PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

MADRASAH ALIYAH MATHOLI’UL FALAH

TP : 2023/2024

FORMULIR PENDAFTARAN

1. Nama Lengkap : ..........................................................

2. Tempat Tgl Lahir : .......................................................... Foto

3x4
3. NISN : ...............................

4. NIK : ..........................................................

5. Nomor KK : ..........................................................

6. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan ( Corek yang tidak perlu )

7. Hp : ................................ .Jika Ada

8. Alamat :

a. Dukuh : ............................. RT/RW : ........................

b. Desa : ………………………………………………

c. Kecamatan : …………………………………………….

d. Kabupaten :………………………………………………….

9. Anak Ke : .............. Dari ............ Bersaudara

10. Asal Sekolah : ……………………………………………….

11. Alamat Sekolah Asal : ……………………………………………

12. Nama Orang Tua :

a. Ayah : ...................................................
b. NIK Ayah : ...................................................
c. Ibu : ...................................................
d. NIK Ibu : ...................................................
Data yang saya cantumkan diatas adalah sesuai dengan kenyataan dan dapat dipergunakan
sebagai acuhan sumber data diri saya

Jepara,…………………………… ….

Siswa

( ……………………………..)

Catatan : Lampirkan berkas

1. FC. Kartu Keluarga (KK)

2. Fc.KTP Orang Tua
3. FC. Ijazah Bagi Lulusan 2022 ke atas
4. FC. KIP, KPS, PKH, KKS ( Jika Ada)
5. Surat Keterangan Lulus atau Raport Semester Akhir Bagi lulusan tahun 2023