Jilid borang A1 ini dengan cover yang tersedia di halaman setelah ini dengan warna PUTIH POLOS.

Lalu,
kirimkan ke alamat di bawah ini sesuai ketentuan di http://penerimaan.unnes.ac.id.

Petunjuk: Gunting kotak-kotak di bawah ini untuk ditempelkan pada amplop pengiriman borang A1.

Kepada:
Tim Verifikator Data Pokok
Up. Wakil Dekan II Fakultas Ilmu Keolahragaan
Gedung F3 Lantai 1
Kampus UNNES Sekaran, Gunungpati, Semarang, 50229

Pengirim:
Bakhirotun Nikmah
FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN
Kaliwareng rt 7 rw 4 Kab. Batang Prov. Jawa Tengah 51252
RT/RW 07/04 Kelurahan KALIWARENG Kecamatan
51252

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:37
A1 FIK

DATAPOKOK
CALON MAHASISWA
JALUR SNMPTN, SBMPTN DAN SM
TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Nama : Bakhirotun Nikmah

Nomor Pendaftaran : 322356130038

Jalur Penerimaan : SBMPTN

Program Studi : Pendidikan Jasmani, Kesehatan, dan Rekreasi S1

Fakultas : Ilmu Keolahragaan

UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG

2022

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:37
 DATAPOKOK CALON MAHASISWA
JALUR SNMPTN, SBMPTN DAN SM
UNIVERSITAS NEGERI SEMARANG
TAHUN 2022

Daftar Isi:
Form 1 Surat pernyataan sudah memahami formulir isian 1 s/d 7.
Form 2 Surat keterangan dari Rukun Tetangga (RT)/Rukun Warga (RW) domisili orang tua/wali
mengenai kebenaran data penghasilan yang diketahui oleh Lurah/Kepala Desa
setempat.
Form 3 Surat Rekomendasi 3 (tiga) Tetangga Terdekat (bukan sanak keluarga) yang diketahui
oleh Ketua RT setempat.
Form 4 Surat Pernyataan Orang Tua/Wali Tentang Kebenaran Data dan Kesanggupan
Menerima Keputusan.
Form 5 Hasil isian calon mahasiswa dan data pekerjaan, penghasilan, pengeluaran orang tua
serta data keluarga yang diketahui oleh orang tua/wali.
Form 6 Formulir kesediaan membayar.
Form 7 Surat pernyataan bukan perokok aktif.

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:37
 Form 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Bakhirotun Nikmah

Nomor Peserta : 322356130038
Program Studi : Pendidikan Jasmani, Kesehatan, dan Rekreasi S1
Fakultas : Ilmu Keolahragaan

Menyatakan bahwa saya sudah memahami formulir isian Form 1, 2, 3, 4, 5, 6, dan 7 mengenai penentuan
besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) di Universitas Negeri Semarang Tahun 2022.

Sehubungan dengan hal tersebut, saya bersedia mengikuti dan menyetujui segala peraturan dan ketentuan
yang berlaku.

........................................, 28 Juni 2022

Yang Membuat Pernyataan

Bakhirotun Nikmah

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:37
 Form 2

SURAT KETERANGAN
RUKUN TETANGGA (RT)/RUKUN WARGA (RW)
Nomor : ...............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
No. Telepon/HP : .................................
Jabatan : Ketua RT ....../RW ......., Kelurahan KALIWARENG Kecamatan
Menerangkan dengan sebenarnya
Nama Orang Tua/Wali : Ayah: Nur Kangen, Ibu: Sri Turohmi
Pekerjaan : Ayah: Wiraswasta, Ibu: Tidak Bekerja
Penghasilan per Bulan : Ayah: Rp. 1.000.000, Ibu: Rp. 0
Alamat : Kaliwareng rt 7 rw 4 Kab. Batang Prov. Jawa Tengah 51252 RT/RW 07/04
Kelurahan KALIWARENG Kecamatan 51252
No. Telepon/HP : 081211122093
Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari
Nama Calon Mahasiswa : Bakhirotun Nikmah
Nomor Peserta : 322356130038
Program Studi : Pendidikan Jasmani, Kesehatan, dan Rekreasi S1
Fakultas : Ilmu Keolahragaan

Bahwa Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami, dan
mempunyai penghasilan total kedua orang tua/Wali (penanggung biaya), yaitu sebesar Rp. 1.000.000
(terbilang: satu juta rupiah) per bulan dengan menanggung biaya sekolah 1 orang anak yang masih
sekolah/kuliah, dari 4 bersaudara sebesar Rp. 300.000 (terbilang: tiga ratus ribu rupiah).

Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta dengan surat keterangan ini, kami bersedia bertanggung jawab
atas sanksi hukum sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Ketua Rukun Warga (RW) ................................, 28 Juni 2022

Ketua Rukun Tetangga (RT)

Cap basah

(.......................................) (.......................................)

Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa

Nur Kangen

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:37
 Form 3

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT

(bukan sanak keluarga)
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...........................
Pekerjaan : ...........................................

Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali : Ayah: Nur Kangen, Ibu: Sri Turohmi
Pekerjaan : Ayah: Wiraswasta, Ibu: Tidak Bekerja
Alamat Rumah : Kaliwareng rt 7 rw 4 Kab. Batang Prov. Jawa Tengah 51252 RT/RW 07/04
Kelurahan KALIWARENG Kecamatan 51252
No. Telepon/HP : 081211122093

Adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Calon Mahasiswa : Bakhirotun Nikmah

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:37
Nomor Peserta : 322356130038
Program Studi : Pendidikan Jasmani, Kesehatan, dan Rekreasi S1
Fakultas : Ilmu Keolahragaan

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1
s/d 7 adalah benar adanya.

Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor
telepon/HP ...........................................

Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui ................................, 28 Juni 2022

Ketua Rukun Tetangga (RT) Yang Memberi Keterangan

(.......................................) (.......................................)

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:37
 Form 3

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT

(bukan sanak keluarga)
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...........................
Pekerjaan : ...........................................

Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali : Ayah: Nur Kangen, Ibu: Sri Turohmi
Pekerjaan : Ayah: Wiraswasta, Ibu: Tidak Bekerja
Alamat Rumah : Kaliwareng rt 7 rw 4 Kab. Batang Prov. Jawa Tengah 51252 RT/RW 07/04
Kelurahan KALIWARENG Kecamatan 51252
No. Telepon/HP : 081211122093

Adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Calon Mahasiswa : Bakhirotun Nikmah

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:37
Nomor Peserta : 322356130038
Program Studi : Pendidikan Jasmani, Kesehatan, dan Rekreasi S1
Fakultas : Ilmu Keolahragaan

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1
s/d 7 adalah benar adanya.

Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor
telepon/HP ...........................................

Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui ................................, 28 Juni 2022

Ketua Rukun Tetangga (RT) Yang Memberi Keterangan

(.......................................) (.......................................)

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:37
 Form 3

SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT

(bukan sanak keluarga)
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : ..........................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...........................
Pekerjaan : ...........................................

Lokasi Rumah (gambarkan denah posisi rumah Pemberi Rekomendasi dan Pemohon)

menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali : Ayah: Nur Kangen, Ibu: Sri Turohmi
Pekerjaan : Ayah: Wiraswasta, Ibu: Tidak Bekerja
Alamat Rumah : Kaliwareng rt 7 rw 4 Kab. Batang Prov. Jawa Tengah 51252 RT/RW 07/04
Kelurahan KALIWARENG Kecamatan 51252
No. Telepon/HP : 081211122093

Adalah Orang Tua/Wali dari

Nama Calon Mahasiswa : Bakhirotun Nikmah

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:37
Nomor Peserta : 322356130038
Program Studi : Pendidikan Jasmani, Kesehatan, dan Rekreasi S1
Fakultas : Ilmu Keolahragaan

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya bahwa semua keterangan yang diberikan dalam Form 1
s/d 7 adalah benar adanya.

Apabila diperlukan, saya dapat dihubungi oleh pihak Universitas Negeri Semarang melalui nomor
telepon/HP ...........................................

Apabila terdapat ketidaksesuaian data dan fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum
sesuai dengan peraturan yang berlaku di negara Republik Indonesia.

Mengetahui ................................, 28 Juni 2022

Ketua Rukun Tetangga (RT) Yang Memberi Keterangan

(.......................................) (.......................................)

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:37
 Form 4

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI TENTANG KEBENARAN DATA DAN

KESANGGUPAN MENERIMA KEPUTUSAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Nur Kangen
Alamat Rumah : Kaliwareng rt 7 rw 4 Kab. Batang Prov. Jawa Tengah 51252 RT/RW
07/04 Kelurahan KALIWARENG Kecamatan 51252
No. Telepon/HP : 081211122093
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat Kantor/Pekerjaan : ......................................................................................................
Nomor Telepon : ...................................

Adalah Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa

Nama : Bakhirotun Nikmah
Nomor Peserta : 322356130038
Program Studi : Pendidikan Jasmani, Kesehatan, dan Rekreasi S1
Fakultas : Ilmu Keolahragaan
No. Telepon/HP : 085729996939

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diserahkan ke Universitas Negeri Semarang untuk persyaratan penentuan besaran Uang
Kuliah Tunggal adalah benar dan setiap saat siap untuk diperiksa kebenarannya. Apabila terdapat
ketidaksesuaian fakta atas data-data tersebut, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
2. Menerima keputusan apapun yang ditetapkan oleh Tim Penetapan UKT UNNES terhadap besaran Uang
Kuliah Tunggal anak saya. Selanjutnya, saya akan melaksanakan keputusan tersebut sesuai dengan
prosedur dan ketentuan yang berlaku.
................................, 28 Juni 2022
Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 10.000

Nur Kangen

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:37
 Form 5

DATA CALON MAHASISWA

A. BIODATA DATA CALON MAHASISWA

Nama Lengkap : Bakhirotun Nikmah

Tempat Lahir : BATANG

Tanggal Lahir : 24 April 2005

Alamat (Jalan/Desa) : Kaliwareng rt 7 rw 4 Kab. Batang Prov. Jawa Tengah 51252

RT : 07

RW : 04

Kelurahan : KALIWARENG

Kecamatan : Kec. Warung Asem - Kab. Batang - Prov. Jawa Tengah

Kode Pos : 51252

Email : bakhirotunnikmah24@gmail.com

Nomor Handphone : 085729996939

Jenis Identitas : KTP

Nomor Identitas : 3325126404050004

Nomor Telepon Rumah : 085729996939

Nomor HP Orang Tua/Wali : 081211122093

Anda Anak ke Berapa? : 3

Berapa Saudara yang Anda : 3

Miliki?

Pemberi Dana Kuliah : Orang Tua

Jenis Kelamin : Perempuan

Jika isian diisi

- Agama : Islam

Golongan Darah : AB

Status Sipil : Belum Kawin

Alamat Kos : belom memiliki kos

Nomor KIS-JKS : 0000000000000

NISN : 0056281134

Penyandang Disabilitas? : Tidak

B. RIWAYAT PENDIDIKAN

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:38
No Nama Jenjang NPSN Status Tahun Jurusan (Bila IPK (Bila Ada)
Instansi Pendidikan Instansi Kelulusan Ada)
Pendidikan

1 SD SD/Sederajat Negeri 2016

KALIWAREN
G

2 MTS 1 PEKA SMP/Sederaj Swasta 2019

LONGAN at

3 SMA N 2 SMA/Sederaj Negeri 2022 SMA IPS

BATANG at

C. INFORMASI KELUARGA

Nama Ayah/Wali : Nur Kangen

Status Ayah/Wali : Hidup

Hubungan dengan Ayah/Wali : Ayah Kandung

Nama Ibu/Wali : Sri Turohmi

Status Ibu/Wali : Meninggal

Pendidikan Terakhir : SMP Sederajat

Ayah/Wali

Pendidikan Terakhir Ibu/Wali : SMP Sederajat

Data Pekerjaan Ayah/Wali : Wiraswasta

Jika isian Data Pekerjaan Ayah/Wali diisi Wiraswasta

- Jenis Usaha : Perdagangan

- Jumlah Modal Usaha : 10,000,000

- Laba Bersih per Tahun : 6,000,000

Deskripsi Pekerjaan : warung sembako adalah sebuah warung kecil yang menjual kebutuhan
Ayah/Wali okok sembako

Data Pekerjaan Ibu/Wali : Tidak Bekerja

Deskripsi Pekerjaan Ibu/Wali : dikarenakan ibu sudah meninggal jadi tidak bekerja

NIK Ayah : 3325120408740001

NIK Ibu : 0000000000000000

Nomor KK : 3325122402071238

D. INFORMASI JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA

No Jenis Informasi Jumlah Keterangan

1 Jumlah orang yang tinggal serumah 2

2 Jumlah saudara kandung 3

3 Jumlah saudara kandung pernah/sedang 1

kuliah

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:38
No Jenis Informasi Jumlah Keterangan

4 Jumlah saudara kandung sekolah 1

E. DAFTAR BIODATA SAUDARA KANDUNG

No Nama Lengkap Jenis Kelamin Tanggal Lahir Status Kawin Pekerjaan Keterangan

1 NURUL Perempuan 2010-11-28 Belum Kawin Pelajar

MUKAROMAH

2 RIZKY LILLAH Perempuan 1994-10-03 Kawin Lainnya

3 febriyanto Laki-laki 1998-02-15 Kawin Lainnya bengkel

F. INFORMASI RUMAH

No Jenis Informasi Isian Keterangan

1 Status Kepemilikan Rumah Milik Sendiri

2 Tahun Perolehan Rumah 1995

3 Sumber Listrik EMBANGKIT LISTRIK TENAGA NUKLIR

4 Daya Listrik (watt) 900

5 Luas Tanah (m2) 20

6 Luas Bangunan (m2) 7

7 NJOP/Meter (Tanah) 100,000 ER METER

8 Bahan Atap Rumah genting

9 Bahan Lantai Rumah keramik

10 Bahan Tembok Rumah batu bata

11 Jarak Rumah dari Pusat Kota (km) 5 LIMA KILO METER

G. KONDISI RUMAH

No Bagian Kondisi Keterangan

1 Dinding Ruang Utama Diplester dan dicat rapi

2 Lantai Ruang Utama Keramik

3 Atap Genting tanah liat

4 Kamar Mandi Lantai keramik dan dinding plaster

5 Dapur Lantai keramik dan peralatan dapur lengkap

6 Ruang Tamu Kursi tamu yang baik, interior seadanya

7 Ruang Tengah/Keluarga Lesehan, interior seadanya

8 Ruang Tidur Kasur busa, interior baik

9 Teras Tidak punya

10 Garasi Interior seadanya dan garasi sedang

H. MCK, PENERANGAN, DAN TELEKOMUNIKASI

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:38
No Bagian Kondisi Keterangan

1 Mandi Dalam rumah dan hanya 1 ruang

2 Cuci Dalam rumah, peralatan lengkap dan baik

3 Kakus Dalam rumah dan hanya 1 ruang

4 Sumber Air PAM atau artesis

5 Rata-rata Biaya Rekening Air per Bulan 150,000

6 Listrik/Penerangan 900 VA

7 Rata-rata Biaya Rekening Listrik per 102,000

Bulan

8 Rata-rata Biaya Rekening Pulsa 20,000

Telepon/HP per Bulan untuk Sekeluarga

9 Rata-rata Biaya Rekening Internet per 200,000

Bulan untuk Sekeluarga

I. LINGKUNGAN RUMAH

No Bagian Kondisi Keterangan

1 Taman Tidak punya

2 Pagar Tidak punya

3 Jalan Masuk Beton/Aspal/Paving blok, lebar 4 s.d 5 meter

4 Selokan Air Aliran air lancar

J. PERABOT RUMAH TANGGA & ELEKTRONIK

No Bagian Kondisi Keterangan

1 Meja Kursi Ruang Tamu Bahan dan desain biasa

2 Almari, Bifet dan Sejenisnya Bahan bukan kayu jati dan desain biasa

3 Meja Kursi Ruang Keluarga Bahan dan desain biasa

4 Meja Kursi Ruang Makan Bahan dan desain sederhana

5 Meja Kursi Teras Tidak punya

6 Tempat Tidur Spring bed biasa

7 Meja Rias Layak pakai

8 TV Layar berwarna dan kondisi baik

9 VCD/DVD Player dan Sound System Model lama, kualitas baik

10 Dispenser Air Model lama, kualitas sedang

11 Kulkas 1 pintu, kualitas baik

12 AC (dalam satu rumah) Tidak punya

13 Kipas Angin 2 buah

14 Alat Dapur Lengkap dan baik

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:38
No Bagian Kondisi Keterangan

15 Mesin Cuci Model lama, kualitas sedang

16 Harga Komputer PC 0

17 Harga Laptop 0

18 Harga Smartphone/Tablet PC 3,900,000

K. INFORMASI SOSIAL EKONOMI KELUARGA

No Uraian Isian Keterangan

1 Pendapatan & gaji/upah (termasuk 1,000,000

tunjangan) ayah/wali

2 Pendapatan lain di luar pendapatan rutin 500,000

(Ayah/Wali)

3 Pendapatan & gaji/upah (termasuk 0 TIDAK ADA

tunjangan) ibu/wali

4 Pendapatan di luar pendapatan rutin 0 TIDAK ADA

(Ibu/Wali)

5 Total hutang 0 TIDAK ADA

6 Cicilan hutang per bulan 0 TIDAK ADA

7 Total piutang 0 TIDAK ADA

8 Cicilan piutang per bulan 0 TIDAK ADA

9 Pengeluaran Pokok per bulan 500,000

10 Pengeluaran Transportasi per bulan 200,000

11 Pengeluaran Pendidikan per bulan 300,000

12 Pengeluaran Kesehatan per bulan 0 TIDAK ADA

13 Pengeluaran Lain-lain per bulan 0 TIDAK ADA

L. KEPEMILIKAN ASET (HARTA)

No Jenis Aset Nilai (Rupiah) Keterangan

1 Sawah 0 TIDAK ADA

2 Tanah/Ladang/Kebun 50,000,000

3 Ternak 0 TIDAK ADA

4 Deposito/Tabungan/Giro 0 TIDAK ADA

5 Perhiasan 0 TIDAK ADA

6 Lainnya (Sebutkan di Kolom Keterangan) 0 TIDAK ADA

M. SARANA TRANSPORTASI

No Jenis Sarana Perkiraan Harga Pasar Keterangan

1 Semua Mobil yang Dimiliki 0 TIDAK ADA

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:38
No Jenis Sarana Perkiraan Harga Pasar Keterangan

2 Semua Motor yang Dimiliki 10,000,000 1 UNIT

3 Semua Sepeda yang Dimiliki 0 TIDAK ADA

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:38
N. HAL-HAL YANG PERLU DILAPORKAN

Tuliskan Hal yang Perlu : Tidak ada yang erlu dilaorkan

Dilaporkan

O. RIWAYAT ORGANISASI

No Tahun Jenis/Nama Organisasi Jabatan/Jenjang Organisasi

1 2020 RAMUKA ANGGOTA

P. PEMINATAN

No Peminatan Bidang Keterangan

1 Minat Organisasi

Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya, tidak ada kepemilikan yang tidak saya
sebutkan, dan apabila ada data dan informasi yang tidak benar saya bersedia diberi sanksi
dibatalkan/digugurkan sebagai mahasiswa Universitas Negeri Semarang.

Terima kasih.

Orang Tua/Wali Pemohon ................................, 28 Juni 2022

Pemohon

Nur Kangen Bakhirotun Nikmah

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:38
 Form 6

FORMULIR KESEDIAAN MEMBAYAR

Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : Nur Kangen
Alamat Rumah : Kaliwareng rt 7 rw 4 Kab. Batang Prov. Jawa Tengah 51252 RT/RW
07/04 Kelurahan KALIWARENG Kecamatan 51252
No. Telepon/HP : 081211122093
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat Kantor/Pekerjaan : ......................................................................................................
Nomor Telepon : ...................................

Adalah Orang Tua/Wali dari calon mahasiswa

Nama : Bakhirotun Nikmah
Nomor Peserta : 322356130038
Program Studi : Pendidikan Jasmani, Kesehatan, dan Rekreasi S1
Fakultas : Ilmu Keolahragaan
No. Telepon/HP : 085729996939

Menyatakan bahwa saya bersedia menerima keputusan yang akan dikeluarkan oleh Universitas Negeri
Semarang dalam penentuan besaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang harus saya bayarkan dan tidak akan
menuntut pengembalian UKT tersebut di kemudian hari dengan alasan atau sebab apapun.

Saya bersedia untuk membayar Biaya Uang Kuliah Tunggal (UKT) setiap semester di Universitas Negeri
Semarang sesuai yang telah ditetapkan oleh Tim Penetapan UKT.

Demikian Surat Kesediaan Membayar ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa tekanan dari pihak
manapun.

................................, 28 Juni 2022

Yang Membuat Pernyataan

Nur Kangen

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:38
 Form 7

SURAT PERNYATAAN BUKAN PEROKOK AKTIF

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Bakhirotun Nikmah

Nomor Peserta : 322356130038
Program Studi : Pendidikan Jasmani, Kesehatan, dan Rekreasi S1
Fakultas : Ilmu Keolahragaan

dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan tidak akan menjadi perokok aktif selama
menjadi penerima Uang Kuliah Tunggal selain kategori tertinggi. Jika di kemudian hari ditemukan
pelanggaran atas pernyataan di atas, maka saya siap menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.

................................, 28 Juni 2022

Hormat Saya,

Bakhirotun Nikmah

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:38
 CHECKLIST DOKUMEN PENDUKUNG

No Jenis Dokumen Calon Mahasiswa Verifikator

Ada Tidak Terbaca Tidak Terbaca

1 Slip gaji orang tua (ayah dan ibu, atau wali)

yang bekerja di sektor formal, atau surat
keterangan penghasilan total dari RT/RW
yang diketahui Lurah/Kepala Desa setempat
bagi yang bekerja di sektor informal

2 Fotocopy rekening listrik/bukti pembelian

pulsa listrik rumah/tempat tinggal orang
tua/wali, tiga pembayaran/pembelian terakhir

3 Fotocopy rekening telepon rumah/tempat

tinggal orang tua/wali tiga bulan terakhir

4 Fotocopy rekening air rumah/tempat tinggal

orang tua/wali tiga bulan terakhir

5 Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dan Kartu

Tanda Penduduk (KTP) orang tua/wali yang
masih berlaku

6 Fotocopy Kartu BPJS/Jamkesmas/Kartu

Indonesia Sehat/Askes

7 Foto rumah dari luar dan dari dalam

Foto rumah tampak depan
Foto rumah dari gang/jalan masuk
Foto ruang tamu
Foto dapur
Foto kamar mandi
Foto kamar tidur
Foto ruang makan/keluarga/tengah

8 Fotocopy semua Pajak Bumi dan Bangunan

(PBB) kepemilikan rumah/ tanah

9 Fotocopy semua PKB (Pajak Kendaraan

Bermotor) yang dimiliki

10 Fotocopy Setoran Pajak Tahunan (SPT),

kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
(apabila memiliki)

11 Kuitansi Biaya Pendidikan SMA/SMK/MA atau

Keterangan Beasiswa

12 Surat Keterangan dari Kepala Sekolah yang

menjelaskan besaran biaya Uang Pangkal
yang seharusnya dibayar dan besaran biaya
Uang Pangkal yang dibayarkan semasa
SMA/SMK/MA

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:38
 No Jenis Dokumen Calon Mahasiswa Verifikator

Ada Tidak Terbaca Tidak Terbaca

13 Fotocopy SPT orang tua, kartu NPWP orang

tua (apabila memiliki)

14 Fotocopy SPT badan tahun 2015 atau tahun

2016 (apabila memiliki)

15 Fotocopy Surat Perjanjian Hutang-Piutang

(apabila memiliki)

16 Fotocopy Surat Ijin Usaha (apabila memiliki)

........................................, 28 Juni 2022

Verifikator Calon Mahasiswa

____________________________________ Bakhirotun Nikmah

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:38
 LAMPIRAN
Foto rumah dari gang/jalan masuk

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:38
Foto rumah tampak depan (terlihat seluruh sudut rumah)

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:38
Foto panorama ruang tamu

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:38
Foto ruang makan/keluarga/tengah

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:38
Foto dapur

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:38
Foto kamar mandi

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:38
Scan/Foto semua PKB (Pajak Kendaraan Bermotor) yang dimiliki

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:38
Scan/Foto KK (Kartu Keluarga)

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:38
Scan/Foto rekening listrik/bukti pembelian pulsa listrik 3 pembayaran/pembelian terakhir (seluruh
rumah yang dimiliki)

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:38
Scan/Foto rekening air/telpon 3 bulan terakhir

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:38
Scan/Foto slip gaji atau surat keterangan penghasilan orang tua/wali

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:38
Scan/Foto semua PBB yang dimiliki

Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:38
 Dokumen ini dicetak oleh 322356130038 melalui datapokok.unnes.ac.id pada 28 Juni 2022 17:08:39

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)