Jilid borang A1 ini dengan cover yang tersedia di halaman setelah ini dengan warna PUTIH POLOS.

Lalu,
kirimkan ke alamat di bawah ini sesuai ketentuan di http://penerimaan.unnes.ac.id.

Petunjuk: Gunting kotak-kotak di bawah ini untuk ditempelkan pada amplop pengiriman borang A1.

Kepada:
Tim Verifikator Data Pokok
Up. Wakil Dekan II Fakultas Matematika dan Ilmu
Pengetahuan Alam
Dekanat FMIPA Gedung D12
Kampus UNNES Sekaran, Gunungpati, Semarang 50229

Pengirim:
AHMAD RYAN TAUFIQURROHMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Tambiran RT/RW 09/02 Kelurahan KASIYAN Kecamatan
SUKOLILO
Kabupaten Pati 59172

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:49
A1 FMIPA

DATAPOKOK
CALON MAHASISWA
JALUR SNMPTN, SBMPTN DAN SM
TAHUN AKADEMIK 2021/2022

Nama : AHMAD RYAN TAUFIQURROHMAN

Nomor Pendaftaran : 210208379

Jalur Penerimaan : Seleksi Mandiri

Program Studi : Pendidikan Biologi S1

Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

2021

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:49
 DATAPOKOK CALON MAHASISWA
JALUR SNMPTN, SBMPTN DAN SM
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
TAHUN 2021

Daftar Isi:
Form 1 Surat pernyataan sudah memahami formulir isian 1 s/d 7.
Form 2 Surat keterangan dari Rukun Tetangga (RT)/Rukun Warga (RW) domisili orang tua/wali
mengenai kebenaran data penghasilan yang diketahui oleh Lurah/Kepala Desa
setempat.
Form 3 Surat Rekomendasi 3 (tiga) Tetangga Terdekat (bukan sanak keluarga) yang diketahui
oleh Ketua RT setempat.
Form 4 Surat Pernyataan Orang Tua/Wali Tentang Kebenaran Data dan Kesanggupan
Menerima Keputusan.
Form 5 Hasil isian calon mahasiswa dan data pekerjaan, penghasilan, pengeluaran orang tua
serta data keluarga yang diketahui oleh orang tua/wali.
Form 6 Formulir kesediaan membayar.
Form 7 Surat pernyataan bukan perokok aktif.

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:49
 Form 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : AHMAD RYAN TAUFIQURROHMAN

Nomor Peserta : 210208379
Program Studi : Pendidikan Biologi S1
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Menyatakan bahwa saya sudah memahami formulir isian Form 1, 2, 3, 4, 5, 6, dan 7 mengenai penentuan
besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) di Universitas Negeri Semarang Tahun 2021.

Sehubungan dengan hal tersebut, saya bersedia mengikuti dan menyetujui segala peraturan dan ketentuan
yang berlaku.

........................................, 29 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan

AHMAD RYAN TAUFIQURROHMAN

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:49
 Form 2

SURAT KETERANGAN
RUKUN TETANGGA (RT)/RUKUN WARGA (RW)
Nomor : ...............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
No. Telepon/HP : .................................
Jabatan : Ketua RT ....../RW ......., Kelurahan KASIYAN Kecamatan SUKOLILO
Kabupaten Pati
Menerangkan dengan sebenarnya
Nama Orang Tua/Wali : Ayah: BUSONO, Ibu: HANIK KURROTUN A'YUN
Pekerjaan : Ayah: Petani, Ibu: Wiraswasta
Penghasilan per Bulan : Ayah: Rp. 1.200.000, Ibu: Rp. 1.000.000
Alamat : Jl. Tambiran RT/RW 09/02 Kelurahan KASIYAN Kecamatan SUKOLILO
Kabupaten Pati 59172
No. Telepon/HP : 085225921562
Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari
Nama Calon Mahasiswa : AHMAD RYAN TAUFIQURROHMAN
Nomor Peserta : 210208379
Program Studi : Pendidikan Biologi S1
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Bahwa Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami, dan
mempunyai penghasilan total kedua orang tua/Wali (penanggung biaya), yaitu sebesar Rp. 2.200.000
(terbilang: dua juta dua ratus ribu rupiah) per bulan dengan menanggung biaya sekolah orang anak
yang masih sekolah/kuliah, dari 1 bersaudara sebesar Rp. 300.000 (terbilang: tiga ratus ribu rupiah).

Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta dengan surat keterangan ini, kami bersedia bertanggung jawab
atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Ketua Rukun Warga (RW) ................................, 29 Juli 2021

Ketua Rukun Tetangga (RT)

Cap basah

(.......................................) (.......................................)

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa

BUSONO

Nb: Mengingat adanya Pandemi global COVID-19, form ini tidak wajib diisi (namun tetap disertakan
saat pengiriman).

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:49
 Form 3

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT

(bukan sanak keluarga)
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...........................
Pekerjaan : ...........................................

Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali : Ayah: BUSONO, Ibu: HANIK KURROTUN A'YUN
Pekerjaan : Ayah: Petani, Ibu: Wiraswasta
Alamat Rumah : Jl. Tambiran RT/RW 09/02 Kelurahan KASIYAN Kecamatan SUKOLILO
Kabupaten Pati 59172
No. Telepon/HP : 085225921562

Adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Calon Mahasiswa : AHMAD RYAN TAUFIQURROHMAN

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:49
Nomor Peserta : 210208379
Program Studi : Pendidikan Biologi S1
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1
s/d 7 adalah benar adanya.

Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor
telepon/HP ...........................................

Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui ................................, 29 Juli 2021

Ketua Rukun Tetangga (RT) Yang Memberi Keterangan

(.......................................) (.......................................)

Nb: Mengingat adanya Pandemi global COVID-19, form ini tidak wajib diisi (namun tetap disertakan
saat pengiriman).

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:49
 Form 3

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT

(bukan sanak keluarga)
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...........................
Pekerjaan : ...........................................

Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali : Ayah: BUSONO, Ibu: HANIK KURROTUN A'YUN
Pekerjaan : Ayah: Petani, Ibu: Wiraswasta
Alamat Rumah : Jl. Tambiran RT/RW 09/02 Kelurahan KASIYAN Kecamatan SUKOLILO
Kabupaten Pati 59172
No. Telepon/HP : 085225921562

Adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Calon Mahasiswa : AHMAD RYAN TAUFIQURROHMAN

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:49
Nomor Peserta : 210208379
Program Studi : Pendidikan Biologi S1
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1
s/d 7 adalah benar adanya.

Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor
telepon/HP ...........................................

Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui ................................, 29 Juli 2021

Ketua Rukun Tetangga (RT) Yang Memberi Keterangan

(.......................................) (.......................................)

Nb: Mengingat adanya Pandemi global COVID-19, form ini tidak wajib diisi (namun tetap disertakan
saat pengiriman).

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:49
 Form 3

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT

(bukan sanak keluarga)
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...........................
Pekerjaan : ...........................................

Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali : Ayah: BUSONO, Ibu: HANIK KURROTUN A'YUN
Pekerjaan : Ayah: Petani, Ibu: Wiraswasta
Alamat Rumah : Jl. Tambiran RT/RW 09/02 Kelurahan KASIYAN Kecamatan SUKOLILO
Kabupaten Pati 59172
No. Telepon/HP : 085225921562

Adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Calon Mahasiswa : AHMAD RYAN TAUFIQURROHMAN

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Nomor Peserta : 210208379
Program Studi : Pendidikan Biologi S1
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1
s/d 7 adalah benar adanya.

Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor
telepon/HP ...........................................

Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui ................................, 29 Juli 2021

Ketua Rukun Tetangga (RT) Yang Memberi Keterangan

(.......................................) (.......................................)

Nb: Mengingat adanya Pandemi global COVID-19, form ini tidak wajib diisi (namun tetap disertakan
saat pengiriman).

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
 Form 4

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI TENTANG KEBENARAN DATA DAN

KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : BUSONO
Alamat Rumah : Jl. Tambiran RT/RW 09/02 Kelurahan KASIYAN Kecamatan
SUKOLILO Kabupaten Pati 59172
No. Telepon/HP : 085225921562
Pekerjaan/Jabatan : Petani
Alamat Kantor/Pekerjaan : ......................................................................................................
Nomor Telepon : ...................................

Adalah Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa

Nama : AHMAD RYAN TAUFIQURROHMAN
Nomor Peserta : 210208379
Program Studi : Pendidikan Biologi S1
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
No. Telepon/HP : 081272419508

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diserahkan ke Universitas Negeri Semarang untuk persyaratan penentuan besaran Uang
Kuliah Tunggal adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya. Apabila terdapat
ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Tim Penetapan UKT UNNES terhadap besaran Uang
Kuliah Tunggal anak saya. Selanjutnya, saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan
prosedur dan ketentuan yang berlaku.
................................, 29 Juli 2021
Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 10.000

BUSONO

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
 Form 5

DATA CALON MAHASISWA

A. BIODATA DATA CALON MAHASISWA

Nama Lengkap : AHMAD RYAN TAUFIQURROHMAN

Tempat Lahir : KAB. PATI

Tanggal Lahir : 18 Januari 2003

Alamat (Jalan/Desa) : Jl. Tambiran

RT : 09

RW : 02

Kelurahan : KASIYAN

Kecamatan : SUKOLILO

Kabupaten/Kota : Kabupaten Pati

Kode Pos : 59172

Email : taufiqrohman1108@gmail.com

Nomor Handphone : 081272419508

Jenis Identitas : KTP

Nomor Identitas : 3318011801030001

Nomor Telepon Rumah : ....................................................................................................

Nomor HP Orang Tua/Wali : 085225921562

Anda Anak ke Berapa? : 1

Berapa Saudara yang Anda : 0

Miliki?

Pemberi Dana Kuliah : Orang Tua

Jika isian diisi

- Tuliskan Pemberi Dana : ....................................................................................................

Lainnya

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Jika isian diisi

- Agama : Islam

Golongan Darah : B

Status Sipil : Belum Kawin

Alamat Kos : Belum ada kos

Nomor KIS-JKS : 3318011801030001

B. RIWAYAT PENDIDIKAN

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
No Nama Instansi Jenjang Status Instansi Tahun Jurusan (Bila IPK (Bila Ada)
Pendidikan Pendidikan Kelulusan Ada)

1 MI SD/Sederajat Swasta 2015

TARBIYATUL
ISLAMIYAH

2 SMP NEGERI 2 SMP/Sederajat Negeri 2018

KAYEN

3 SMA NEGERI 1 SMA/Sederajat Negeri 2021 SMA IPA

KAYEN

C. INFORMASI KELUARGA

Nama Ayah/Wali : BUSONO

Status Ayah/Wali : Hidup

Hubungan dengan Ayah/Wali : Ayah Kandung

Nama Ibu/Wali : HANIK KURROTUN A'YUN

Status Ibu/Wali : Hidup

Pendidikan Terakhir : SMP Sederajat

Ayah/Wali

Pendidikan Terakhir Ibu/Wali : SMA Sederajat

Data Pekerjaan Ayah/Wali : Petani

Jika isian diisi

- Nama Instansi : ....................................................................................................

- Jenis : ....................................................................................................

Jika isian diisi

- Tingkatan : ....................................................................................................

Jika isian diisi

- Tingkatan : ....................................................................................................

Jika isian diisi

- Tingkatan : ....................................................................................................

Jika isian diisi

- Tingkatan : ....................................................................................................

Jika isian diisi

- Tingkatan : ....................................................................................................

Jika isian diisi

- Tingkatan : ....................................................................................................

Jika isian diisi

- Tingkatan : ....................................................................................................

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Jika isian diisi

- Tingkatan : ....................................................................................................

Jika isian diisi

- Jenis Usaha : ....................................................................................................

- Jumlah Modal Usaha : 0

- Laba Bersih per Tahun : 0

Jika isian diisi

- Nama Perusahaan : ....................................................................................................

- Jenis Perusahaan : ....................................................................................................

- Jabatan : ....................................................................................................

Jika isian diisi

- Jenis Petani : Lain-lain

- Hasil Pertanian : ....................................................................................................

Jika isian diisi

- Jenis Nelayan : ....................................................................................................

- Jangkauan Tangkapan : ....................................................................................................

Jika isian diisi

- Nama Perusahaan : ....................................................................................................

- Jenis Perusahaan : ....................................................................................................

- Klasifikasi : ....................................................................................................

Deskripsi Pekerjaan : Ayah saya merupakan salah satu petani di Desa Kasiyan Dukuh
Ayah/Wali Tambiran Rt 9 Rw 9, Sukolilo, Pati. Beliau termasuk golongan petani
pemilik dan pengarap karena mengelola atau mrngarap sawah sendiri.
Ayah saya menerima gajian dari hasil sawahnya yang mana menerima
uang setiap 3 bulan sekali atau setiap panen.

Data Pekerjaan Ibu/Wali : Wiraswasta

Jika isian diisi

- Nama Instansi : ....................................................................................................

- Jenis : ....................................................................................................

Jika isian diisi

- Tingkatan : ....................................................................................................

Jika isian diisi

- Tingkatan : ....................................................................................................

Jika isian diisi

- Tingkatan : ....................................................................................................

Jika isian diisi

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
 - Tingkatan : ....................................................................................................

Jika isian diisi

- Tingkatan : ....................................................................................................

Jika isian diisi

- Tingkatan : ....................................................................................................

Jika isian diisi

- Tingkatan : ....................................................................................................

Jika isian diisi

- Tingkatan : ....................................................................................................

Jika isian diisi

- Jenis Usaha : ....................................................................................................

- Jumlah Modal Usaha : 0

- Laba Bersih per Tahun : 0

Jika isian diisi

- Nama Perusahaan : ....................................................................................................

- Jenis Perusahaan : ....................................................................................................

- Jabatan : ....................................................................................................

Jika isian diisi

- Jenis Petani : Penggarap

- Hasil Pertanian : ....................................................................................................

Jika isian diisi

- Jenis Nelayan : ....................................................................................................

- Jangkauan Tangkapan : ....................................................................................................

Jika isian diisi

- Nama Perusahaan : ....................................................................................................

- Jenis Perusahaan : ....................................................................................................

- Klasifikasi : ....................................................................................................

Deskripsi Pekerjaan Ibu/Wali : Ibu saya merupakan salah satu karyawan atau buruh laundry di Pati.
Beliau bekerja dibagian kasir dan kadang juga melakukan pekerjaan
mencuci baju pelangan. Ibu saya memperoleh gaji setiap bulan dimana
lebih tepatnya awal bulan.

NIK Ayah : 3318011010770001

NIK Ibu : 3318014912830001

Nomor KK : 3318012809070033

D. INFORMASI SOSIAL EKONOMI KELUARGA

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
No Uraian Isian Keterangan

1 Pendapatan & gaji/upah (termasuk 1,200,000

tunjangan) ayah/wali

2 Pendapatan lain di luar pendapatan rutin 500,000

(Ayah/Wali)

3 Pendapatan & gaji/upah (termasuk 1,000,000

tunjangan) ibu/wali

4 Pendapatan di luar pendapatan rutin 200,000

(Ibu/Wali)

5 Total hutang 0 TIDAK ADA

6 Cicilan hutang per bulan 0 TIDAK ADA

7 Total piutang 0 TIDAK ADA

8 Cicilan piutang per bulan 0 TIDAK ADA

9 Pengeluaran Pokok per bulan 1,800,000

10 Pengeluaran Transportasi per bulan 100,000

11 Pengeluaran Pendidikan per bulan 300,000

12 Pengeluaran Kesehatan per bulan 100,000

13 Pengeluaran Lain-lain per bulan 400,000

E. RIWAYAT ORGANISASI

No Tahun Jenis/Nama Organisasi Jabatan/Jenjang Organisasi

1 2019 OSIS SMA NEGERI 1 KAYEN ANGGOTA

2 2019 IRMAS SMA NEGERI 1 KAYEN ANGGOTA

F. PEMINATAN

No Peminatan Bidang Keterangan

1 Minat Organisasi BEM

Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya, tidak ada kepemilikan yang tidak saya
sebutkan, dan apabila ada data dan informasi yang tidak benar saya bersedia diberi sanksi
dibatalkan/digugurkan sebagai mahasiswa Universitas Negeri Semarang.

Terima kasih.

Orang Tua/Wali Pemohon ................................, 29 Juli 2021

Pemohon

BUSONO AHMAD RYAN TAUFIQURROHMAN

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
 Form 6

FORMULIR KESEDIAAN MEMBAYAR

Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : BUSONO
Alamat Rumah : Jl. Tambiran RT/RW 09/02 Kelurahan KASIYAN Kecamatan
SUKOLILO Kabupaten Pati 59172
No. Telepon/HP : 085225921562
Pekerjaan/Jabatan : Petani
Alamat Kantor/Pekerjaan : ......................................................................................................
Nomor Telepon : ...................................

Adalah Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa

Nama : AHMAD RYAN TAUFIQURROHMAN
Nomor Peserta : 210208379
Program Studi : Pendidikan Biologi S1
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam
No. Telepon/HP : 081272419508

Menyatakan bahwa saya bersedia menerima keputusan yang akan dikeluarkan oleh Universitas Negeri
Semarang dalam penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang harus saya bayarkan dan tidak akan
menuntut pengembalian UKT tersebut di kemudian hari dengan alasan atau sebab apapun.

Saya bersedia untuk membayar Biaya Uang Kuliah Tunggal (UKT) setiap semester di Universitas Negeri
Semarang sesuai yang telah ditetapkan oleh Tim Penetapan UKT.

Demikian Surat Kesediaan Membayar ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

................................, 29 Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan

BUSONO

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
 Form 7

SURAT PERNYATAAN BUKAN PEROKOK AKTIF

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : AHMAD RYAN TAUFIQURROHMAN

Nomor Peserta : 210208379
Program Studi : Pendidikan Biologi S1
Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan tidak akan menjadi perokok aktif selama
menjadi penerima Uang Kuliah Tunggal selain kategori tertinggi. Jika di kemudian hari ditemukan
pelanggaran atas pernyataan di atas, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

................................, 29 Juli 2021

Hormat Saya,

AHMAD RYAN TAUFIQURROHMAN

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
 CHECKLIST DOKUMEN PENDUKUNG

No Jenis Dokumen Calon Mahasiswa Verifikator

Ada Tidak Terbaca Tidak Terbaca

1 Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali)

yang bekerja di sektor formal, atau surat
keterangan penghasilan total dari RT/RW
yang diketahui Lurah/Kepala Desa setempat
bagi yang bekerja di sektor informal

2 Fotocopy rekening listrik/bukti pembelian

pulsa listrik rumah/tempat tinggal orang
tua/wali, tiga pembayaran/pembelian terakhir

3 Fotocopy rekening telepon rumah/tempat

tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir

4 Fotocopy rekening air rumah/tempat tinggal

orang tua/wali tiga bulan terakhir

5 Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dan Kartu

Tanda Penduduk (KTP) orang tua/wali yang
masih berlaku

6 Fotocopy Kartu BPJS/Jamkesmas/Kartu

Indonesia Sehat/Askes

7 Foto rumah dari luar dan dari dalam

Foto rumah tampak depan
Foto rumah dari gang/jalan masuk
Foto ruang tamu
Foto dapur
Foto kamar mandi
Foto kamar tidur
Foto ruang makan/keluarga/tengah

8 Fotocopy semua Pajak Bumi dan Bangunan

(PBB) kepemilikan rumah/ tanah

9 Fotocopy semua PKB (Pajak Kendaraan

Bermotor) yang dimiliki

10 Fotocopy Setoran Pajak Tahunan (SPT),

kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
(apabila memiliki)

11 Kuitansi Biaya Pendidikan SMA/SMK/MA atau

Keterangan Beasiswa

12 Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang

menjelaskan besaran biaya Uang Pangkal
yang seharusnya dibayar dan besaran biaya
Uang Pangkal yang dibayarkan semasa
SMA/SMK/MA

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
 No Jenis Dokumen Calon Mahasiswa Verifikator

Ada Tidak Terbaca Tidak Terbaca

13 Fotocopy SPT orang tua, kartu NPWP orang

tua (apabila memiliki)

14 Fotocopy SPT badan tahun 2015 atau tahun

2016 (apabila memiliki)

15 Fotocopy Surat Perjanjian Hutang-Piutang

(apabila memiliki)

16 Fotocopy Surat Ijin Usaha (apabila memiliki)

........................................, 29 Juli 2021

Verifikator Calon Mahasiswa

____________________________________ AHMAD RYAN TAUFIQURROHMAN

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
 LAMPIRAN
Foto rumah tampak depan (terlihat seluruh sudut rumah)

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Foto rumah dari gang/jalan masuk

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Foto panorama ruang tamu

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Foto dapur

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Foto ruang makan/keluarga/tengah

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Foto kamar mandi

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Scan/Foto semua PKB (Pajak Kendaraan Bermotor) yang dimiliki

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Scan/Foto KK (Kartu Keluarga)

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Scan/Foto rekening listrik/bukti pembelian pulsa listrik 3 pembayaran/pembelian terakhir (seluruh
rumah yang dimiliki)

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Scan/Foto rekening telepon 3 bulan terakhir

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Scan/Foto rekening air/telpon 3 bulan terakhir

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Scan/Foto slip gaji atau surat keterangan penghasilan orang tua/wali

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Scan/Foto semua PBB yang dimiliki

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
Kuitansi Biaya Pendidikan SMA/SMK/MA atau Keterangan Beasiswa

Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50
 Dokumen ini dicetak oleh 210208379 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 29 Juli 2021 22:20:50

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)