DATA PRIBADI SISWA

A. KETERANGAN PRIBADI

1. Nama siswa
a. Nama Lengkap :………………………………………………….
b. Nama Panggilan :………………………………………………….
2. Jenis Kelamin :………………………………………………….
3. Tempat dan tanggal lahir :………………………………………………….
4. Agama : ............................................................................
5. Kewarganegaraan :………………………………………………….
6. Anak ke berapa :………………………………………………….
7. Jumlah saudara kandung :………………………………………………….
8. Jumlah saudara tiri :………………………………………………….
9. Jumlah saudara angkat :………………………………………………….
10. Anak yatim/piatu/yatim piatu :……………………………………………….....
11. Bahasa sehari-hari di rumah :.............................................................................

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat :.............................................................................
2. Nomor telepon/HP :.............................................................................
3. Alamat tersebut :.............................................................................
a. Tempat tinggal orang tua bernama :...............................................................
b. Menumpang pada orang lain bernama :...............................................................
c. Di Asrama/ pondokan :...............................................................

4. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah....................................km

5. Ke sekolah dengan Kendaraan umum

Kendaraan pribadi

Jalan kaki
C. KETERANGAN KESEHATAN
1. Golongan darah :.............................................................................
2. Penyakit yang pernah diderita :.............................................................................
dan dirawat di
3. Kelainan jasmani :.............................................................................
4. Tinggi dan berat badan siswa :............... cm..................kg

D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

1. Asal sekolah :
a. SMP atau yang sederajat :.............................................................................
b. Tanggal dan nomor STTB :.............................................................................
c. Lama belajar.....................................................tahun

E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

KANDUNG AYAH
1. Nama :.............................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir :.............................................................................
3. Agama :.............................................................................
4. Kewarganegaraan :.............................................................................
5. Ijazah tertinggi : ............................................................................
 6. Pekerjaan :.............................................................................
7. Penghasilan/bulan :.............................................................................
8. Alamat dan nomor telepon/Hp :.............................................................................
9. Masih hidup/meninggal dunia :.............................................................................

IBU
1. Nama :..............................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir :..............................................................................
3. Agama :..............................................................................
4. Kewarganegaraan :..............................................................................
5. Ijazah tertinggi : .............................................................................
6. Pekerjaan :..............................................................................
7. Penghasilan/bulan :..............................................................................
8. Alamat dan nomor telepon/Hp :..............................................................................
9. Masih hidup/meninggal dunia :..............................................................................

F. KETERANGAN TENTANG WALI

1. Nama :..............................................................................
2. Tempat dan tanggallahir :..........................................................................
3. Agama :..........................................................................
4. Kewarganegaraan :..........................................................................
5. Ijazah tertinggi : ........................................................................
6. Pekerjaan :.........................................................................
7. Penghasilan/bulan :.........................................................................
8. Alamat dan nomor telepon/Hp :.........................................................................

G. KEGEMARAN
Bakat khusus dan prestasi yang menonjol dalam
a. Kesenian :..........................................................................
b. Olahraga :.........................................................................
c. Kemasyaraakatan/Organisasi :.........................................................................
d. Dan lain-lain :........................................................................

H. PRESTASI AKADEMIK
a. SKHU SMP
b. Rangking/pringkat kelas di SMP
1. Kelas I Semester I dan II
2. Kelas II Semester I dan II
3. Kelas III Semester I dan II
c. Prestasi lain
d. Organisasi yang pernah diikuti
dan jabatan dalam organisasi
:........................................................................
:.......................................................................
:.......................................................................
:.......................................................................
:.......................................................................
:......................................................................
:......................................................................

Pekanbaru,.......Juli
2023
Mengetahui Orangtua/Wali, Nama Siswa,

............................................ ....................................
CATATAN :
DATA PRIBADI INI DIISI LENGKAP DAN
DIKUMPULKAN PADA GURU WALI KELAS/GURU
BK