FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

MADRASAH ALIYAH PERSIAPAN NEGERI KEEROM

PERHATIAN : 1. Formulir ini harap diisi dengan huruf balok

2. Sesudah diisi harap ditandatangani dan diketahui oleh orang tua/wali murid
3. Formulir yang sudah diisi lengkap harap dikembalikan pada Panitia Penerimaan
Peserta Didik Baru (PPDB).

1. No. Pendaftaran : 2012001 (Diisi oleh panitia)

2. Nama Siswa :.........................................
3. Nama panggilan :.........................................
4. Jenis kelamin :.........................................
5. Tempat, tgl lahir :.........................................
6. Agama :.........................................
7. Kewarganegaraan :.........................................

I. KETERANGAN DALAM KELUARGA :

a. Anak ke berapa :.........................................
b. Jumlah saudara kandung :.........................................
c. Jumlah saudara tiri :.........................................
d. Jumlah saudara angkat :.........................................
e. Anak Yatim/piatu/Yatim/piatu : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
f. Bahasa sehari-hari dirumah :.........................................

II. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL :

a. Alamat :.........................................
b. Handphone :.........................................
c. Tempat tinggal tersebut adalah :. Pada Orang tua kandung
Pada seseorang dengan hubungan keluarga
Menumpang pada orang lain
d. Jarak tempat tinggal ke sekolah : …… Km, dengan kendaraan : . . . . . . . . . . . . . .

III. KETERANGAN KESEHATAN :

a. Waktu diterima/sekarang berat badan : ………Kg, tinggi badan : ………. Cm.
b. Golongan darah : ………………, penyakit yang pernah diderita : ………………………………………

IV. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA :

a. Asal sekolah SMP /MTs :.........................................
b. Tahun Lulus :.........................................
c. No. STTB/STL/SKHU :.........................................

V. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA :

1. Ayah Kandung
a. Nama Ayah :.........................................
b. Tempat tanggal lahir :.........................................
c. Agama :.........................................
d. Pendidikan tertinggi :.........................................
e. Pekerjaan :.........................................
f. Penghasilan Rata-Rata sebulan : Rp. ……………………………..
g. Alamat Rumah :........................................
h. No. Telepon : . . . . . . . . . . . . . . . . Handphone: . . . . . . . . . . . . .
i. Masih Hidup / Meninggal :.........................................
j. Kewarganegaraan :.........................................
2. Ibu Kandung
 a. Nama Ibu :.........................................
b. Tempat tanggal lahir :.........................................
c. Agama :.........................................
d. Kewarganegaraan :.........................................
e. Pendidikan tertinggi :.........................................
f. Pekerjaan :.........................................
g. Penghasilan rata-rata sebulan : Rp. ……………………………..
h. Alamat Rumah :........................................
i. No. Telepon : . . . . . . . . . . . . . . . . Handphone: . . . . . . . . . . . . .
j. Masih Hidup/Meninggal dunia: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
VI. KETERANGAN TENTANG WALI YANG MENANGGUNG
a. Nama wali yang menanggung :.........................................
b. Ijasah tertinggi :.........................................
c. Pekerjaan wali yang menanggung : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
d. Penghasilan sebulan :.........................................
e. Alamat tempat tinggal wali :........................................
f. No. Telepon : . . . . . . . . . . . . . . Handphone:. . . . . . . . . . . . . . .
g. Status wali dengan siswa :.........................................
h. Agama :.........................................
i. Kewarganegaraan :.........................................

VII. KETERANGAN TENTANG CITA-CITA YANG AKAN DATANG SETELAH LULUS DARI MA
PERSIAPAN NEGERI KEEROM INGIN MELANJUTKAN ATAU INGIN BEKERJA
Saya setelah lulus Madrasah Aliyah (MA) ingin melanjutkan / menjadi :
…………………………………………….……………………………………………………………………………

……………, ..............................… 2012

Mengetahui
Orang tua / wali murid, Pass foto Yang mengisi
3x4

_______________________ _______________________
Nama terang & tanda tangan Nama terang & tanda tangan
Diterima tanggal : ………………….. 2012
PANITIA PPDB MA Persiapan Negeri Keerom,

_______________________
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
1. Nama orang tua / wali siswa *) :.........................................

2. Pekerjaan orang tua / wali siswa *) :.........................................

3. Alamat orang tua / wali siswa *) :.........................................

4. No. Telephon : . . . . . . . . . . . . . Handpone: . . . . . . . . . . . . . . . .

5. Agama :.........................................

6. Nama Siswa :.........................................

7. Jenis Kelamin :.........................................

8. Hubungan keluarga dengan calon siswa: Anak kandung/anak angkat *)

MENYATAKAN

Bahwa selaku orang tua/wali *) dari siswa ……………................................................... kelas ............

Madrasah Aliyah (MA) Persiapan Negeri Keerom, saya :
1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut diatas untuk mentaati dan mematuhi
pelaksanaan wiyata mandala, termasuk pakaian seragam sekolah, Kegiatan OSIS, kegiatan sehari-
hari masuk sekolah/madrasah
2. Apabila melanggar peraturan / tata tertib sekolah, tidak keberatan siswa tersebut diatas menerima
sanksi antara lain :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran dalam jangka waktu tertentu.
b. Dikembalikan kepada saya apabila saya tidak membimbing dan mengawasi sehingga siswa
tersebut tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Keerom, ................…………..… 2012

Yang membuat pernyataan
Orang tua / wali *) siswa,

______________________
Nama terang & tanda tangan

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu.
 SURAT PERNYATAAN SISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap :.........................................

2. Tempat, Tanggal lahir :.........................................
3. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
4. Agama :.........................................
5. Nomor Pendaftaran :.........................................
6. Diterima di kelas :.........................................
7. Nama Orang tua :.........................................
8. Pekerjaan Orang Tua :.........................................
9. Agama orang Tua :.........................................
10. Nama Wali :.........................................
11. Pekerjaan Wali :.........................................
12. Hubungan Keluarga dengan Wali : Anak Kandung / Anak Angkat *)
13. Alamat Orang Tua / Wali :.........................................
14. No. Handpone :.........................................

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran,

MENYATAKAN

bahwa saya menjadi siswa, saya :

1. Akan belajar tekun dan penuh semangat.
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga, dan sekolah/madrasah.
3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan wiyata mandala terutama pakaian seragam sekolah,
kegiatan OSIS, dan kegiatan sehari-hari masuk sekolah.
4. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang telah ditetapkan .
5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah pesantren saya
sanggup menerima sanksi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikembalikan ke orang tua / wali saya.

Keerom, ................….......... 2012

Mengetahui : Yang membuat pernyataan
Orang Tua/Wali
Materai Rp.
6.000,-

_______________ _______________________
(nama jelas) (nama jelas)
Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
 KETENTUAN - KETENTUAN PAKAIAN / SERAGAM SEKOLAH

A. PAKAIAN SERAGAM HARIAN :

1. Pakaian seragam harian putri khas (berjilbab) ;

o Kemeja bentuk biasa lengan panjang sampai pergelangan tangan memakai
satu saku tanpa tutup disebelah kiri, dan pada saat dipakai untuk baju putih dimasukkan
kedalam rok
o Rok panjang sampai pergelangan kaki dengan dua stoplooi di kiri kanan,
ritsleting dibelakang satu saku tersembunyi di samping kiri di pinggang disediakan satu
untuk tempat ikat pinggang,.
o Ketentuan dan Warna seragam :
a. Hari Senin dan Selasa : - Baju Putih, Rok Abu-Abu, dan jilbab putih
- Baju dimasukkan ke dalam rok
b. Hari Rabu dan Kamis : - Baju, Rok, jilbab almamater (ditentukan oleh
madrasah)
- Baju di luar Rok (tidak dimasukkan)
c. Hari Jum’at : - Kaos Olahraga berjilbab (ditentukan oleh madrasah)
- Baju di luar Rok (tidak dimasukkan)
d. Hari Sabtu : - Baju, Rok, Jilbab Pramuka
- Baju di luar Rok (tidak dimasukkan)
o Ikat pinggang ukuran 3 cm warna hitam.
o Kaus kaki pendek warna putih polos ( minimal 10 cm diatas mata kaki )
o Sepatu warna hitam (tidak ada warna kombinasi lain)

2. Pakaian harian putra

o Kemeja bentuk biasa lengan pendek / panjang dengan memakai satu saku tanpa
tutup disebelah kiri warna putih dipakai dan dimasukkan kedalam celana.
o Celana panjang model biasa tanpa lipatan, panjang celana sampai mata
kaki, lebar bawah antara 20 - 25 cm bagian pinggang disediakan untuk ikat pinggang saku
biasa disamping kiri kanan (bukan saku tempel) dengan tutup, warna celana abu-abu.
o Warna seragam :
a. Hari Senin dan Selasa : - Baju Putih, Celana Abu-Abu
- Baju dimasukkan ke dalam rok
b. Hari Rabu dan Kamis : - Baju dan Celana almamater (ditentukan oleh madrasah)
- Baju di luar Celana (tidak dimasukkan)
c. Hari Jum’at : - Kaos Olahraga (ditentukan oleh madrasah)
- Baju di luar Celana (tidak dimasukkan)
d. Hari Sabtu : - Baju dan Celana Pramuka
- Baju di luar Celana (tidak dimasukkan)
o Ikat pinggang ukuran 3 cm warna hitam
o Kaus kaki pendek warna putih polos ( minimal 10 cm diatas mata kaki )
o Sepatu warna hitam.

B. PAKAIAN SERAGAM UPACARA :

Pakaian seragam harian ditambah dengan mengenakan topi warna abu-abu.

C. TANDA-TANDA / ATRIBUT :
o Badge OSIS SMA dikenakan pada saku kemeja, bahan kain.
o Tanda lokasi tertulis nama sekolah serta nama kabupaten / kotamadya di kanan pada
kemeja kanan dekat jahitan bahu tulisan hitam bahan kain (Kelas X warna dasar Hijau, Kelas XI
warna dasar kuning, dan Kelas XII warna dasar merah).
D. Handphone hanya bisa digunakan pada jam-jam tertentu atas dasar pengawasan madrasah. Dan
apabila melanggar akan disita dan ditahan madrasah selama 15 hari, untuk selanjutnya orang tua
yang mengambil

E. GAMBAR/MODEL/MAL PAKAIAN SERAGAM MADRASAH ALIYAH PERSIAPAN NEGERI

KAB. KEEROM


 



 1.

 4.




Tampak dari sisi kiri

Baju atas Putra/Putri
Baju Pramuka putri tampak dari sisi kiri
dengan kra duduk dan lengan Panjang.
3.

22 - 25 cm
Tampak dari sisi kanan
Celana Putra

5.

Rok Putri panjang.

2.

Baju Pramuka Putra

Tampak dari sisi kiri
Dengan kra biasa
 MODEL PAKAIAN SERAGAM ALMAMATER
MA PERSIAPAN NEGERI KAB. KEEROM

1.
3.





 Belahan samping
7cm, tidak
dimasukkan

Tampak dari sisi kiri Tampak dari sisi kiri

Baju atas Putra Almamater Baju Lengan Panjang Seragam atas
Almamater Putri

2. 4.

22 - 25 cm
Tampak dari sisi kanan
Celana Putra Rok Panjang Putri untuk Almamater

E\SMA\Kesiswaan\PSB\daf-u.doc\06