No.

Ujian Nasional

FORM DAFTAR ULANG

PESERTA DIDIK BARU
SMK NEGERI 2 LAMONGAN
TAHUN PELAJARAN 2021 – 2022

I. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK BARU

1. Nama Siswa (Sesuai Ijasah) :…………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *)
3. Tempat, tanggal lahir :……………………………………………………..
4. Agama :……………………………………………………..
5. Kewarganegaraan : WNI/WNA *)
6. Jumlah Saudara :…………………………………………………….
7. Anak ke- :…………………………………………………….
8. Alamat Asal a. Jalan :…………………………………………………….
b. Dusun :……………………………………………………
c. Desa :…………………………………………………….
d.Kecamatan :…………………………………………………….
e. Kabupaten :…………………………………………………….
f. No. Telp/HP :…………………………………………………….
9. Nomor Kartu Keluarga :…………………………………………………….
10. NIK Peserta Didik :…………………………
11. Asal Sekolah (SMP / Sederajat) :……………………………………………………
12. Ijasah a. Tanggal :…………………………………………………….
b. Nomor Seri :…………………………………………………….
c. Lama Belajar :……… Tahun.
13. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) :…………………………………………………….
14. Diterima di kelas : X (Sepuluh)
15. Kompetensi Keahlian**) Teknik Pengelasan Teknik Komputer dan Jaringan
Tata Busana Teknik Kendaraan Ringan otomotif
Kimia Industri Teknik Elektronika Industri
Teknik Pengelasan Kapal Teknik Instalasi Tenaga Listrik
Mekatronika
16. Tanggal Diterima :…………………………………………………….
17. Jalur Pendaftaran : …………………………………………………….

II. PROFIL KESEHATAN

1. Golongan Darah :…………………………………………………….
2.. Tinggi Badan : ………………………cm
3. Berat Badan :……………………… kg
4. Lingkar Kepala : ……………………… cm

III. IDENTITAS ORANG TUA/WALI

1. Ayah
a. Nama Ayah Kandung :…………………………………………………….
b. Tempat, tanggal lahir :……………………………………………………
c. NIK : ……………………………………………………
d. Agama :……………………………………………………
e. Pendidikan :……………………………………………………
f. Pekerjaan :…………………………………………………….
g. Penghasilan kotor perbulan :……………………………………………………
h. Alamat : ……………………………………………………
i. No. Telp/HP : ……………………………………………………
 No. Ujian Nasional

2. Ibu
a. Nama Ibu Kandung :……………………………………………………
b. Tempat,tanggal lahir :…………………………………………………….
c. NIK : ……………………………………………………
d. Agama :……………………………………………………
e. Pendidikan :……………………………………………………
f. Pekerjaan :……………………………………………………
g. Penghasilan kotor perbulan :……………………………………………………
h. Alamat : ……………………………………………………
i. No. Telp/HP : ……………………………………………………

3. Wali Siswa
a. Nama Wali Siswa :……………………………………………………
b. Tempat,tanggal lahir :…………………………………………………….
c. NIK : ……………………………………………………
d. Agama :……………………………………………………
e. Pendidikan :……………………………………………………
f. Pekerjaan :……………………………………………………
g. Penghasilan kotor perbulan :……………………………………………………
h. Alamat : ……………………………………………………
i. No. Telp/HP : ……………………………………………………

Lamongan,…………………… 2021
Foto Hitam Peserta Didik Baru,
Putih 3 x 4

(Tempel di
sini) ( ________________________ )

Catatan
1. Melampirkan Fotocopy Bukti Penerimaan/Daftar Ulang Online
2. Melampirkan Fotocopy NISN : 1 lembar
3. Melampirkan Fotocopy Kartu Keluarga : 1 lembar
4. Melampirkan Fotocopy Akte Kelahiran : 1 lembar
5. Melampirkan Fotocopy raport semester 1 s.d 5
6. Melampirkan Foto Hitam Putih ukuran 3 x 4 : 3 lembar
7. Melampirkan Surat Keterangan sehat
8. Semua Isian wajib diisi dengan lengkap dan menggunakan Huruf Balok
 No. Ujian Nasional

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK BARU

SMK NEGERI 2 LAMONGAN
TAHUN PELAJARAN 2021 - 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama siswa ((lengkap) :……………………………………………………
2. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)
3. Tempat, tanggal lahir :……………………………………………………
4. Agama :……………………………………………………
5. Diterima di kelas/Komp. Keahlian : X(Sepuluh)/………………………………………
6. Nama Orang Tua :……………………………………………………
7. Pekerjaan Orang Tua : ……………………………………………………
8. Agama Orang Tua :…………………………………………………….
9. Nama Wali :……………………………………………………
10. Pekerjaan Wali :……………………………………………………
11. Hubungan keluarga dengan Wali :……………………………………………………
12. Alamat Orang Tua/Wali :……………………………………………………
a. Jalan :……………………………………………………
b. Dusun :…………………………………………………….
c. Desa :…………………………………………………….
d. Kecamatan :……………………………………………………
e. Kabupaten :……………………………………………………
f. No Telepon/HP :……………………………………………………

MENYATAKAN
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup mentaati dan mematuhi kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah, pelaksanaan
Wiyatamandala dan OSIS
4. Akan mentaati tata tertib yang berlaku di SMK Negeri 2 Lamongan
5. Akan mengikuti Pendidikan Agama……………
6. Akan mengikuti kegiatan ekstrakulikuler yang dilaksanakan oleh sekolah
7. Apabila tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima
sanksi, yaitu:
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada orang tua/wali
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab
Mengetahui/Menyetujui Lamongan,…….. ……………..2021
OrangTua/Wali Yang Membuat Penyataan,

Materai Rp. 10.000

( ____________________ ) ( ________________________ )
Dilengkapi dengan HURUF BALOK dan diserahkan saat Daftar Ulang
*)Coret yang tidak perlu
 No. Ujian Nasional

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK BARU

SMK NEGERI 2 LAMONGAN
TAHUN PELAJARAN 2021 - 2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Orang Tua/Wali *) : ……………………………………………

2. Pekerjaan Orang Tua/Wali*) : …………………………………………….
3. Alamat : ……………………………………………
4. No. Hp : ……………………………………………
5. Agama : …………………………………………….
6. Nama Peserta Didik : ……………………………………………
7. Jenis Kelamin : Laki-Laki/ Perempuan *)
8. Diterima di tingkat/kelas : …………………………………………….
9. Hubungan dengan peserta didik : …………………………………………….

MENYATAKAN

Bahwa selaku orang tua/wali *) dari peserta didik SMK Negeri 2 Lamongan sebagaimana
tersebut di atas, saya:

1. Bersedia membimbing dan mengawasi peserta didik tersebut di atas untuk mentaati dan
mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala, termasuk Pakaian Seragam Sekolah, OSIS dan
kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah;
2. Peserta didik tersebut di atas akan bersedia mentaati tata tertib yang berlaku di SMK Negeri
2 Lamongan.
3. Peserta didik tersebut di atas akan bersedia mengikuti Pendidikan Agama ……………….
4. Tidak keberatan jika peserta didik tersebut mendapat sanksi, antara lain:
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan kepada saya selaku Orang tua/Wali.

Apabila saya lalai dalam melakukan bimbingan dan pengawasan, sehingga peserta didik tersebut
tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

Lamongan,…… …………….. 2021

Yang Membuat Penyataan,

Materai Rp. 10.000

( _________________________ )

Dilengkapi dengan HURUF BALOK dan diserahkan saat Daftar Ulang

*) Coret Yang tidak perluURAN DIRIARI SMK NEGERI 2