BORANG DEKLARASI KESIHATAN PESERTA / ATLET

KEJOHANAN MERENTAS DESA MAJLIS SUKAN SEKOLAH KEDAH TAHUN

2022

Tarikh : 2 Julai 2022

Tempat : SMK Bandar Baru Sintok, Changlun

NAMA PESERTA

TAHUN

NO. KAD PENGENALAN /

NO. SIJIL LAHIR
NAMA SEKOLAH

MAKLUMAT KESIHATAN

1. Penyakit Asma YA TIDAK

2. Pernah mengalami kepatahan YA TIDAK

Jika ya
a. Bahagian Anggota Badan ……………………………………………………….

b. Tarikh Kecederaan ……………………………………. ………………..

3. Kencing Manis YA TIDAK

4. Penyakit Jantung YA TIDAK
5. Penyakit Paru-paru YA TIDAK

6. Alahan YA TIDAK

Jika ya
a. Jenis Alahan (nyatakan) ………………………………………………………..

7. Lain-lain Penyakit Kronik YA TIDAK

Jika ya
a. Jenis Penyakit (nyatakan) …………………………………………………………

Saya mengaku maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

…………………………………………. No. Tel. Waris: ..........................

(Tandatangan Waris)

Nama:…………………………………… Tarikh : ……………………….

Disahkan oleh Guru Besar : Cop Sekolah

 SURAT KEBENARAN WARIS

KEJOHANAN MERENTAS DESA MAJLIS SUKAN SEKOLAH KEDAH TAHUN

2022

Tarikh : 2 Julai 2022

Tempat : SMK Bandar Baru Sintok, Changlun

1. Maklumat bapa/ibu/penjaga:

Nama : Mykad :

Alamat Rumah :

No. Telefon Rumah : No. HP :

2. Maklumat Peserta :

Nama : No. K/Pengenalan :

Alamat Sekolah :

No. Tel Sekolah : No. Faks Sekolah:

Tahun / Tingkatan :

Dengan ini saya mengizinkan anak / jagaan saya mengikuti Kejohanan Merentas Desa Majlis
Sukan Sekolah Kedah Tahun 2022 dari hingga
Semasa sepanjang program berlangsung, soal keselamatan dan disiplin akan sentiasa diberi perhatian
yang sewajarnya oleh pegawai-pegawai yang diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak / jagaan saya
terganggu semasa program berlangsung, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan pihak
penganjur atau wakilnya menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan. Saya juga
mengaku tidak akan mengambil segala langkah undang-undang atau mahkamah terhadap pihak
penganjur atau wakilnya sekiranya apa-apa perkara yang tidak diingini terhadap anak/jagaan saya di
luar bidang kuasa dan jangkaan.
Yang benar,

………………………………………….. Tarikh : ……………………

(Tandatangan dan nama bapa / ibu / penjaga)
Nama :

Disahkan oleh

………………………………………………………….. Tarikh : …………………..

(Tandatangan Guru Besar dan Cop Rasmi)

Catatan : Hendaklah diisi dalam 3 (tiga ) salinan. 1(satu) salinan disimpan oleh bapa/ibu/penjaga, 1 (satu)
salinan disimpan oleh sekolah/guru pengiring dan 1 (satu) Salinan dibawa bersama peserta semasa pendaftaran