TAMAN KANAK - KANAK

“TK BHAKTI SIWI”

NPSN : 20559443
JL. Panglima Besar Sudirman No.63 Dusun Krajan Rt 03 Rw 05 Desa Tanggul Wetan, Tanggul,
Jember

FORMULIR PENDAFTARAN TK BHAKTI SIWI

TAHUN AJARAN 2024 / 2025
A. IDENTITAS ANAK DIDIK
1. Nama Anak Didik
a. Nama Lengkap
b. Nama Panggilan
2. Jenis Kelamin
3. Tempat / Tgl Lahir
4. Alamat Lengkap
5. Agama
6. Kewarganegaraan
7. Anak Keberapa
8. Jumlah Saudara Kandung
9. Jumlah Saudara Tiri
10. Jumlah Saudara Angkat
11. Anak yatim/piatu/yatimpiatu
12. Bahasa Sehari-hari di Rumah
13. Imunisasi yang diterima
14. Ciri khusus
15. Alergi yang diderita
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
........................................................................
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….
: …………………………………………………….

B. IDENTITAS ORANG TUA

1. Ayah Kandung/Tiri/Angkat
a. Nama : …………………………………………………….
b. Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………….
c. Agama : …………………………………………………….
d. Kewarganegaraan : …………………………………………………….
e. Pekerjaan / Pendidikan : …………………………………………………….
f. Alamat : …………………………………………………….
g. No. Tlp : …………………………………………………….

2. IbuKandung/Tiri/Angkat
a. Nama : …………………………………………………….
b. Tempat / Tanggal Lahir : …………………………………………………….
c. Agama : …………………………………………………….
d. Kewarganegaraan : …………………………………………………….
e. Pekerjaan / Pendidikan : …………………………………………………….
f. Alamat : …………………………………………………….
g. No. Tlp : …………………………………………………….

C. JARAK
1. Jarak Tempat Tinggal ke TK : ………………m/……………………………km
2. Transportasi yang digunakan : Jalan kaki/Kendaraan pribadi/angkutan umum
 TAMAN KANAK - KANAK
“TK BHAKTI SIWI”
NPSN : 20559443
JL. Panglima Besar Sudirman No.63 Dusun Krajan Rt 03 Rw 05 Desa Tanggul Wetan, Tanggul,
Jember

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, orang tua/wali murid dari :

Nama Siswa : …………………………………………………….

Kelas : …………………………………………………….

Dengan ini menyatakan kesediaan mengikuti/mematuhi seluruh tata tertib yang berlaku di

Kelompok Bermain dan Taman Kanak-Kanak Widiatmika.

Apabila kami selaku orang Tua/Wali Murid lalai dalam melaksanakan tata tertib tersebut

maka kami bersedia menerima seluruh konsekuensinya.

Tanggul, …………………..

Menyetujui

(…………………………………..)