YAYASAN PELAYANAN BERSAMA

TAMAN KANAK – KANAK K. PEMULIHAN 2

NPSN : 69945199 NIS : 000160
Jl. Mawar Rt.03, Kamp. Jengan Danum, Kecamatan Damai, Kab.Kutai Barat
Kode Pos 75777 Email : tkkristenpemulihan2@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN

Murid Taman Kanak – Kanak

A. Identitas Anak Didik

1. a. Nama Lengkap : ……………………………………………………..

b. Nama Panggilan : ……………………………………………………..

c. NIK :.............................................................................

d. No. AKTA : ............................................................................

2. Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan

3. Tempat & Tgl Lahir : ……………………………………………………..

4. Agama : ……………………………………………………..

5. Kewarganegaraan : ……………………………………………………..

6. Anak Ke : ……………………………………………………..

7. Jumlah saudara

a. Kandung : ……………………………………………………..

b. Tiri : ...........................................................................

8. Bahasa Sehari-hari : ……………………………………………………..

9. Keadaan Jasmani

a. Berat Badan : ...........................................................................

b. Tinggi Badan : ............................................................................

c. Golongan Darah ` : A / B / O / AB / /*)

d. Penyakit yang pernah diderita : ……………………………………………………..

e. Imunisasi yang pernah diterima : ……………………………………………………..

f. Ciri – ciri Khusus : ……………………………………………………..

10. Alamat

a. Jalan : ……………………………………………………..

b. Kampung/Kelurahan : ……………………………………………………..

c. Kecamatan : ……………………………………………………..

d. Kabupaten : ……………………………………………………..

e. Propinsi : ………………………………………………… ….

11. No. Telepon/ HP :..............................................................................

12. Jarak tempat Tinggal ke sekolah :...................Km/ (..................menit/Jam)

TK – Kristen Pemulihan Jengan Danum No. TK-KP 0002

 YAYASAN PELAYANAN BERSAMA
TAMAN KANAK – KANAK K. PEMULIHAN 2
NPSN : 69945199 NIS : 000160
Jl. Mawar Rt.03, Kamp. Jengan Danum, Kecamatan Damai, Kab.Kutai Barat
Kode Pos 75777 Email : tkkristenpemulihan2@gmail.com

B. Identitas Orang Tua/Wali

1. Ayah Kandung/Tiri/Angkat/Wali

a. Nama :……………………………………………………..

b. NIK :.............................................................................

c. Tempat & Tgl Lahir : ……………………………………………………..

d. Pendidikan : ……………………………………………………..

e. Pekerjaan : ……………………………………………………..

2. Ibu Kandung/tiri/Angkat/Wali

a. Nama : ……………………………………………………..

b. NIK : ...............................................................................

c. Tempat & Tgl Lahir : ……………………………………………………..

d. Pendidikan : ……………………………………………………..

e. Pekerjaan : ……………………………………………………..

Penerima Kartu ( Dari Pemerintah) : ............................................................................

C. Mutasi

1. Diterima Tanggal : ……………………………………………………..

2. Di kelompok : ……………………………………………………..

3. Berasal dari TK : ……………………………………………………..

Jengan Danum,…………………………………………………
Orang Tua Murid

……………………………………

TK – Kristen Pemulihan Jengan Danum No. TK-KP 0002