GAMBAR

SEKOLAH MENENGAH AGAMA SULTAN MUHAMMAD

SEKOLAH KLUSTER KECEMERLANGAN
BATU BERENDAM
75350 MELAKA
TEL: 06 232 5434 / 06 2310310 fax:062316275 Kod Sekolah :MRA2125

BORANG PERMOHONAN TINGGAL DI ASRAMA

BAGI TAHUN : ……………….
Nota Penting :

1. Syarat utama penerimaan kemasukan ke asrama SMKA SULTAN MUHAMMAD adalah :

“ anda serta keluarga sanggup mematuhi semua peraturan yang dikuatkuasakan ”.
2. Sekiranya didapati pelajar melanggar mana-mana peraturan atau disiplin semasa tinggal di
asrama, Pihak Pentadbir Asrama tidak akan teragak-agak mengambil tindakan
mengeluarkannya dari asrama tanpa surat amaran. Keputusan Pihak Pentadbir Asrama
adalah muktamad.

Tahun kemasukan dipohon , anda di Tingkatan ………………….

Bahagian A : BUTIR DIRI DAN KELUARGA

1. Nama penuh pemohon : …………………………………………………..……………………………...

2. No. Kad Pengenalan : …………………………..…… No. Sijil Lahir : ………………..………………

3. Tarikh Lahir : …………………………… 4. Tempat Lahir : ……………………...…………………….

5. Nama Penuh *Bapa / Penjaga : …………………………….…………………………………………..

6 No. K/P * Bapa / Penjaga : ……………………………………………………………...………………

7. Alamat Surat Menyurat * Bapa / Penjaga : ………………………………………………………….…

………………………………………………….. ..………………………...………………..………………

No. Tel. Rumah : …………………………………… No. Tel Bimbit : …...………………...……

8. Pekerjaan * Bapa / Penjaga : ………………………………….…………… …………………………….

9. Pendapatan *Bapa / Penjaga : …………………………………….………………………………………

10. Alamat penuh tempat kerja * Bapa/Penjaga : ……………………………………………………………

………………………………………………………………… .No. Tel. Pejabat: ……......……………..

11. Nama*Ibu/Isteri Penjaga:………………………………………No. K/P : …........................................

12. Alamat Surat Menyurat * Ibu / Isteri Penjaga ( jika berbeza dengan No. 10 ):

…………….………………………………………………………………………………………….….……

…………………………………………………………………………………………………………….…..

No. Tel. Rumah : …………………………..……… No. Tel. Bimbit : ………..……………….………

13. Pekerjaan * Ibu / Isteri Penjaga : ……………………………………..………………………….…..….

14. Pendapatan *ibu / Isteri Penjaga : ………………………………………….…………………….…..…

15. Alamat penuh tempat kerja *Ibu / Isteri Penjaga : ………………………………………………...….

…………………………………………………………………..No. Tel. ( P ) : …………………………..

16. Jarak rumah tempat tinggal anda dari sekolah : …………………. Km.

17. Sebab memohon asrama :………………………………………………………………………………..

18. Adakah anda mengidap penyakit kronik seperti : lelah (asma ) , sakit jantung, leukimia, batuk

kering, dan lain-lain ?. ……………….( * Ya/Tidak ). Jika ‘Ya’ , nyatakan jenis penyakit dan

sejak bila anda menghidapi nya : ………………….………………………………………………

19. i)Waris terdekat yang boleh dihubungi sekira berlaku kecemasan (Selain Ibu dan Bapa).

Nama : …………………………………………….……… No. Tel ( R ) ………...…………….…

No. Tel (Bimbit) : …………………….… Hubungan dengan pemohon : ……………...….……..

ii) Alamat : ……..………………………………………………..…………………………………….……

20. Tanggungan * Ibu Bapa / Penjaga

Nama tanggungan yang Sekolah / Maktab / Tahun / Tingkatan /

Bil
masih menuntut Kolej / Universiti Semester

***Bilangan tanggungan keseluruhan termasuk penjaga : ……………… orang.

PERINGATAN : Jika didapati keterangan yang diberi PALSU / TIDAK TEPAT, permohonan
anda dengan sendirinya terbatal dan anda dikehendaki keluar dari
asrama dengan serta merta.
Bahagian B : MAKLUMAT DARI SEKOLAH

1. Nama Sekolah :…………………………………………………………………

2. Pernah tinggal Di Asrama :………(Ya / Tidak) Tahun :………………

3. Jika Pernah, Nyatakan Nama Asrama Tersebut:……………………………

4. Menerima biasiswa / bantuan [ Ada / Tidak ]

(i) Jenis Biasiswa / Bantuan :…………………………………………….

5. Menerima bantuan skim pinjaman buku teks [ Ada / Tidak ]

6. Kegiatan kokurikulum :

Unit Beruniform Jawatan Mewakili

Kegiatan

Pasukan Unit
Beruniform
Persatuan /
Kelab
Sukan dan
Permainan

7. Info Akademik :

UPSR PT 3 SPM
Bahagian C : MAKLUMAT KESIHATAN MURID ( Ibubapa / Penjaga Mengesahkan)
Adakah anak / jagaan tuan/puan mengidap penyakit berikut ?

1. Penyakit kulit berjangkit :………………......[ ada / tiada ]

2. Lelah / Semput :……………………[ ada / tiada ]

3. Sawan :……………………[ ada / tiada ]

4. Buah pinggang :……………………[ ada / tiada ]

5. Jantung :……………………[ ada / tiada ]

6. Penyakit – penyakit lain (jika ada):………………………………………

7. Alahan ubat :……………………………………………………………..

( sila nyatakan )
8. Alahan makanan :…………………………………………………………..
( sila nyatakan )

Saya…………………………………………………………..ibu bapa / penjaga

Kepada pelajar bernama……………………………….......dengan ini mengesahkan
Bahawa segala maklumat di atas adalah benar, dan akan menanggung akibat / tindakan
Pihak asrama sekiranya akuan palsu dan permohonan akan terbatal.Pihak sekolah / asrama
Tidak akan bertanggungjawab atas sebarang perkara yang berlaku daripada maklumat
Kesihatan pelajar yang tidak benar.

Tandatangan :…………………………. Tarikh :………………………

Nama : ………………………………….
Bahagian D : SURAT AKUAN IBUBAPA / PENJAGA

Saya……………………………………………………………………………..ibu / bapa / penjaga

Kepada pelajar bernama……………………………………………………………………………..

No Kad Pengenalan………………………………………………………………...akan memulakan

Persekolahan mulai tahun……………di tingkatan……………….dengan kerelaan hati saya :

a. Saya bersetuju menjelaskan semua bayaran / yuran yang dikenakan berhubung dengan
persekolahan anak / jagaan saya dalam tempoh yang ditetapkan. Sekiranya tidak dijelaskan pihak
sekolah / Asrama boleh mengambil tindakan sesuai

b. Membenarkan anak / jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan dan lawatan
sambal belajar yang dianjurkan oleh pihak sekolah / Asrama, Jabatan Pendidikan Negeri, Kementerian
Pendidikan Malaysia atau sebarang pertubuhan yang disertainya.

c. Namun sekiranya berlaku sebarang kemalangan, kematian , kecacatan atau kecelakaan yang
tidak didingini berlaku terhadap anak jagaan saya semasa perjalanan pergi dan balik ketika aktiviti-
aktiviti tersebut, saya mengaku dan berjanji tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang
(Perintah Mahkamah)terhadap pihak Sekolah / Asrama / Jabatan Pendidikan Negeri / Kementerian
Pendidikan Malaysia / Individu mahupun Kerajaan Malaysia.

d. Membenarkan anak jagaan saya mendapatkan dan menjalani rawatan perubatan /

pembedahan selagi mana beliau tinggal dia Asrama.

……………………………………… Disahkan oleh:

Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga

Nama :…………………………….. ………………………………..

(Pengetua / GPK )

Nama :……………………

Jawatan :…………………
Bahagian E : BORANG PERJANJIAN JAMINAN TATATERTIB
Penuhkan dengan huruf besar.
Nama Murid :……………………………………………………………………………………………………..
No K/P :……………………………………………………………………………………………………..

Perakuan Murid

Saya yang bernama seperti di atas dengan ini mengaku bahawa saya bersetuju akan mematuhi segala
peraturan sekolah / asrama selama saya belajar di sekolah ini dan sekiranya saya melanggar
peraturan sekolah / asrama saya sanggup menerima sebarang hukuman yang diputuskan termasuk
buang sekolah / asrama.Persetujuan ini di buat atas kerelaan hati saya sendiri tanpa desakan atau
paksaan daripada mana-mana pihak.

………………………………… ………………………………….
Tandatangan Murid Tandatangan ibu bapa / penjaga
Tarikh:………………………… Nama :………………………….
Tarikh:…………………………..

Disahkan oleh:

…………………………………
(Pengetua / GPK)
Nama :…………………………
Jawatan:………………………
Bahagian F :AKUAN PENDAPATAN IBU DAN BAPA /PENJAGA
(bagi ibu bapa / penjaga yang bekerja sendiri / tanpa majikan)

Pengetua,
SMKA Sultan Muhammad
Sekolah Kluster Kecemerlangan
Batu Berendam
75350 Melaka

AKUAN PENDAPATAN :……………………………………………

(nyatakan samada ibu/bapa/penjaga)

Dengan ini adalah disahkan saya……………………………………………………..

No. Kad Pengenalan :…………………………………mengaku bahawa
Saya mempunyai pendapatan bulanan / tahunan sebanyak RM………………….

………………………………….
(Tandatangan ibu /bapa / penjaga)

Disahkan oleh :

………………………………………...
Nama :………………………………..
Jawatan:……………………………...

 Pengesahan hendsklsh dilakukan oleh Majikan / Jaksa Pendamai / Penghulu /Wakil Rakyat
Pegawai Daerah / Pegawai Kanan Kerajaan (Pengurusan & Profesional ) Gred A sahaja.
SENARAI SEMAK DOKUMEN YANG PERLU DISERTAKAN :
Sila tandakan ( / ) bagi dokumen yang disertakan

BIL DOKUMEN KUANTITI TANDA

1 Salinan kad pengenalan pelajar (DISAHKAN) 1

2 Salinan kad pengenalan bapa pelajar 1

(DISAHKAN)
3 Salinan kad pengenalan ibu pelajar 1
(DISAHKAN)
4 Salinan penyata pendapatan / gaji ibu bapa / 1
penjaga (DISAHKAN)

5 Gambar ukuran passport 1

(Hendaklah ditampal pada borang
permohonan Asrama)

***Pengesahan dokumen hendaklah dilakukan oleh Majikan / Jaksa Pendamai / Penghulu / Ketua
Kampung / Wakil Rakyat / Pegawai Daerah / Pengerusi JKKK / Pegawai Kanan Kerajaan
(Pengurusan & Profesional ) Gred 41 dan ke atas sahaja

***SILA BACA DAHULU BORANG PERMOHONAN INI SEBELUM ANDA MENGISI.KESILAPAN

ATAU TIDAK LENGKAP BORANG INI AKAN MENYEBABKAN PERMOHONAN ANDA AKAN
DITOLAK.

***JANGAN LIPAT DAN KOTORKAN borang permohonan ini

***Sila guna PEN DAKWAT HITAM ATAU BIRU SAHAJA

Bahagian G : UNTUK KEGUNAAN PENTADBIRAN ASRAMA SEKOLAH MENENGAH AGAMA
SULTAN MUHAMMAD

1. Permohonan ini diterima

2. Permohonan ini
diterima dengan syarat

3. Permohonan ini ditolak

Ulasan : …………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………

Tarikh : ………..………………….. ………………………………………

Pengetua
SMKA SULTAN MUHAMMAD

* Sila potong yang tidak berkenaan.