.000). Ayah juga seorang Buruh Harian
(Sopir Perorangan) jika dibutuhkan oleh sesorang.

Data Pekerjaan Ibu/Wali : Tidak Bekerja

Deskripsi Pekerjaan Ibu/Wali : Ibu adalah Ibu Rumah Tangga biasa dan tidak bekerja.

NIK Ayah : 3319030409670003

NIK Ibu : 3319034812690004

Nomor KK : 3319031404090006

E. INFORMASI JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA

No Jenis Informasi Jumlah Keterangan

1 Jumlah orang yang tinggal serumah 4

2 Jumlah saudara kandung 2

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:37:58
No Jenis Informasi Jumlah Keterangan

3 Jumlah saudara kandung pernah/sedang 0 Tidak memiliki

kuliah saudara kandung
yang
pernah/sedang
kuliah
4 Jumlah saudara kandung sekolah 2

F. DAFTAR BIODATA SAUDARA KANDUNG

No Nama Lengkap Jenis Kelamin Tanggal Lahir Status Kawin Pekerjaan Keterangan

1 ROLAND Laki-laki 2004-08-03 Belum Kawin Pelajar Pelajar SD 1

HARDIYANTO Pasuruhan Lor
2 AYU OCTAVIA Perempuan 2009-10-18 Belum Kawin Pelajar Pelajar SD 1
HARDIYANTI Purwosari

G. INFORMASI RUMAH

No Jenis Informasi Isian Keterangan

1 Status Kepemilikan Rumah Milik Sendiri

2 Tahun Perolehan Rumah 2003

3 Sumber Listrik PLN

4 Daya Listrik (watt) 450

5 Luas Tanah (m2) 42

6 Luas Bangunan (m2) 20

7 NJOP/Meter (Tanah) 103,000

8 Bahan Atap Rumah Tanah Liat

9 Bahan Lantai Rumah Keramik

10 Bahan Tembok Rumah Batu Bata

11 Jarak Rumah dari Pusat Kota (km) 3 Dari Pusat

Kabupaten Kudus
(Simpang 7)

H. KONDISI RUMAH

No Bagian Kondisi Keterangan

1 Dinding Ruang Utama Diplester dan dicat rapi

2 Lantai Ruang Utama Keramik

3 Atap Genting tanah liat

4 Kamar Mandi Lantai dan dinding plaster

5 Dapur Lantai plaster, peralatan dapur lengkap

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:37:58
No Bagian Kondisi Keterangan

6 Ruang Tamu Lesehaan tikar dan interior seadanya Ruang Tengah

menjadi satu
dengan Ruang
Tamu
7 Ruang Tengah/Keluarga Tidak punya Ruang Tengah
menjadi satu
dengan Ruang
Tamu
8 Ruang Tidur Kasur kapuk, interior seadanya

9 Teras Interior seadanya

10 Garasi Tidak punya

I. MCK, PENERANGAN, DAN TELEKOMUNIKASI

No Bagian Kondisi Keterangan

1 Mandi Dalam rumah dan hanya 1 ruang Mandi, Cuci, Kakus

terletak pada ruang
yang sama
2 Cuci Dalam rumah, peralatan seadanya

3 Kakus Dalam rumah dan hanya 1 ruang

4 Sumber Air PAM atau artesis

5 Rata-rata Biaya Rekening Air per Bulan 0 Karena memiliki

sumur sendiri dan
tidak berlangganan
air dari PAM
6 Listrik/Penerangan 450 VA

7 Rata-rata Biaya Rekening Listrik per 65,000

Bulan
8 Rata-rata Biaya Rekening Pulsa 25,000
Telepon/HP per Bulan untuk Sekeluarga
9 Rata-rata Biaya Rekening Internet per 50,000
Bulan untuk Sekeluarga

J. LINGKUNGAN RUMAH

No Bagian Kondisi Keterangan

1 Taman Tidak punya

2 Pagar Tidak punya

3 Jalan Masuk Tanah

4 Selokan Air Aliran air lancar, berbahan dasar semen

K. PERABOT RUMAH TANGGA & ELEKTRONIK

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:37:59
No Bagian Kondisi Keterangan

1 Meja Kursi Ruang Tamu Tidak punya Hanya lesehan

dengan gulungan
tikar
2 Almari, Bifet dan Sejenisnya Bahan bukan kayu jati dan desain biasa

3 Meja Kursi Ruang Keluarga Tidak punya Hanya lesehan

dengan gulungan
tikar

4 Meja Kursi Ruang Makan Bahan dan desain sederhana Hanya memiliki
beberapa kursi
duduk yang
berukuran kecil
5 Meja Kursi Teras Tidak punya

6 Tempat Tidur Kasur kapuk/busa

7 Meja Rias Tidak punya

8 TV Layar berwarna dan kondisi baik

9 VCD/DVD Player dan Sound System Tidak punya

10 Dispenser Air Tidak punya

11 Kulkas 1 pintu, kualitas baik

12 AC (dalam satu rumah) Tidak punya

13 Kipas Angin 1 buah

14 Alat Dapur Lengkap dan baik

15 Mesin Cuci Tidak punya

16 Harga Komputer PC 0 Tidak memiliki

komputer PC
17 Harga Laptop 0 Tidak memiliki
Laptop
18 Harga Smartphone/Tablet PC 1,000,000 Beli tahun 2015,
dan saat ini masih
dalam kondisi baik

L. INFORMASI SOSIAL EKONOMI KELUARGA

No Uraian Isian Keterangan

1 Pendapatan gaji/upah (termasuk 1,500,000 Hanya gaji pokok

tunjangan) ayah/wali (satu bulan), tidak
ada tunjangan
2 Penghasilan di luar gaji/upah ayah/wali 500,000 Untuk satu bulan

3 Pendapatan gaji/upah (termasuk 0 Karena Ibu tidak

tunjangan) ibu/wali bekerja
4 Penghasilan di luar gaji/upah ibu/wali 500,000 Untuk satu bulan

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:37:59
No Uraian Isian Keterangan

5 Total hutang 0 Tidak memiliki

hutang
6 Cicilan hutang per bulan 0 tidak memiliki
hutang
7 Total piutang 0 Tidak memiliki
piutang
8 Cicilan piutang per bulan 0 Tidak memiliki
piutang
9 Pengeluaran Pokok per bulan 1,500,000

10 Pengeluaran Transportasi per bulan 65,000

11 Pengeluaran Pendidikan per bulan 200,000

12 Pengeluaran Kesehatan per bulan 50,000

13 Pengeluaran Lain-lain per bulan 200,000

M. KEPEMILIKAN ASET (HARTA)

No Jenis Aset Nilai (Rupiah) Keterangan

1 Sawah 0 Tidak memiliki

sawah
2 Tanah/Ladang/Kebun 0 Tidak memiliki
tanah
3 Ternak 0 Tidak memiliki
ternak
4 Deposito/Tabungan/Giro 750,000 Tabungan

5 Perhiasan 3,000,000 Kalung emas

seberat 5 gr dan
Cincin 1 gr(1 gr
emas =
Rp.500.000)
6 Lainnya (Sebutkan di Kolom Keterangan) 0

N. SARANA TRANSPORTASI

No Jenis Sarana Perkiraan Harga Pasar Keterangan

1 Semua Mobil yang Dimiliki 0 Tidak memiliki

mobil
2 Semua Motor yang Dimiliki 8,000,000

3 Semua Sepeda yang Dimiliki 1,200,000 Rp.1.000.000untuk

sepeda besar dan
Rp.200.000 untuk
sepeda kecil

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:37:59
O. HAL-HAL YANG PERLU DILAPORKAN

Tuliskan Hal yang Perlu : Ayah akan bekerja jika dibutuhkan oleh seseorang, jika tidak dibutuhkan
Dilaporkan Ayah akan menganggur. Semua kebutuhan tidak bisa terpenuhi. Untuk
itu, harus menunggu Ayah bekerja terlebih dahulu agar kebutuhan
dapat terpenuhi.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya, tidak ada kepemilikan yang tidak saya
sebutkan, dan apabila ada data dan informasi yang tidak benar saya bersedia diberi sanksi
dibatalkan/digugurkan sebagai mahasiswa Universitas Negeri Semarang.

Terima kasih.

Orang Tua/Wali Pemohon ................................, 21 Juni 2017

Pemohon

SUMARDI YOGA HARDIYANTO

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:37:59
 Form 6

FORMULIR KESEDIAAN MEMBAYAR

Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : SUMARDI
Alamat Rumah : PASURUHAN LOR RT 01/06 JATI, KUDUS Kab. Kudus Jawa Tengah
59349 RT/RW 01/06 Kelurahan Pasuruhan Lor Kecamatan Jati
Kabupaten Kudus 59349
No. Telepon/HP : 085727408777
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat Kantor/Pekerjaan : ......................................................................................................
Nomor Telepon : ...................................

Adalah Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa

Nama : YOGA HARDIYANTO
Nomor Peserta : 117420010065
Program Studi : Biologi S1
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
No. Telepon/HP : 083865430617

Menyatakan bahwa saya bersedia menerima keputusan yang akan dikeluarkan oleh Universitas Negeri
Semarang dalam penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang harus saya bayarkan.

Saya bersedia untuk membayar Biaya Uang Kuliah Tunggal (UKT) setiap semester di Universitas Negeri
Semarang sesuai yang telah ditetapkan oleh Tim Validator UKT.

Demikian Surat Kesediaan Membayar ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

................................, 21 Juni 2017

Yang Membuat Pernyataan

SUMARDI

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:38:00
 Form 7

SURAT PERNYATAAN BUKAN PEROKOK AKTIF

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : YOGA HARDIYANTO

Nomor Peserta : 117420010065
Program Studi : Biologi S1
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan tidak akan menjadi perokok aktif selama
menjadi penerima Uang Kuliah Tunggal selain kategori tertinggi. Jika di kemudian hari ditemukan
pelanggaran atas pernyataan di atas, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

................................, 21 Juni 2017

Hormat Saya,

YOGA HARDIYANTO

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:38:00
 CHECKLIST DOKUMEN PENDUKUNG

No Jenis Dokumen Calon Mahasiswa Verifikator

Ada Tidak Terbaca Tidak Terbaca

1 Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali)

yang bekerja di sektor formal, atau surat
keterangan penghasilan total dari RT/RW
yang diketahui Lurah/Kepala Desa setempat
bagi yang bekerja di sektor informal

2 Fotocopy rekening listrik/bukti pembelian

pulsa listrik rumah/tempat tinggal orang
tua/wali, tiga pembayaran/pembelian terakhir

3 Fotocopy rekening telepon rumah/tempat

tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir

4 Fotocopy rekening air rumah/tempat tinggal

orang tua/wali tiga bulan terakhir

5 Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dan Kartu

Tanda Penduduk (KTP) orang tua/wali yang
masih berlaku

6 Fotocopy Kartu BPJS/Jamkesmas/Kartu

Indonesia Sehat/Askes

7 Foto rumah dari luar dan dari dalam

Foto rumah tampak depan
Foto rumah dari gang/jalan masuk
Foto ruang tamu
Foto dapur
Foto kamar mandi
Foto kamar tidur
Foto ruang makan/keluarga/tengah

8 Fotocopy semua Pajak Bumi dan Bangunan

(PBB) kepemilikan rumah/ tanah

9 Fotocopy semua PKB (Pajak Kendaraan

Bermotor) yang dimiliki

10 Fotocopy Setoran Pajak Tahunan (SPT),

kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
(apabila memiliki)

11 Kuitansi Biaya Pendidikan SMA/SMK/MA atau

Keterangan Beasiswa

12 Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang

menjelaskan besaran biaya Uang Pangkal
yang seharusnya dibayar dan besaran biaya
Uang Pangkal yang dibayarkan semasa
SMA/SMK/MA

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:38:00
 No Jenis Dokumen Calon Mahasiswa Verifikator

Ada Tidak Terbaca Tidak Terbaca

13 Fotocopy SPT orang tua, kartu NPWP orang

tua (apabila memiliki)

14 Fotocopy SPT badan tahun 2015 atau tahun

2016 (apabila memiliki)

15 Fotocopy Surat Perjanjian Hutang-Piutang

(apabila memiliki)

16 Fotocopy Surat Ijin Usaha (apabila memiliki)

........................................, 21 Juni 2017

Verifikator Calon Mahasiswa

____________________________________ YOGA HARDIYANTO

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:38:00
 LAMPIRAN
Foto rumah tampak depan

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:38:00
Foto rumah dari gang/jalan masuk

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:38:00
Foto ruang tamu

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:38:00
Foto dapur

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:38:00
Foto ruang makan/keluarga/tengah

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:38:00
Foto kamar mandi

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:38:00
Foto kamar tidur

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:38:00
Scan/Foto semua PKB (Pajak Kendaraan Bermotor) yang dimiliki

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:38:00
Scan/Foto KK (Kartu Keluarga)

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:38:00
Scan/Foto rekening listrik/bukti pembelian pulsa listrik 3 pembayaran/pembelian terakhir

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:38:00
Scan/Foto rekening telepon 3 bulan terakhir

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:38:00
Scan/Foto rekening air 3 bulan terakhir

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:38:00
Scan/Foto slip gaji atau surat keterangan penghasilan orang tua/wali

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:38:00
Scan/Foto semua PBB kepemilikan rumah/tanah tahun terakhir

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:38:00
Kuitansi Biaya Pendidikan SMA/SMK/MA atau Keterangan Beasiswa

Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:38:00
Dokumen ini dicetak oleh 117420010065 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 21 Juni 2017 10:38:00